АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общий клинический анализ крови

Прочитайте:
  1. I, II пары черепных нервов. Проводящий путь зрительного анализатора.
  2. I. Общий вид
  3. I. Общий вид железистой ткани
  4. I. ОБЩИЙ ОСМОТР
  5. I. Общий принцип строения
  6. I. Посев крови.
  7. II раздел — клинический диагноз (основной)
  8. III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови.
  9. IV. Механизм действия перелитой крови.
  10. IV. Препарат - общий обзор

Скорость оседания эритроцитов. Кровь, смешанная с каким-либо антикоагулянтом, постепенно разде­ляется на два слоя: нижний – состоящий из форменных элементов крови, главным образом эритроцитов и верхний – образованный плазмой. Ско­рость такого разделения не одинаковая у животных разных видов и значи­тельно изменяется при некоторых заболеваниях. Эритроциты оседают под действием собственной силы тяжести. На скорость оседания влияют такие факторы как концентрация белков в крови, соотношение их фракций, количество эрит­роцитов и величина их отрицательного заряда, содержание минеральных веществ и некоторые другие.

Определяют СОЭ сразу же после взятия крови (не позднее 2-х ча­сов). Наиболее часто используют микрометод Панченкова, для которого промышленностью выпускаются специальный штатив и градуированные капилляры. У здоровых животных СОЭ по Панченкову, при вертикальном располо­жении капилляра, составляет в мм за 1 ч: крупный рогатый скот - 0,5-1,5; овца - 0,5-1; коза - 0,3-1; лошадь - 40-70; свинья - 2-9; со­бака - 2-6.

СОЭ не является специфической для какого-либо заболевания, однако ускорение всегда указывает на наличие патологического процесса и наб­людается при различных формах анемии (особенно инфекционной анемии у лошадей), заразных заболеваниях, воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях. Замедление СОЭ может быть результатом утомления, гипергидроза, длительной диа­реи, непроходимости кишечника, поражений печени и др.

Определение концентрации гемоглобина. Для определения гемоглобина крови предложено довольно большое количество различных методик. Наибольшее распространение полу­чили колориметрические, такие как гемоглобин­цианидный с применением ацетонангидрина (унифицирован в медицине) и гематиновый метод Сали. Последний чрезвычайно прост и быстро выполним, но недостаточно точен. При суммировании различных погрешностей этого метода ошибка составляет + 30%. Поэтому в настоящее время он не может быть рекомендован для лабораторной практики.

Принцип гемоглобинцианидного метода осно­ван на том, что гемоглобин окисляется в метгемоглобин (гемиглобин) же­лезосинеродистым калием (красная кровяная соль). Интенсивность окраски образующегося с ацето­нангидрином цианметгемоглобина (гемоглобинцианида) определяют на фотоэлектроколориметре. Она зависит от содержания в крови гемоглобина.

У взрослых здоровых животных концентрация гемоглобина составляет (г/л): крупный рогатый скот – 100-130; овца – 90-130; коза – 100-150; лошадь – 80-140; свинья – 90-110; собака – 110-170.

Увеличение концентрации гемоглобина наблюдается при диарее, рвоте, гипергидрозе, образовании экссудатов и транссудатов, миоглобинурии, эмфиземе легких. Уменьшение количества гемоглобина чаще регистрируется при анемии. При этом следует иметь в виду, этот симптом является типичным для дефицитных форм анемии (недостаточность железа, витамина В12, ферментов и др.).

Определение концентрации гемоглобина имеет также прогностическое значение. Прекращение снижения или постепенное повышение концентрации гемоглобина является благоприятным симптомом, уменьшение же его коли­чества до 50 г/л – это неблагоприятный признак. Выявление показателя в 30 г/л является угрожающим для жизни животного симптомом.

Подсчет числа эритроцитов. Эритроциты – самые многочисленные форменные элементы крови, кото­рые содержат гемоглобин. С помощью гемоглобина эритроциты пере­носят кислород и углекислоту. Кроме того, они доставляют клет­кам аминокислоты и липиды, принимают участие в регуляции кислотно-ще­лочного равновесия, выполняют защитную и другие жизненно важные функ­ции.

