АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие принципы лечения при акушерско-гинекологической патологии

Прочитайте:
  1. A. принципы полезности, замещения, ожидания
  2. I. Общие принципы организации работы поликлиники
  3. I. Общие сведения
  4. I. Общие свойства корковых эндокриноцитов
  5. II. Методы и процедуры диагностики и лечения
  6. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  7. II. Наследственные формы патологии
  8. III. Основные принципы патогенетической терапии вирусных гепатитов
  9. IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  10. IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В каждом крупном хозяйстве должен быть лечебный пункт, который является центром всей лечебной работы, проводимой врачом-гинекологом.

Лечебный пункт состоит из манежа, операционной, стацио­нара, аптеки, кабинета врача и подсобных помещений (ду­шевая, стерилизационная, фуражная и др.). К пункту подведена вода, оборудованы канализация и отопление. В манеже устанавливают станок для фиксации жи­вотных, а в операционной — операционные столы для крупных и мелких животных. Стационар соединяется с выгульной пло­щадкой для моциона выздоравливающих животных. В стерилизационной комнате необходимо иметь автоклав, дистиллятор и стерилизаторы. В аптеке готовят основные лекарственные формы.

Лечебный пункт обеспечивается всеми необходимыми ин­струментами, медикаментами и оборудованием, на которые дает своевременно заявки врач-гинеколог. При лечебном пунк­те создают запас кормов для диетического кормления больных животных.

При лечении больных животных перед ветеринарным вра­чом стоят три задачи — сохранить жизнь, продуктивность самок и восстановить их плодовитость. Поэтому после поста­новки диагноза с учетом общего состояния больного животного врач составляет конкретный план лечения, который в случае необ­ходимости можно изменить и дополнить.

В ветеринарном акушерстве и гинекологии применяют сле­дующие методы терапии:

патогенетическая терапия. Новокаинотерапия. Используют растворы новокаи­на или тримекаина, которые применяют путем внутриаортального, внутриперитонеального, внутритазового введения или в виде различных блокад проводящих нервных волокон, связанных с очагом воспаления.

Для внутриаортального и внутрибрюшинного введения новокаин применяется соответственно в 1%-ной и 10%-ной концентрации, а для блокад с лечебной целью 0,25 - 0,50%-ные растворы. Раство­ры новокаина готовят перед употреблением на 0,6 - 0,7%-ном растворе хлорида натрия или на жидкости Рингера в прописи А. В. Вишневского, включающей натрия хлорида - 5 г, кальция хлорида - 0,125, калия хлорида - 0,075, воды дистиллированной - 1000 г.

При новокаиновой терапии исключается применение антимикробных сульфаниламидных препаратов, так как в организме новокаин подверга­ется гидролизу с образованием парааминобензойной кислоты, которая нейтрализует бактериостатическое действие сульфаниламидов. В таком случае вместо новокаина необходимо использовать тримекаин, не обла­дающий подобным свойством.

Для лечения коров с заболеваниями матки используют следующие новокаиновые блокады:

— надплевральная новокаиновая блокада чревных нервов и симпати­ческих пограничных стволов по В. В. Мосину. 0,5%-ный раствор ново­каина в дозе 0,5 мл/кг массы тела вводят в равных количествах с правой и левой сторон в последнем межреберье в точке пересечения желоба, об­разованного подвздошно-реберным мускулом и длиннейшим мускулом спины с последним ребром;

— поясничная околопочечная (паранефральная) блокада по И. Г. Морозу: 0,25%-ный раствор новокаина в дозе 300 - 350 мл вводят между вторым и третьим поперечно-реберными отростками поясничных позвонков с правой стороны на 8 - 9 см ниже продольной линии, или по М. М. Сенькину: 0,25%-ный раствор новокаина в дозе 1 мл/кг массы те­ла вводят с правой стороны в промежутке между последним ребром и поперечным отростком первого поясничного позвонка или между попе­речными отростками первого и второго поясничных позвонков, отсту­пив на 1 - 1,5 см от свободных концов отростков к средней линии туло­вища;

