АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)

Парааутистические состояния. Клинические характеристики, свойственные аути-стическим формированиям, встречаются у лиц с нарушениями половой идентичности и парафилиями наиболее часто. К возрасту 3-4 лет обычно становятся очевидными неравномерность психомоторного развития и задержки речи, недостаточная эмоцио­нальность, склонность к ритуальному поведению и стремление к сохранению и поддер­жанию неизменности окружения. Однако основные трудности — трудности общения. Во многих случаях все эти клинические признаки складываются в типичный комплекс детского аутизма, не имеющего, однако, психотической трансформации. Требуемые сте­реотипы поведения усваиваются механически при малой интернализации коммуника­тивных установок. Даже кажущаяся легкость общения на поверку оказывается лишен­ной истинного взаимодействия и понимания в контактах.

Среди личностных особенностей отмечаются медлительность, осторожность, при­верженность устоявшимся традициям, вплоть до крайнего консерватизма, склонность придерживаться жизненных стереотипов и трудности принятия нового. Это гармонично сочетается со свойственными таким детям сложностями в межличностных контактах при высокой значимости оценок окружающих, с выраженной неуверенностью, нереши­тельностью и тревожностью.

Характерны невропатические проявления, причем ригидные страхи часто сочета­ются с полным отсутствием чувства опасности в других сферах поведения, нередко ста­новящегося рискованным. В детском возрасте наиболее часты невротические эпизоды снохождения, сноговорения, ночных страхов, энуреза, заикания. Их истинная природа на данном этапе развития с трудом поддается дифференциальной диагностике. Пред­ставляя в этот период некий спектр однородных феноменов, они лишь впоследствии приобретают более отчетливую форму истинно невротических, истероподобных или пароксизмальных проявлений, оставаясь сходными по своему содержанию. В ряде слу­чаев отмечается трансформация первоначально, казалось бы, явно истерических при­падков со спазмами в горле, трудностями речи, характерными фугами с их психогенным возникновением в судорожные приступы, обычно ночные, со специфической аффек­тивной дисфорической и деперсонализационно-дереализационной аурой. Общими остаются стержневые для этих проявлений повышенная тревожность, легкость возник­новения реакций страха и испуга.

При отсутствии полной картины детского аутизма наблюдаются реакции и личност­ные развития в сторону ограничения и свертывания общения. Чаще всего это мальчики с невротическими расстройствами и шизоидным радикалом. Одно из условий, предо­пределяющее трудности общения, — соматические нарушения и любые дефекты, фор­мирующие проблемный характер коммуникаций, ценностную переориентацию, пере-

Сексуальные аддикции

формирование телесного и психического «Я». В этих случаях речь идет о псевдоаутисти-ческих образованиях в силу сохранности предпосылок способности к общению.

Потологическое фантазирование. Первоначально фантазирование отличается кон­кретностью, образностью, целенаправленностью, реальностью, произвольностью. Пред­ставления возникают на фоне ясного сознания и большей частью свидетельствуют о некотором усилении детской мечтательности. Такие дети мечтают о поездке с родителя­ми на море, путешествиях и т. д. Помимо этих достаточно невинных представлений па­раллельно включаются гипер- и псевдокомпенсаторные механизмы фантазирования. Дети уходят в мир грез от реальности с неотделимыми от нее коммуникативными труд­ностями, недооценкой или даже насмешками и оскорблениями, мнимыми или действи­тельными. Обычно в препубертатном возрасте происходит коренная трансформация фантазирования, заключающаяся в том, что его произвольный характер уступает место непроизвольности и даже неодолимости привычных представлений. Фантазирование, имея свой непатологический аналог в нормальной психике подростка, постепенно при­обретает патологический характер: вымыслы становятся более значимыми, чем собы­тия реальной действительности, переходят на сверхценный уровень с постепенным фор­мированием готовности и стремления к реализации фантастических построений. Под влиянием опосредованных психогенных факторов, формирующихся отдельных дис-морфофобических переживаний обнаруживается тенденция к усилению и нарастанию черт аутохтонности с включением агрессивно-садистических элементов.

