АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения

Если рассматривать поведение как процесс, согласующий когнитивный и аффектив­ный компоненты самосознания, то именно на поведенческий компонент будет ложиться основная тяжесть поддержания целостности самосознания и, в частности, половой иден­тичности при его искажении.

Дистония — синтония. Под эго-дистоническим отношением к своему сексуально­му влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту с ним бороться. Для этого необходимо осознавание его чуждости, присутствие внутри-психического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, об-сессивном характере влечения.

Понятие эго-синтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихиче-ского конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 709

Компульсивность — импульсивность. Под сексуальной компульсивностью пони­мают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих переживаний, влече­ние возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нарушений, возникшее же­лание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побуди­тельную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борь­бой мотивов. Реализации влечения сопутствует субъективное чувство облегчения, вскоре сменяющееся ощущением неадекватности совершенного поступка, снижением настро­ения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда и раскаяния, вялостью и разбитостью.

При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов. Не будучи даже осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегче­ния и одновременно состоянием вялости, прострации.

Возможна интерпретация связи диагностических и патогенетических аспектов ано­мального сексуального поведения в рамках концепции аномальных механизмов как фак­торов регуляции поведения. К. Ясперс (1959) выделял следующие аномальные механиз­мы: 1) количественный, «когда количество, продолжительность и интенсивность явлений переходят грани обычного»; 2) фиксация; 3) регрессия; 4) расщепление. К проявлению первого можно причислить гиперлибидемию — патологическое усиление сексуально­го влечения, ограничивающее волевую регуляцию. Однако в отношении парафилий боль­шее значение имеют три других.

Регрессия. В целом составляющие клинической картины (насильственность, аффек­тивные искажения, нарушения сознания) позволяют включить парафильное поведение в круг протопатических синдромов. А. Л. Эпштейн (1936) указывал, что для последних характерны сдвиг личности в сторону эффективности с преобладанием тревожного, де­прессивного или иного тягостно-неприятного тона переживаний, включающих насиль­ственные и чуждые побуждения; преимущественно ноцицептивные, амфитимические или паратимические эмоции с разладом перцепторно-эпикритической системы и рас­стройством сферы «чистых ощущений» в виде блокировки, извращения восприятий различных модальностей на фоне разнообразных вегето-висцеральных проявлений; по­следующую расплывчатость и нечеткость ощущений, определяющих алекситимические состояния. И наконец, искажения сознания в различных его клинических вариантах. Если учесть, что протопатическая система является филогенетически древней, противостоя­щей более юной эпикритической, то формирование парафилий представляет собой не что иное, как проявление целостного механизма психического регресса. Тот факт, что данные психопатологические изменения достигаются или сопровождаются аномальны­ми формами именно сексуального поведения, свидетельствует об уязвимости как раз составляющих самосознания, служащих структурным фундаментом этих поведенчес­ких реализаций, т. е. связанных, прежде всего, с половозрастными идентичностями. Ра-зотождествление с привычными самоидентификациями происходит по мере перехода с одного на другой уровни, причем каждому из них соответствуют латентные самоиден­тификации со свойственными им противопоставлениями. Упоминавшиеся выше оппо­зиции (одушевленное—неодушевленное, взрослое—детское, мужское—женское) состав­ляют суть тех онтогенетически ранних идентичностей, к которым возвращается субъект.

Под регрессивностью понимают появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Онтоге-

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

нетическая регрессия проявляется в выборе объекта по полу и возрасту. Характеризуя специфику становления общения у детей с аутизмом, В. Е. Каган (1981) говорит о задерж­ке наступления этапов и парциальное™, незавершенности каждого из них при переходе к следующему, однако последовательность, характерная для нормальных детей, сохраня­ется. Такими этапами (по объекту) являются: аутизм, симбиоз с матерью, отношения со взрослыми, старшими, младшими и сверстниками. Принимая во внимание коммуника­тивную сущность сексуального контакта, нетрудно заметить, что выбор объекта сексу­ального влечения по различным причинам может осуществляться на любом из этих этапов — аутоэротическом, гомосексуальном, геронтофильном, педофильном. Вслед­ствие незавершенности этапов возможно как бы «осколочное» их сочетание. Самый труднодостижимый, требующий прохождения всех этапов, — нормативный. Проявле­нием филогенетической регрессии выбора объекта представляется выбор по внешним признакам (регресс восприятия объекта до уровня релизеров).