— новокаиновая блокада тазового сплетения по А. Д. Ноздрачеву: 0,5%-ный раствор новокаина в дозе 1 мл/кг равными пропорция­ми с левой и правой сторон под широкие тазовые связки в области пере­сечения края слившихся поперечно-реберных отростков крестцовых по­звонков с перпендикулярной линией, проведенной от резко выступающе­го в крестцовой гряде остистого отростка третьего крестцового позвон­ка, или по А. И. Варганову: 1%-ный раствор новокаина в дозе 100 мл вводят на уровне четвертого крестцового позвонка на расстоянии 10 - 12 см от средней линии тела;

— пресакральная новокаиновая блокада по С. Г. Исаеву: 0,5%-ный раствор новокаина в дозе 0,5 - 1,0 мл/кг вводят в околоректальную клет­чатку в средней точке между корнем хвоста и анусом;

— внутриаортальное введение 1%-ного новокаина в дозе 100 мл. пункция аорты осуществляется справа между четвертым и пятым поперечно-реберными отростками поясничных позвонков или внутрибрюшинное введение 10%-ного раствора новокаина в дозе 10 мл в области правой голодной ямки по Д. Д. Логвинову.

В зависимости от характера течения патологического процесса инъ­екции новокаина повторяют 2 - 3 раза с интервалом 48 - 96 ч.

физиотерапия. Греческое слово «физиотерапия» (физис—природа и терапия—лечение) в переводе означает ле­чение природой, или, точнее, лечение естественными си­лами природы. При помощи специаль­ной аппаратуры можно искусственно создавать некото­рые природные факторы независимо от времени суток, сезонных условий, места и окружающей среды.

Из физических методов лечения коров с патологическими процессами в матке используют акупунктуру, представляющую собой разновидность рецепторной и нейростимулирующей терапии, а также электромагнитные токи УВЧ, КВЧ, СВЧ, лазеротерапия, магнитотерапию. В основе их лежит рефлекторный и нейрогуморальный механизм лечебного действия.

Акупунктура выполняется путем воздействия на биологически актив­ные точки с помощью иглоукалывания, электропунктуры, криопунктуры. При иглоукалывании продолжительность процедур со­ставляет 15 - 20 мин., при электропунктуре каждая необходимаяточка(4 - 8 точек) обрабатывается 1,5 - 2 мин. и криопунктуре — 2 - 3 секунды.

УВЧ-терапия коров осуществляется с помощью прибора ЛГЗ-1 путем ректальной аппликации излучателя при мощности 30 Вт, ежедневной 10-минутной экспозиции в течение 8 - 10 дней.

Лазеротерапию проводят с помощью прибора СТП-3 низкоин­тенсивным лазерным импульсом (средняя мощность не более 0,1 Вт с длиной волны 0,87 - 0,97 Нм) путем ректальной аппликации излучателя на 1 - 2 мин в течение 6 - 8 дней, или аппарата лазерной терапии «УЛЕЙ-2К-СПОРТ» с импульсным лазерным лучом 0,89 – 0,92 мкм, частотой 2000 Гц, средней мощностью 4,2 Вт, экспозицией 3-5 минут с интервалом 24 часа путем использования вагинального и наружных излучателей.

Магнитотерапия проводится с использованием импульсного магнитного поля (аппарат ГИМ-В) индукцией 0,3 – 2,5 Тл, частотой 1 Гц, экспозицией 5 минут с интервалом 24 часа воздействуя на шейку матки и область крестца с помощью наружного и вагинального соленоидов.

Стимулирующая терапия. Из средств общестимулирующего действия для повышения биологи­ческого тонуса и иммунной реактивности организма, нормали­зации обмена веществ используют: тканевые биогенные стимуляторы, их­тиол, витаминные препараты, кальция хлорид, натрия гипохлорид, глюкозу и др.

Тканевые препараты, приготовленные по методу В. П. Филатова из плаценты и других органов, вводят коровам подкож­но в дозе 20 - 30 мл с интервалом 5 - 7 дней. При гемотерапии используют аутокровь (аутогемотерапия по Г. В. Зверевой), кровь от клинически здоровых, ранее переболевших эн­дометритом животных (изогемотерапия по Е. В. Ильинскому), или гипериммунную кровь от специально подготовленных коров-доноров путем гипериммунизации их вакцинами, приготовленными из "местных" штаммов патогенных микроорганизмов, выделяемых от больных эндо­метритом коров (иммуногемотерапия по А. Г. Нежданову). Кровь, консер­вированную лимоннокислым натрием (из расчета 50 мл 10%-ного рас­твора на 0,85%-ном растворе хлорида натрия на 1 л крови), вводят под­кожно 4 - 6 раз в дозах 75, 100, 125, 150, 125, 100 мл с интервалом 48 - 72 ч. с добавлением 25 мл 4 %-ного раствора новокаина.