Содержание эритроцитов в крови здоровых животных довольно постоянное, поэтому установление изменения их количества имеет диаг­ностическое значение. Вместе с тем, следует иметь в виду, что их число может изменяться в за­висимости от времени суток исследования, возраста, пола, продуктивнос­ти, физической нагрузки животного. Так, например, количество эритроци­тов днем несколько меньше чем вечером, у новорожденных их содержание выше, чем у взрослых, также как и у самцов по сравнению с самками. У высокопродуктивных коров показатели содержания эритроцитов выше, чем у малопродуктивных. Установлено также, что у лошадей после физической нагрузки (например 10-минутная прогонка рысью) число эритроцитов увеличивается на 20 и более процентов.

Подсчет эритроцитов проводят чаще в счетной камере с применением микроскопа. Принцип метода заключается в том, что точное количество крови равномерно смешивают с определенным коли­чеством жидкости. Разведенную кровь помещают в камеру с известным объ­емом. На дно камеры нанесена сетка, благодаря которой возможен точный подсчет клеток посредством микроскопии. Погрешность этого метода подсчета эритроцитов составляет + 2-5%.

В лабораторной практике все более широкое применение находит подсчет эритроцитов и других клеток крови посредством гематологических анализаторов. Благодаря автоматизации исследования и исключения субъективного фактора погрешность этого метода сведена до + 2%. По принципу работы анализаторы делятся на два основных типа – кондуктометрические и оптические.

Кондуктометрический принцип определения заключается в изменении сопротивления клетки в постоянном электрическом поле. Технология определения состоит в том, что фиксируется момент прохода через отверстие малого диаметра (апертуру) клеток крови. Для этого по обе стороны отверстия располагаются электроды с поданным на них напряжением. При протекании через отверстие чистого раствора электролита сопротивление в цепи мало, но в момент прохождения через апертуру клетки оно резко возрастает, что приводит к увеличению напряжения в цепи. Импульсы изменения напряжения фиксируются и подсчитываются специальным датчиком. Специальный прибор (дискриминатор) пропускает импульсы заранее заданной амплитуды, что позволяет регистрировать клетки в зависимости от их размера.

Оптический принцип определения в своей основе имеет измерение величины светопоглощение или светорассеивания. В анализаторах этого типа регистрируются электрооптические импульсы, возникающие при прохождении клеток крови в луче светового потока. Интенсивность импульса прямо пропорциональна размеру исследуемых частиц. Световой луч фокусируется на капилляр, через который проходят клетки, в результате чего происходит либо светопоглощение, либо светорассеяние светового потока. Величина светопоглощения или светорассеяния обусловлена размером, формой и структурой клеток крови.

Количество эритроцитов (1012/л) у взрослых здоровых животных следующее: крупный рогатый скот – 5,0-7,5; лошадь – 6,0-9,0; свинья – 6,0-7,5; овца – 7,0-12,0; коза – 12,0-18,0; собака – 5,2-8,4; кошка – 6,6-9,4; кролик – 4,5-7,5; курица – 3,0-4,0.

Уменьшение числа эритроцитов (эритроцитопения, олигоцитемия) от­мечается наиболее часто при анемиях различного происхождения (постге­моррагических, гемолитических, железо- и витаминодефицитных, гипо- и апластических, которые связаны с нарушением кроветворения). Эритроци­топения развивается также при инфекционной анемии лошадей, гематурии крупного рогатого скота, при многих острых и хронических интоксикаци­ях.

Увеличенное содержание эритроцитов в крови – эритроцитоз (полици­темия) наблюдается чаще при заболеваниях, связанных с потерей организ­мом жидкости, в частности при диспептическом неонатальном и диарейном синдромах. Она бывает в начальную стадию инфекционных и лихорадочных заболеваний, при болевом абдоминальном синдроме, при пороках сердца в стадию декомпенсации, при отравлении фосфором, ртутью, окисью углеро­да, альвеолярной эмфиземе легких.