Различают также регресс активности. При онтогенетическом регрессе происходит возврат к поведенческим паггернам ранних стадий развития, наиболее яркий пример этого — типично педофильное поведение: разглядывание и ощупывание половых орга­нов. Другим примером может быть имитационное поведение. Филогенетический ре­гресс поведения выражается в воспроизведении архаических паттернов. Самым распро­страненный из них — социо-генитальный (обнажение и демонстрация половых орга­нов). Если рассмотреть динамику изменения активности у лиц с парафилиями, удается проследить ее подчинение определенным закономерностям. Первичным феноменом здесь представляется «охота», являющаяся, по сути, поисковой, ориентировочной актив­ностью, когда потребность еще не опредмечена. Второй этап — амбитендентность, дви­жения намерения. Он может занимать секунды или растягиваться во времени, феноме­нологически оформляясь в обсессивно-компульсивный характер аномального сексу­ального влечения. Третий этап — смещенная активность. Содержательно он проявляется либо в деструктивных действиях, либо в сексуальных манипуляциях с объектом.

Регрессивное поведение всегда менее видоспецифично, чем предваряющее его. Таким образом, на определенном уровне регрессии роль личности и сознания в регуля­ции поведения минимальна, оно подчиняется общебиологическим, видовым законо­мерностям. При выраженных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с биологическими аналогами, что сочетается со структур­но-динамическим регрессом поведения.

J. Bateson (1972) писал: «...когда человек не в состоянии расшифровать и комменти­ровать сообщения других людей, он похож на саморегулирующуюся систему, лишив­шуюся своего регуляторного устройства, он обречен двигаться по спирали, совершая постоянные и всегда систематические искажения». Формой выражения этих искажений в условиях внутреннего конфликта представляется агонистическое поведение. Под ним понимают любое поведение, связанное с конфликтами. Внутрипсихический конфликт характерен для расстройств половой идентичности, базисных для развития парафилий. К видам агонистического поведения относятся комплекс фиксированных действий и смещенная активность.

Смещенная активность — это поведение, не связанное ни с одной из конфликтных тенденций, чаще представляющее собой наиболее легко вызываемые и наиболее легко выполняемые поведенческие акты (Hinde, 1977), каковыми для любого организма явля­ются, прежде всего, поисковая (ориентировочная), а также пищевая и половая актив­ность. К разновидностям смещенной активности относят: а) переадресованную актив­ность, когда действие направляется на другой, не первоначально подразумевавшийся

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 711

объект; б) регрессию, когда при возникновении препятствия для взрослого поведения развивается ювенильная активность.

По мнению А. Н. Корнетова, В. П. Самохвалова и др. (1990), о смещенной активности можно говорить, когда наблюдается усиление проявлений отдельных элементов поведе­ния (или не в том контексте) или возникновение необычных для вида элементов поведе­ния. При смещенной активности повышение уровня мотивационного возбуждения до экстремальных значений способно радикально изменить характер целенаправленных поступков вследствие нарушения процессов прогнозирования и эмоциональной оцен­ки этапных и конечных результатов деятельности [эмоциональная «сверхоценка» этап­ных результатов инструментальной деятельности] (Судаков и др., 1990).

Фиксация. Стереотипность (ритуализация, клиширование) сексуального поведения, характерная для парафилий, выражается в предсказуемости без обратной связи, что про­является в стремлении осуществить строго определенную активность. При этом следо­вание стереотипу в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависит от реакции партнера: от абсолютной спонтанности до жесткой обуслов­ленности, например реакцией испуга.