Если аутогемотерапию считают разновидностью активной общестимулирующей терапии, то изогемотерапию, и особенно иммуногемотерапию, следует относить в разряд не только средств общего действия, но и специфического антимикробного действия за счет присутствия в крови специфических иммуноглобулинов.

Ихтиол в качестве общестимулирующего действия используют в виде 7%-ного стерильного раствора, приготовленного на 0,85%-ном растворе натрия хлорида или 20%-ном растворе глюкозы. Раствор ихтиола инъе­цируют коровам подкожно в подогретом до 37 - 40°С виде шестикратно с интервалом 48 ч в повышающе-понижающихся дозах: 20, 25, 30, 35, 25 мл. С этой же целью показано парэнтеральное применение по 25 мл вто­рой фракции антисептика-стимулятора (АСД), очищенного гаммаглобулина молозива с интервалом 3 - 5 дней.

В качестве биогенного стимулятора рекомендуется применять препарат из торфа – БСТ – 1 подкожно, внутримышечно или паравагинально по 20 мл на 100 кг массы тела животного, или каролин внутримышечно по 40 мл семь дней подряд с интервалом 24 часа.

Глюкозу в виде 40%-ного раствора в дозе 150 - 200 мл и каль­ция хлорид 10%-ной концентрации в дозе 100 - 120 мл вводят внутривенно в те­чение 2 - 3 дней. При септических процессах показано применение жид­кости Кадыкова (камфара — 4 г, глюкоза — 60 г, спирт этиловый — 300 мл, 0,85%-ный раствор натрия хлорида — 700 мл) внутривенно 2 раза в день по 200 - 300 мл.

Витаминные препараты (А — 0,7 - 1,0 млн. ИЕ, Д — 70 - 100 тыс. ИЕ, Е — 500 - 700 мг, С — 2 - 3 г) скармливают с концентрированными кор­мами дважды с интервалом 7 - 10 дней.

Для лечения животных с дисфункцией яичников используют препара­ты гонадотропных гормонов (гравогормон, сывороточный гонадотро­пин, СЖК, КЖК, ХГ, ФСГ, ЛГ и др.), простагландинов Ф-2 альфа (эсту­фалан, клатрапростин, гравопрост, гравоклатран, биоэстрофан, магэстрофан и др.) и гонадолиберинов (сурфагон). В отдельных случаях применяют также нейротропные препараты (прозерин, карбахолин) и препараты гормонов яичников (прогестагены, эстрогены).

Гормональные препараты нормализуют эндокринную и генератив­ную функцию яичников, повышают сократительную функцию матки, ак­тивизируют в ней пролиферативно-секреторные процессы и обеспечива­ют восстановление плодовитости коров и телок.

Этиотропная терапия. В качестве средств этиотропной терапии, направленной на подавле­ние жизнедеятельности патогенной микрофлоры, используют нитрофурановые, сульфаниламидные и антибиотические препараты в различных сочетаниях и различных лекарственных формах. Из готовых лекарствен­ных средств используют: тилозинокар, метритил, неофур, лефуран, гистеротон, йодгликоль, йодоксид, эндофарм, метромакс, эмульсию йодвисмутсульфамида, левотетрасульфин, левоэритроциклин, спумосан, мастисаны А, В, Е, дифурол, и др. При их отсутствии используют линимент стрептоцидный или синтомициновый с добавлением в объем­ную дозу неомицина или мономицина 1,0 г и окситетрациклина 1,0 г; 10%-ную суспензию трициллина на жировой основе; суспензию на жиро­вой основе, содержащую в объемной дозе: фурацилина — 1,0, фуразолидона — 0,5, неомицина — 1,5, норсульфазол — 5,0 или окситетрациклин — 1,5, неомицин — 1,5, полимиксин М — 0,15; 5%-ную суспензию фуразолидона или 2,5%-ную сус­пензию фурагина, приготовленную на 2%-ном растворе метилцеллюлозы.