Возникающие представления сопровождаются иллюзорным восприятием действи­тельности, дисфорическим оттенком настроения, их продолжительность достигает не­скольких часов. В этот период формируется «зрительный образ» будущей жертвы-объекта согласно намечающейся сексуальной ориентации с представлением себя в роли «фаши­ста», палача, сцен пыток над одноклассниками и т. д. В период фантазирования наблюда­ется изменение аффективного фона — от злобно-напряженного до состояния «внутрен­него успокоения». Последний феномен означает, что фантазирование взяло на себя свое­образную роль эмоциональной регуляции.

В пубертатном возрасте, а иногда и значительно позже в силу ретардированного становления сексуальности уже сформировавшееся агрессивно-садистическое фанта­зирование начинает включать элементы платонического и эротического либидо. Имен­но в этот момент стереотипность и непроизвольность фантазирования с соответствую­щим содержанием создают клинически необходимый набор для диагностики парафи-лий, поскольку наличие подобной, даже исключительно идеаторной, активности подразумевает захват сферы влечений. С этого момента фантазирование теряет защит­ную функцию, приобретая, напротив, побудительную силу. Свидетельствуя о незрелос­ти психики, синдром фантазирования одновременно сам становится препятствием на пути гармоничного развития психосексуальной ориентации, блокируя на всех его сту­пенях переход фазы формирования установки в реализацию полового влечения.

К указанным особенностям присоединяются выраженные дистимические и дисфо-рические расстройства, характеризующиеся болями за грудиной, ощущением физичес­кого давления в области легких, раздражением, «радостным посасыванием». Таким об­разом, при анализе аффективных расстройств четко выявляются витальный и сомато-психический компоненты, контрастные эмоциональные переживания.

В пубертатном возрасте с учащением эпизодов фантазирования усиливаются и дис-морфофобические переживания. На их фоне формируются отдельные сенситивные идеи отношения, носящие отрывочный, неразвернутый характер, а также сверхценные обра­зования, определяющие однонаправленный, стереотипный хараь гер активности. На сверх-

Клиническая картина

ценном этапе патологическое фантазирование сближается по структуре с другими фе­номенами аутистического мышления. Этому способствуют нарастающая оторванность от реальной обстановки, пассивная отдача себя во власть возникающих представлений с фиксацией на самом процессе фантазирования, представляющем самостоятельную цен­ность как вид деятельности и доставляющем основное удовольствие. В этом_:— коренное отличие феномена от обычного эротического фантазирования, имеющего инструмен­тальное, вспомогательное значение при достижении оргастического переживания. Ин­теллектуальная деятельность при этом приобретает не только монотематический, но и стереотипизированный, клишированный характер с постоянным возвратом к уже при­вычным, однообразным образам и представлениям, к тем сюжетным коллизиям, на которых было прервано фантазирование. Фантазии занимают большую часть жизни индивидуумов, они не могут сосредоточиться, заниматься обычными делами, не нахо­дят себе места. Реальная жизнь становится лишь неизбежной паузой между любимыми занятиями, вызывающими изменение эмоционального состояния с повышением на­строения и достижением известной психической разрядки.

Содержание фантазий уже в начальном периоде может свидетельствовать о форми­ровании патологических влечений, чаще всего агрессивно-садистического характера, поскольку сразу может включать представление соответствующих сцен и сюжетов, в более или менее явном виде отражая наличие деструктивных тенденций. Не менее пока­зательны увлечения и интересы, в скрытой и смещенной форме отражающие те же установки. Будучи ограничены преимущественно игровыми видами деятельности, так или иначе связанными с содержанием фантазий, они включают образы власти, домини­рования либо, напротив, подчинения и послушания, поначалу не содержащие эротиче­ских компонентов.