Другое выражение клишированности поведения — его связь с определенной терри­торией. У некоторых серийных сексуальных преступников отмечается также феномен неоднократного возвращения на место преступления. Обстановка при этом играет роль триггера воспоминаний, восстанавливающих чувство реальности происшедшего. В этом аспекте имеют значение два понятия этологии: индивидуальная территория, т. е. про­странство, где человек имеет тенденцию доминировать, находиться в состоянии комфор­та и возвращаться, и индивидуальное расстояние — дистанция, запускающая опреде­ленные виды поведения.

Механизмом такой фиксации может являться импринтинг. Основные черты имп-ринтинга определяются как предрасположение индивида к определенному мотивацион-ному научению и существование унаследованной реакции на заучиваемую стимуля­цию. Половое импринтирование, ограниченное определенным чувствительным перио­дом предположительно раннего онтогенеза и проявляющееся по достижении половой зрелости, обусловливается единством раннего личного опыта с соответствующим пред­расположением, причем процесс обучения лишь ограничивает предшествующее пред­почтение (Хорн, 1988), выбирая среди конкурентных раздражителей наиболее приемле­мый. По-видимому, асинхронии развития, лежащие в основе парафилий и расстройств половой идентичности, приводят, в частности, к искажению и временному сдвигу пери­одов чувствительности (критических периодов) к импринтингу.

Приведенные аспекты клишированности имеют общий признак — они характеризу­ют усиление, подчеркивание компонентов поведения, не связанных с личностью паци­ента, а имеющих видовой характер, поэтому для их обобщенной характеристики право­мерно обращение к этологическим понятиям. Клишированность поведения у лиц с па-рафилиями позволяет говорить о приближении его по структуре к комплексам фиксированных (стереотипных) движений (КФД).

Ю. С. Шевченко (1996) отмечает, что, будучи жизненно необходимой формой видо-специфического поведения, КФД закрепляется в филогенезе интенсивным эмоциональ­но положительным фоном, возникающим при его осуществлении. Последнее служит основой для включения КФД в социально-видовое, а также в индивидуально-специфи­ческое адаптивное поведение (уменьшение боли, страха, ослабление эмоционального стресса за счет получения удовольствия или достижения гипноидного состояния, в том числе в результате стимуляции половых органов). Специальным термином — «вынуж-

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

дающие формы поведения» — обозначаются поведенческие методы воздействия на состояния сознания, функции которых — «настраивать» ЦНС и снимать накопившиеся раздражения. Они создают чувство облегчения и благополучия, вызывают состояния экстаза, «пьянящий восторг риска», чувство единства, целостности. Подобные же состо­яния отмечаются лицами с аномальным сексуальным поведением после совершения деликта. Во многих случаях речь идет о нормализации аффективного фона, что дало возможность говорить об особой функции такого поведения — эмоциональной само­регуляции (Ткаченко, 1994). Частое появление релаксирующего, а не эротизирующего эффекта после аномального поведения указывает на вовлечение в процесс эмоциональ­ной саморегуляции более ранних онтогенетических образований самосознания и, сле­довательно, на большую тяжесть расстройств.

Аддиктивный этап динамики парафилий с уходом от реальности, изоляцией от об­щества с постепенным упрощением отношения к самому себе характеризуется выра­боткой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмо­ции, достигающейся стереотипным образом, и, что самое главное — с обретением ил­люзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система. Ригидность и низкий полиморфизм поведения в этих случаях, очевидно, обусловлены механизмом, аналогичным КФД (Hinde, 1975).

Таким образом, для парафилий характерны фиксированные формы аномального сек­суального поведения. К их отличительным чертам относятся следующие особенности (За-левский, 1985): 1) они детерминируются главным образом внутренним состоянием; 2) фик­сироваться могут не только врожденные, но и приобретенные в индивидуальном опыте формы поведения; 3) в норме являющиеся компонентами обычного поведения, они ста­новятся патологическими либо под действием чрезвычайно сильных раздражителей, либо в случаях генетически детерминированного чрезвычайно низкого их порога.