При ряде заболеваний у животных может происходить изменение насыщенности эритроцитов гемоглобином, что устанавливают посредством расчета индек­сов красной крови – цветового показателя (ЦП) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (СГЭ). ЦП дает представление об отношении концентрации гемоглобина к ко­личеству эритроцитов. Метод определения основан на сравнении получен­ных результатов с нормативными показателями здоровых животных.

ЦП рассчитывается по формуле:

Hb2 . Е1

 

ЦП =

Hb1 . Е2

где Hb1 и Е1 – это средние показатели соответственно концентрации гемоглобина и числа эритроцитов у здорового животного данного вида и возраста, а Hb2 и Е2 – это показа­тели у исследуемого животного.

 

У здоровых животных ЦП равен 1,0 + 0,15, т.е. пределы колебаний составляют от 0,85 до 1,15.

Для определения средней насыщенности эритроцитов гемоглобином рассчитывают СГЭ по формуле:

СГЭ (пг) = Hb (г/л):Е (1012/л)

где Hb и Е – это соответственно показа­тели гемоглобина и эритроцитов у исследуемого животного.

 

СГЭ у крупного рогатого скота равно 15-20; свиней - 16-19; лошадей 17-20 пг (1 пг=10-12 г).

Определение индексов красной крови имеет важное значение в дифференци­альной диагностике анемий, практически все формы которой проявляются бледностью слизистых оболочек и кожи, одышкой, тахикардией со стучащим сердечным толчком, увеличением СОЭ. При подострой постгеморрагической анемии, когда одновременно уменьшается содержание гемоглобина и количество эритроцитов, ЦП приближается к 1, а СГЭ такое же, как и у здоровых жи­вотных. ЦП меньше единицы и отмечается снижение СГЭ при алиментарной, а также при хронической постгеморрагической анемии. Для этих форм анемии данный симптом является типичным. ЦП больше единицы и увеличивается СГЭ при гемолитической анемии, поскольку значительно уменьшает­ся количество эритроцитов.

Подсчет числа лейкоцитов. Лейкоциты, или белые кровяные тельца, в организме выполняют, прежде всего, защитную функцию. В зависимости от вида они участвуют в фаго­цитозе, выработке интерферона, лизоцима, пропердина, гистамина и других биологически активных веществ. Лимфоциты играют основную роль в специ­фических защитных реакциях – формировании клеточного и гуморального иммунитета.

Подсчет лейкоцитов, также как и эритроцитов производят в счетной камере (ошибка метода + 5-7%). Количество лейкоцитов (109/л) у взрослых здоровых животных следующее: крупный рогатый скот – 4,5-12,0; лошадь – 7,0-12,0; свинья – 8,0-16,0; овца – 6,0-14,0; коза – 8,0-17,0; собака – 8,5-10,5; кошка – 10,0-20,0; кролик – 6,5-9,5; курица – 20,0-40,0.

Увеличение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз) может быть физиологическим, медикаментозным и патологическим. Физиологичес­кий лейкоцитоз устанавливают при беременности, после физических нагрузок, приема корма плотоядными животными, при стрессе. Медикаментозный лейкоци­тоз наблюдается после парентерального введения животным белковых пре­паратов, вакцин, сывороток, алкалоидов и т.д. Патологический лейкоцитоз отмечается при гнойно-воспалительных процессах, сопровождающих целый ряд внутренних болезней: бронхопневмо­нию, пневмонию, плеврит, перикардит, ретикулоперитонит и др. Выражен­ный лейкоцитоз наблюдается при многих острых и хронических инфекционных заболеваниях, хирургической инфекции. Возникает он и при отравлении животных ртутью, мышьяком, передозировке камфары.

Снижение числа лейкоцитов (лейкоцитопения) является результатом угнетения органов кроветворения, их истощения, пониженной реактивности организма. Лейкоцитопения развивается в результате тяжелых инфекционных забо­леваний (классическая чума свиней, инфекционный энцефаломиелит лоша­дей, сальмонеллез, стахиботриотоксикоз и др.), радиационных поражений, передозировки препаратов (сульфаниламидов, левомецитина, синтомицина и др.). Выявление лейкоцитопении при заболеваниях, для которых характе­рен лейкоцитоз, указывает на сниженную естественную резистентность ор­ганизма и тяжелое течение болезни.