Содержание представлений приобретает еще большую агрессивность, исчезает связь с психотравмирующей ситуацией, возникает потребность в их реализации. Однако в конце подросткового периода, на фоне формирования сверхценных, однонаправленных увлечений, тенденция к фантазированию может редуцироваться, замещаться выбран­ной личностной стратегией поведения с частичным воплощением фантазий, в том числе в социально приемлемых формах. Болезненные переживания становятся все более скуд­ными и даже теряют актуальность. Однако в дальнейшем даже незначительные психоген-но-травмирующие обстоятельства, несмотря на некоторое улучшение психического со­стояния (исчезновение дисморфофобических переживаний, сенситивных идей отноше­ния), могут актуализировать фантазии с агрессивно-садистической структурой. Они характеризуются малой выраженностью эротического и сексуального компонентов, глу­биной садистических переживаний. Именно в этих условиях происходит реализация фан­тазий— запоздалый переход в фазу научения и закрепления установки, к этому времени обычно непоправимо деформированной. О теснейшей и неразрывной связи формиру­ющегося поведенческого стереотипа с патологическим фантазированием свидетельствует сам характер девиантных актов, не только полностью соответствующих сложившемуся ранее в воображении сценарию, но и часто представляющих собой целое театрализо­ванное действо с концентрацией на процессе игровой деятельности, деперсонификаци-ей объекта и собственной отстраненностью от происходящего.

В процессе становящейся стереотипной девиантной активности непроизвольность парафильных представлений и побуждений сменяется их желанностью, приемлемос­тью, а парафилии приобретают эго-синтонический характер. Представления при непро­извольном фантазировании «обрабатываются», с каждым днем подвергаясь творческо­му развитию. Соответственно имеющимся личностным особенностям, эти представле-

Сексуальные аддикции

ния насыщаются прагматизмом, расчетливостью, схематизмом, рациональностью. Меж­ду личностью и имеющимися представлениями исчезают конфликт, «борьба», дисгар­мония. Одновременно с этим в каждом случае для фантазий требуются «интенсивность» ощущений, «эксперимент», «психологический подъем», что достигается уже лишь при реализации представлений. После реализации, несмотря на «полученные положитель­ные эмоции», состояние «покоя» бывает все более непродолжительным, желание «вспом­нить» полученные ощущения, представить все в зрительных образах возникает с пре­жней силой, что усиливается аффективным компонентом, «ностальгическими», по вы­ражению одного из испытуемых, проявлениями. В сознании постоянно формируются «новые сцены пыток», причем если в первых случаях фантазирования удовлетворение наступает от физических страданий потерпевших, то в дальнейшем формируется по­требность «подавлять их морально» (своей властью разрушать детскую дружбу, способ­ствовать предательству и т. д.). При этом ощущение собственной власти выражается в «возвышенных чувствах», «электрическом разряде» и других трудно вербализуемых переживаниях. Каждый ежедневный поиск новой жертвы сопровождается «анализом» полученных ощущений, тогда как прежние интересы дезактуализируются. Сам процесс фантазирования постепенно становится все менее достаточным, для его эффективности требуются некоторые специфические стимулы, обычно в виде символических фетишей, воплощающих образы прежних жертв.

Сверхценные образования. Один из наиболее ранних выявляемых феноменов — склонность к различным по стойкости сверхценным увлечениям, отражающая особен­ности психического склада этих лице характерной для них ригидностью психофизиоло­гических процессов. Впоследствии та же ригидность обусловливает как личностные ха­рактеристики этих лиц, так и некоторые психопатологические феномены.

Среди психопатологических образований обнаруживаются различные виды сверх­ценных образований и увлечений, в том числе коллекционирование. Зачастую испытуе­мыми педантично систематизируются совершенно ненужные и бесполезные вещи, раз­личный хлам, т. е. процесс собирания имеет самоценный характер. Один из испытуемых подобным образом хранил грязное старое белье, банные веники и шапки из парилки, которые он приносил из бани, где работал. Нередко эта деятельность представляет собой как бы «застывшие» интересы аутичного детства и часто свидетельствует о потере вся­кой брезгливости.