Приближение аномального сексуального поведения по структуре к комплексу фик­сированных действий, смещенной активности означает снижение его осознанности. По мере перехода от онтогенетически значимого к филогенетически активируемому происходит утеря дифференциации переживаний с их сменой на внеличностные, арха­ичные и потому безотчетные и непроизвольные аффекты. Последние при этом могут совершенно не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому воспринимать­ся как абсолютно чуждые, насильственные образования.

Расщепление (диссоциация). К. Ясперс (1959) писал, что во всех случаях аномальны такие явления, как недоступность содержания психики сознанию, невозможность ее интеграции в личностный контекст. И считал понятие расщепления одним из фундамен­тальных в психопатологии. П. Жанэ указывал, что недостаток напряжения приводит к диссоциации иерархии действий, к вычленению и изоляции определенного звена, обра­зующего миниатюрную психологическую систему, изолированную от связанной в це­лое психической жизни личности и функционирующую на более низком уровне напря­жения. В центре такой системы находится фиксированная идея, т. е. комплекс представ­лений, эмоциональных состояний, остаточных воспоминаний и реакций личности. Диссоциация — это механизм дезинтеграции, проявляющийся снижением уровня со­знания (сужением сознания), т. е. переходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функ­ций структуры «Я» (Якубик, 1982). Небольшая выраженность дезинтеграции приводит к колебанию уровня сознания и ослаблению тождества (своеобразия «Я»), когда, напри­мер, ведущую роль начинают играть внутренние информационные структуры, отража­ющие мир фантазии и мечты. В этом смысле не случайна аналогия парафильного пове-

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 713

дения с поведением игровым, поскольку и для того, и для другого характерна сходная субъективная феноменология.

Процессуальность — фиксация на процессе, а не на результате деятельности, при­обретающей незавершенный характер с нарастающей редукцией отдаленных целей по­веденческого акта и пролонгацией его ближайших звеньев, подвергающихся схематиза­ции и символизации. Процессуальность слагается из двух основных компонентов:

1. Незавершенность проявляется в нерезультативности деятельности, причем подра­зумеваемой и «входящей в замысел». Особенно это очевидно в тех случаях, когда сам по себе навык гетеросексуального (или иного) поведения сформирован, однако в ходе ис­полнения девиантного ритуала наблюдается отказ от логического, казалось бы, его за­вершения с ограничением предпринятых действий неким набором эротических или даже платонических элементов. Внешне явно сексуальное действие часто не завершается именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма). Именно это качество процессуальности определяет симптом «охоты», заключающийся в самостоятельной значимости поиска необходимого объекта. Причем само по себе это иногда длительное, блуждание, сочетающееся с соответствующим эмоциональным состоянием, оказыва­ется самодостаточным, и по своей субъективной эффективности сравнимым с самим перверсным актом.

2.Пролонгация — намеренное продление осуществляемых действий, что достигает­ся зачастую их усложнением и затруднением с помощью использования достаточно длительного и схематичного ритуала. Целью подобной модификации активности может быть продление восприятия и связанного с ним аффекта в силу самоценности данного воспринимательного процесса. В этом контексте становится до конца понятным выска­зывание К. Имелинского, который говорил, что суть садизма— переживание времени.

Процессуальность парафильного поведения достигается путем самоотстранения, т. е. отделением себя от самого действия. В отличие от слитности со своими действиями в неигровом поведении, игра дает возможность владеть своим действием, быть субъек­том по отношению к нему, а следовательно — стать активным, свободным по отноше­нию к действиям. Одно из следствий подобного различия •—специфика в степени осо­знанности. Если действия, направленные на результат, выступающие в качестве пути к определенной цели, имеют тенденцию к сокращению, редуцированию и, следовательно, к утере их сознательности, автоматизации, то в отношении игровых действий наблюдает­ся обратная картина. Они, напротив, в силу самоустремленности тормозятся, что делает ощутимым их построение, и всегда сознательны и двусмысленны, проблемны. Таким образом задаются условия для дезавтоматизации отдельных элементов поведения при стереотипизации, т. е. автоматизации его целостной структуры.