Подсчет числа тромбоцитов. Тромбоциты (кровяные пластинки) участвуют, главным образом, в свертывании крови и защитных реакциях организма. Показаниями для их подс­чета являются нарушения свертывающей системы крови, а так­же воздействие ионизирующих излучений на организм животных. Определяют количество тромбоцитов в счетной камере, посредством гематологического анализатора или в мазке крови. Количество тромбоцитов (109/л) у взрослых здоровых животных следующее: крупный рогатый скот – 260-700; лошадь – 200-500; свинья – 180-300; овца – 270-500; коза – 300-900; собака – 250-550; кошка – 100-500; кролик – 125-250; курица – 32-100.

Уменьшение числа тромбоцитов (тромбоцитопения) выявляется при геморрагических диатезах. Геморрагические диатезы – это группа заболеваний и патологических состояний, в основе которых лежат нарушения различных звеньев системы гемостаза. При этом отмечаются: кровоизлияния различного характера и величины в кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, ткани и полости организма; гематомы и кровотечения при незначительных травмах и хирургических вмешательствах; понижение свертываемости крови (удлинение времени кровотечения). Геморрагический диатез, обусловленный недостаточностью аскорбиновой кислоты проявляется кровоточивостью десен, образованием на них язв, расшатыванием зубов, опуханием суставов.

Тромбоцитоз, или увеличение числа тромбоцитов, наблюдается реже и может быть при пневмонии, плеврите, в стадию выздоровления при инфек­ционных заболеваниях и после хирургических операций.

Выведение лейкограммы крови. Лейкограмма – это процентное соотношение раз­личных видов лейкоцитов, записанное в определенном порядке. Для ее выведения необходимо изготовить, зафиксировать и окрасить мазок крови. При микроскопии учитывают только целые неразрушенные клетки. В крови животных находят следующие виды лейкоцитов: содержащие в цитоплазме гранулы – это базофилы, эозинофилы, нейтрофилы (миелоциты, юные, палочкоядерные и сегментоядерные); без гранул в цитоплазме – лимфоциты и моноциты.

При выведении лейкограммы крови у животных при различных патологических состояниях можно установить увеличение или уменьшение содержания от­дельных видов лейкоцитов (видовые лейкоцитозы и лейкопении), наличие молодых, незрелых форм клеток, а также патологические изменения в ядере и цитоплазме лейкоцитов. Это имеет большое диагностическое и прогностичес­кое значение.

Базофилы имеют округлую форму, их величина порядка 10-14 мкм. У зрелых клеток ядро полиморфное, плохо заметное, с неясными очертаниями, окрашено в слабо-фиолетовый цвет с бордовым оттенком. Цитоплазма окрашена слабо в розовый или бледно-фиолетовый цвет. Гранулы круглой или расплывчатой формы, темно-фиолетовые или даже черные. Они могут быть разрушены и на их месте видны вакуоли.

Увеличение содержания базофилов у животных наблюдают относительно редко. Она типична в основном при миелоидном лейкозе, аллергии, диабете, гипотиреозе, после парентерального введения сывороток. Базофилия может сопровождать эозинофилию при гельминтозах. Уменьшение количества базофилов учесть трудно из-за малого содержания в крови. Считается, что их число снижается параллельно с уменьшением количества эозинофилов.

Эозинофилы обычно округлой формы, величиной от 10 до 25 мкм. Цитоплазма светло-голубая, содержит розово-красную круглую или слегка овальную зернистость, которая особенно крупная у лошади и собаки. Форма ядра зависит от степени зрелости клеток. У зрелых эозинофилов оно сегментированное, а у молодых – округлое, окрашено в фиолетовый цвет.

Увеличение содержания эозинофилов в крови (эозинофилия) наблюдается в основном при паразитарных заболеваниях (фасциолез, эймериоз, аскаридоз, трихинеллез, поражениях кожи, в т.ч. и грибами). Также типична эозинофилия при аллергических состояниях у животных, при хронической альвеолярной эмфиземе у лошадей. При роже свиней количество эозинофилов может достигать 45%, а при эозинофильном миозите у собак – до 60%. Эозинофилия появляется при переходе острого процесса в хронический, кетозах, суставном ревматизме, заболеваниях печени, иногда после применения антибиотиков, введения сыворотки.