Потеря чувства брезгливости, отражающая особую измененную эмоциональность с дезинтеграцией аффективных проявлений, вообще свойственна лицам с парафилиями. В ряде случаев именно предметы и вещи, в обычных условиях связанные с ощущением брезгливости, приобретают значение сексуального стимула. Данное отличие от обще­принятых эмоциональных реакций может сказываться и в обыденной жизни: проявлять­ся в пренебрежении к своей одежде, к чистоте. Однако может наблюдаться и обратная картина, когда при эротической манипуляции именно подобными предметами в обихо­де особенно подчеркивается стремление к аккуратности, педантизму, а их несоблюдение сопровождается реакциями раздражения.

Среди феноменов у лиц с парафилиями в детском и подростковом возрасте часто встречается повышенная тяга к контактам с животными. Наиболее известны в этом пла­не факты жестокого обращения с животными. Так, «ненависть и насилие по отношению к кошкам» причисляются к тем условиям, которые оказываются предикторами сексу­ального насилия или сексуального убийства (Revitch, Schlesinger, 1988). Специально ре­комендуется при обследовании лиц, совершивших изнасилования, расспрашивать их о подростковом делинквентном поведении, поскольку садистические насильники часто в

Клиническая картина

этом возрасте обнаруживают «такое не явно сексуальное» поведение, как жестокость к животным и частое участие в драках (Groth, 1979).

Однако подобное поведение может быть частью более общего феномена, заключа­ющегося в явном предпочтении контактов с животными, не всегда окрашенных в агрес­сивно-деструктивные тона. Зачастую эти интересы приближаются к сверхценным, аф­фективно окрашиваются, реализовываются не только без поддержки, но и вопреки жела­ниям родителей. Характерно, что внимания и эмоций, обращенных на животных, никогда не удостаиваются близкие и другие окружающие, в отношении которых такие дети оста­ются холодны, безразличны, а иногда и агрессивны. Эти интересы могут постепенно приобретать и откровенно сексуальные тона. Так, например, один из испытуемых, имев­ший 15 аквариумов, часами мог просиживать возле них, испытывая половое возбужде­ние во время нереста. По крайней мере, в этом интересе проявляется концентрация на биологических аспектах существования животных.

Не всегда оценка подобных увлечений окружающими однозначна, поскольку лю­бовь к животным, граничащая с зоофилией, может перерастать в откровенно садисти­ческие действия. В подобном изменении отношения, по-видимому, отражается динами­ка увлечения, направленного на замещающий человеческий объект. В одном случае использование животного (кошки) носило даже сознательное замещение сформирован­ного человеческого объекта, в отношении которого, однако, в тот период реализация садистических влечений была невозможна. Выбор животного для реализации эмоцио­нальных, в том числе эротических, потребностей можно объяснить и желанностью дан­ного объекта в силу отсутствия у него субъективности.

Садистические действия с животными способствуют ускорению динамики влече­ния, приводя к реализации садистических фантазий в отношении человеческого объекта, нередко отождествлявшегося с животным. Так, у одного из испытуемых первые в жизни действия в отношении женщины, направленные на продление ее мучений и включав­шие тягчайшие повреждения с отрезанием ушей, выбиванием глаз и т. д., почти полнос­тью повторяли его прежние многочисленные манипуляции с кошками, казнь которых всегда доставляла ему удовольствие и улучшала настроение. Во многом действия с жи­вотными объясняются аутистическим характером соответствующего садистического фантазирования, для его «подпитки» используются переживания, испытываемые во вре­мя их истязания. Точно так же, как затем легко осуществляется переход к человеческому объекту, это фантазирование одновременно насыщается нарциссическими элементами с мазохистской направленностью. Причем представляемые мучения подчас полностью идентичны реальным истязаниям животных испытуемыми.

Именно в этих фантазиях могут осуществляться истинные побуждения, тогда как в отношении другого человеческого объекта предпринимаются лишь условные, замести­тельные садистические действия. Иногда переход от животных к человеку опосредуется этапом замещающего фетишистского объекта. По отношению к нему, однако, предпри­нимаются те же самые действия. Так было в одном из случаев садистического поведе­ния, которому предшествовало истязание животных с последующим их сожжением, сменившееся затем тягой к сжиганию женского белья. Параллельно могут осуществ­ляться элементы садистических побуждений, не окрашенные в явно эротические тона, — подкалывание одноклассников булавками, пачкание мелом чужой одежды, издеватель­ства над девочками и младшими школьниками и т. п. Это свидетельствует о том, что агрессивно-садистические действия приобретают для больного собственную значимость.