Процессуальность рассматривается как доказательство того, что предметом таких действий является само действие, тогда как собственно результат остается внешним по отношению к нему. Поэтому действие оказывается направленным на самое себя и ста­новится самодействием. В основе субъектных искажений лежит процедура отстранения как своих действий, так и своего «Я», когда человек до известной степени теряет себя, будучи не способен делать различия между собой и другими, и подчиняется механиз­мам «компенсирующего отождествления», т. е. идентификации (Хейзинга, 1992).

Условно можно выделить две оси диссоциации: 1) «горизонтальную», когда проис­ходит отщепление сфер психической жизни (эмоциональной, двигательной) и 2) «верти­кальную», когда не осознаются различные этапы поведенческого акта. При первом вари­анте чаще всего речь идет о неосознавании эмоций, отчуждении поведения, в одних случаях проявляющегося в позиции «наблюдателя» — «как бы со стороны смотрел на

714 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

себя», в других — в сомнениях, действительно ли он (испытуемый) это сделал. «Верти­кальная» диссоциация отражает различные варианты осознавания этапов поведенче­ского акта. При нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может, прежде все­го, та сторона психической деятельности, которая редко или никогда раньше не станови­лась содержанием сознания. В норме лучше осознаются цель и результат действия, сам же процесс (исполнение программы и контроль за ее протеканием), как правило, осуще­ствляется на бессознательном уровне (Хомская, 1987). Осознание программы при отсут­ствии в сознании мотива порождает ощущение безличностности (аспонтанности, не­произвольности) или отчужденности (насильственное™, чувства овладения) пережива­ний в фантазиях, поведения в реализации. Осознание контроля за протеканием программы приводит к позиции наблюдателя, что у лиц с парафилиями наблюдается уже при фанта­зировании.

Механизм развития диссоциативных расстройств заключается в «потере сознатель­ного контроля над психическими функциями...» (DSM-IV), когда в момент реализации девиантной сексуальной активности отчуждаются эмоции, телесные ощущения, соб­ственное поведение, идеаторная активность. Указание на нарушение осознавания себя и окружающей действительности заложено уже в самом определении таких, например, диссоциативных расстройств, как состояния овладения и трансы (F44.3), подразумеваю­щих «как потерю чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружа­ющего».

Таким образом, аномальные механизмы отражают характер взаимодействия между различными сферами психики, в частности между составляющими самосознания, влияя на различные уровни регуляции. Экспертное заключение должно учитывать и специфи­ку данных деликтов, поскольку в этих случаях решение вопроса о вменяемости может быть детализировано даже «по отдельным эпизодам преступления»: «... лицо, в состоя­нии вменяемости начавшее убийство, может впоследствии впасть в состояние времен­ного расстройства душевной деятельности... и утратить возможность руководить свои­ми действиями» (Дубинина, 1973). Возможность изменения психического состояния по мере развертывания поведенческого акта О. Д. Ситковская (1998) рассматривает как раз на примере серийных сексуальных убийств, выделяя два этапа развития поведения, ос­нованного на патологическом сексуальном влечении. На первом этапе растет психоло­гическое напряжение, субъект осознает это и борется, не желая попасть в «ситуацию воронки». Здесь он еще может сдержать себя при помощи волевых усилий, опираясь на известные ему способы компенсации. Неслучайно в своих показаниях многие из таких лиц упоминают об осознании ими возрастания состояния напряженности и о том, что в некоторых случаях им удавалось остановить развитие опасного влечения. Но если такие усилия безуспешны, наступает второй этап, когда субъект уже не может руководить своими действиями, удерживать себя от реализации влечения. При этом осознание зна­чения своих действий может сохраняться.

В целом при обосновании экспертного заключения следует исходить из того, что процесс реализации принятого решения, выбор способа достижения цели регулируется интегративной коррекцией поведения со стороны самосознания и осознания окружаю­щей действительности. На основе соответствия этих оценок осуществляется личностный контроль каждого этапа поведения. Таким образом, целесообразным представляется подход с вычленением в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания при­знаков юридического критерия, что облегчает как саму процедуру экспертной диагно­стики, так и формулирование и обоснование экспертного заключения.

ГЛАВА 29

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 566 | Нарушение авторских прав