Уменьшение числа эозинофилов типично для сильных интоксикаций, острых инфекционных, протозойных, гнойных заболеваний. Когда эозинопения отмечается на фоне лейкоцитоза с нейтрофильным ядерным сдвигом, то это свидетельствует о прогрессировании процесса. Если же после исчезновения эозинофилов при интоксикации или инфекционном заболевании отмечается увеличение их количества, то это указывает на начавшийся период выздоровления и является благоприятным симптомом.

Нейтрофилы имеют круглую форму, размер от 10 до 15 мкм. По степени зрелости различают миелоциты, юные (метамиелоциты), палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Ядро миелоцитов неравномерно окрашено в фиолетовый цвет, может быть круглым или овальным. Цитоплазма бледно-фиолетовая, в ней содержится мелкая зернистость розово-фиолетового цвета. Юные нейтрофилы имеют бобовидные или колбасовидное ядро, также неравномерно окрашенное в фиолетовый цвет. У взрослых здоровых животных в периферической крови миелоциты и юные нейтрофилы обычно не обнаруживаются.

Палочкоядерные нейтрофилы относятся к зрелым клеткам. Ядро у них вытянуто в виде палочки, которая может быть изогнута в виде подковы, дужки, буквы S, на концах булавовидно вздуто, в отдельных местах наблюдаются перехваты, окрашивается неравномерно в темно-фиолетовый цвет. Сегментоядерные нейтрофилы отличаются от палочкоядерных лишь формой ядра, которое состоит из 2-5 сегментов, между которыми имеются перемычки.

Группа нейтрофилов у птиц представлена специальными гранулоцитами – псевдоэозинофилами, которые преобладают среди зернистых лейкоцитов. Размер их 4-9 мкм в диаметре. Ядро у псевдоэозинофилов такое же, как у эозинофилов. Зерна представляют собой продолговатые, веретеноподобные, с заостренными концами гранулы красного цвета. Цитоплазма обычно бесцветная.

Наиболее часто при заболеваниях у животных изменения в лейкограмме происходят среди нейтрофилов в сторону повышения незрелых форм клеток (сдвиг ядра влево) или увеличения количества сегментоядерных нейтрофилов с одновременном уменьшении палочкоядерных клеток (сдвиг ядра вправо). Индекс сдвига (ИС) ядер нейтрофилов рассчитывается по формуле:

 

М+Ю+П

ИС=

С

ИС имеет диагностическое значение при нейтрофилии (увеличение содержания нейтрофилов), которая встречается наиболее часто и условно делится на несколько типов: 1) нейтрофилия с простым регенеративным (гипорегенеративным) сдвигом ядра влево. Характеризуется увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов на 10-13% при нормальном или несколько уменьшенном содержании сегментоядерных клеток. Его наблюдают при хронических, скрыто протекающих инфекциях (туберкулез, и др.), легком течении острых инфекций, протозойных заболеваниях, гнойных местных процессах (нагноение ран, артрит, ограниченный тендовагинит и др.); 2) нейтрофилия с регенеративным сдвигом ядра характеризуется увеличением палочкоядерных с одновременным появлением юных нейтрофилов в небольшом количестве. При этом лейкоцитоз умеренный. Его наблюдают при острых инфекционных заболеваниях, эндокардите, септических процессах, у лошадей – после продолжительной и тяжелой работы; 3) нейтрофилия с резким гиперрегенеративным сдвигом ядра характеризуется увеличением числа палочкоядерных, юных нейтрофилов и появлением миелоцитов. Этот сдвиг указывает на резкое раздражение кроветворных органов. Если одновременно с этим отмечается лейкопения, то это результат угнетения функции костного мозга и является неблагоприятным признаком. Такой сдвиг в картине крови наблюдают при тяжелом течении инфекционных и протозойных заболеваний, септических процессах, острых желудочно-кишечных заболеваниях у молодняка, начальной стадии миелолейкоза, отравлениях солями ртути и свинца, лизолом и др.; 4) нейтрофилия с гипопластическим (дегенеративным) сдвигом ядра вправо характеризуется увеличением содержания сегментоядерных нейтрофилов без увеличения процента незрелых клеток. При этом появляются измененные формы нейтрофилов с сильной сегментацией ядра, оно может быть представлено даже отдельными округлыми частями без связи между собой. В цитоплазме появляются вакуоли, изменяется размер клеток (чаще увеличение). Вакуолизация цитоплазмы и ядра, наличие патологической (токсической) зернистости отмечается при тяжело протекающих инфекционных и незаразных заболеваниях с ярко выраженной интоксикацией организма, отравлениях, заболеваниях органов кроветворения, лучевой болезни.