Готовность к продуцированию сверхценных образований охватывает и чисто сексу­альные проявления различных стадий либидо, что заметно, например, уже на понятий-

Сексуальные аддикции

ной стадии по систематическоу штудированию специальной литературы по половым вопросам, пристрастию к литературной и кинопродукции агрессивно-садистического и порнографического содержания, увлечению анатомией, повышенному интересу к стро­ению тела, в особенности женских гениталий.

Можно выделить критерии патологичности двух последних клинических феноме­нов, практически идентичные таковым же критериям аномальности парафильного по­ведения и заключающиеся в совокупности следующих признаков: 1) аутохтонность; 2) сте­реотипность, клишированность представлений и интересов; 3) исчезновение связи с ре­альной (например, психотравмирующей) ситуацией; 4) аспонтанность, проявляющаяся в непроизвольности, неодолимости, отчуждении; 5) связь с аффективными расстрой­ствами; 6) приобретение данными феноменами либо активностью, с ними связанной, функции аддиктивной эмоциональной саморегуляции.

Цисморфофобические и дисморфоманические расстройства. По мере приближе­ния к пубертатному периоду на первое место выступают расстройства, характерные для кризиса идентичности и связанные с комплексом неполноценности. Первоначально в струк­туре кризиса появляется переживание своей недостаточности и несоответствия ожидани­ям окружающих с легким возникновением чувства тревоги и невротических расстройств.

В дальнейшем эти неясные ощущения находят завершение в различных дисморфо-фобических (дисморфоманических) образованиях. Спектр их необычайно широк и раз­нообразен и включает как отдельные отрывочные и нестойкие идеи, имеющие более или менее реальную основу, так и более глобальные расстройства, отражающие стойкое убеждение в наличии несуществующего дефекта. Часто при этом возникает «симптом зеркала», когда испытуемые подолгу смотрятся в зеркало в поисках желаемых измене­ний. Иногда этот феномен «антинарциссизма» чисто поведенчески напоминает нарцис-сическое поведение, хотя в своих переживаниях имеет абсолютно противоположную основу. Нередко эти расстройства сосуществуют с явно нарциссическим восприятием своего тела и внешности. Это примечательно, т. к. обычно эти два феномена рассматри­ваются как альтернативные и противоположные друг другу.

Будучи причастными к расстройствам осознания «Я», в частности телесного «Я», данные психопатологические феномены смыкаются с деперсонализационными (Беззу-бова, 1993). Являясь одним из следствий слабой или нарушенной идентификации с мас­кулинной ролью, данный феномен рождает новые. Например, различные сенситивные идеи, не только переживающиеся, но и сказывающиеся на поведении больного. К при­меру, один из испытуемых с гомосексуальным влечением постоянно уклонялся от мы­тья в группе мальчиков, не желая обнажать в присутствии сверстников свое «дефектное» тело. Данное поведение сближается с поведением лиц с измененным половым самосо­знанием, несмотря на различную мотивацию.

Таким образом, сочетание патологического фантазирования, сверхценных образо­ваний и расстройств влечений сближает психопатологические особенности группы лиц с парафилиями с клиникой патологического (дисгармонического) пубертатного криза. В их основе — ретардация психического развития, нарушающая в первую очередь зако­номерную этапность формирования самосознания и отношений: отношение к миру предметов, выделение человека из мира предметов, отношение к другому человеку как к субъекту и, наконец, идентификация себя как субъекта и объекта познания, как лично­сти. Правомерность рассмотрения именно этих психопатологических феноменов объяс­няется не только тем, что они подготавливают основы клинического своеобразия более зрелых возрастных периодов, но и потому, что именно они во многом сами его опреде­ляют, а иногда и исчерпывают.

Клиническая картина

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 551 | Нарушение авторских прав