Уменьшение количества нейтрофилов свидетельствует об угнетении и истощении функции гранулопоэза, что может быть результатом алиментарной дистрофии, инфекционных заболеваний, радиационных поражений. Нейтропения также может отмечаться при длительном и бесконтрольном применении антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов преднизолонового ряда в завышенных дозах. Смена нейтропении нейтрофилией, а лейкопении лейкоцитозом свидетельствует о возникновении осложнения болезни.

Лимфоциты по размеру могут быть малые (до 10 мкм), средние (10-14 мкм) и большие (15-25 мкм). Они имеют круглое ядро темно-фиолетового цвета. Цитоплазма обычно слабо-голубого цвета, вокруг ядра имеет зону просветления (перинуклеарная зона). У здоровых животных в периферической крови преобладают малые лимфоциты, а средние и большие составляют не более 5-6%.

Лимфоцитоз может быть физиологический (физическая нагрузка, ультрафиолетовое облучение, после приема корма моногастричными животными и др.) и патологический. Последний отмечается при скрытых, латентно протекающих заболеваниях без лихорадки, энцефаломиелите, классической чуме свиней, пироплазмозе, алиментарной дистрофии, анемии. Лимфоцитоз на фоне уменьшения количества эритроцитов отмечается при усилении интоксикации организма. Лимфоцитоз же с одновременным возрастанием количества эозинофилов и моноцитов при снижении числа нейтрофилов, считается благоприятным признаком.

При лейкозе, особенно лимфолейкозе, в крови появляются незрелые лимфоциты (лимфобласты, пролимфоциты). Тяжелые патологические процессы сопровождаются появлением патологических форм лимфоцитов. Они имеют большие размеры, цитоплазму серого цвета, ядро разнообразной формы, рыхлой структуры, часто в стадии деления.

Лимфопения нередко сопровождается значительной нейтрофилией, что характерно для ряда инфекционных, гнойных и септических процессов в организме. Резкая лимфопения с абсолютной нейтропенией возникает при значительном воздействии на животное ионизирующей радиации (лучевая болезнь). Прогрессирующая лимфопения с лейкопенией является неблагоприятным, даже угрожающим признаком. Смена лимфопении на лимфоцитоз указывает на наступление выздоровления.

Моноциты являются самыми крупными клетками периферической крови (15-25 мкм), округлой или нередко неправильной формы. Ядро разнообразной формы – в виде подковы, бабочки, трилистника, бобовидное, неравномерно окрашивается в слабо-фиолетовый цвет с темно-фиолетовыми пятнами. Цитоплазма серо-дымчатого или голубовато-серого цвета.

Увеличение содержания моноцитов (моноцитоз) часто свидетельствует о развитии иммунных процессов в организме. Наблюдается при инфекционных и инвазионных заболеваниях у животных в стадию выздоровления (затухание инфекционного процесса – моноцитарная защитная фаза). Резкий моноцитоз отмечается при лучевой болезни, лучевых ожогах, при моноцитарном лейкозе. Моноцитопения вплоть до отсутствия в периферической крови моноцитов в сочетании с нейтрофилией бывает при острых и тяжелых септических заболеваниях в разгар болезни, является неблагоприятным симптомом.

 


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 772 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)