Антимикробные препараты в виде свечей, таблеток, палочек вводят в полость матки по 3 - 5 шт., а в жидкой форме - с помощью стерильного шприца Жанэ, полистироловых осеменительных пипеток и резиновой трубки или прибора для искусственного осеменения свиней (ПОС-5, ВИЖ). Препараты вводят в дозах 75 - 100 мл подогретыми до 37 - 40°С. Фармакопрепараты на пролонгированной основе (левоэритроциклин, левотетрасульфин, спумосан) назначают с интервалом 4 - 5 дней, а другие с интервалом 24 - 48 ч.

Антимикробные средства рекомендуется вводить в полость матки ут­ром, после ее освобождения от экссудата.

Выбор лекарственных средств осуществляют на основании определе­ния чувствительности к ним микроорганизмов. Контроль на чувстви­тельность повторяют через каждые 2 - 3 месяца их использования.

Отбор проб цервикальной слизи или маточного содержимого для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к фармакологическим препаратам осуществляют по методике Н. Н. Ми­хайлова. Для этого используют стерильную одноразовую полистироло­вую пипетку для осеменения коров, соединенную резиновой трубкой со шприцем, в который набирают 2 мл стерильного физраствора натрия хлорида. После обработки наружных половых органов влагалище рас­крывают стерильным зеркалом и через него в канал шейки матки вводят пипетку на глубину 2 - 3 см, впрыскивают физраствор, а затем всасыва­ют его обратно с цервикальной слизью или экссудатом. Взятые пробы над пламенем спиртовки сливают в стерильные пробирки, содержащие 1 мл физраствора, закрывают стерильными пробками, помещают в тер­мос со льдом и доставляют в лабораторию не позднее 6 ч после взятия. Данный метод получения биологического материала для лабораторных исследований используется и для исключения инфекционных и инвази­онных заболеваний (трихомоноз, кампилобактериоз, листериоз, хламидиоз и др.).

Молоко от коров в период лечения антибиотиками, сульфаниламидами и нитрофуранами, а также после его завершения, в пищу человека не допускается в течение сроков установленных в инструкциях по их применению.

Учитывая широкое распространение лекарственноустойчивых штам­мов микробов, вызывающих воспалительные процессы в матке, и значи­тельную изменчивость антимикробной эффективности различных лекар­ственных препаратов, отрицательное действие многих из них на слизи­стую оболочку матки и длительное выделение их с молоком, в лечении коров, больных эндометритом необходимо отдавать предпочтение этиотропно-патогенетическим методам.

Симптоматическая терапия. В качестве средств симптоматической терапии, направленной на повы­шение тонуса миометрия, усиление сократительной деятельности матки, удаление из ее полости патологического содержимого, используют миотропные и нейротропные препараты: окситоцин, питуитрин, сферофизин, бревиколин, допростон, углекис­лый экстракт гвоздики пищевой, БСТ – 1, карбахолин, прозерин и др.

Окситоцин и питуитрин вводят подкожно в дозах 40 - 50 ЕД; 0,5%-ный раствор прозерина или 0,1%-ный раствор карбахолина — 2 - 2,5 мл; экстракт гвоздики пищевой внутрь 4 - 5 мл с питьевой водой, БСТ – 1 – в паравагинальную клетчатку в дозе 100 мл. Препараты назначают ежедневно в течение 3 - 5 суток до восста­новления сокращений матки.

Так как воспалительные процессы в матке снижают ее чувствитель­ность к миотропным препаратам, то их рекомендуется применять на фо­не эстрогенов, которые обеспечивают активизацию энергетических и пластических процессов в матке, снижают активность окситоциназы, что создает оптималь­ные условия для утеротонического действия окситоцина и других утеротонических соединений. Кроме того, эстрогены, усиливая митоз эпителиальных клеток в матке и их секреторную активность, способствуют повышению резистентности пораженных тканей к действию патогенных факторов.

В качестве эстрогенных препаратов используют 1-2%-ный масляный раствор синестрола соответственно в дозе 4 - 5 мл и 2 - 2,5 мл, 0,1%-ный раствор эстрадиолдипропионата или агофоллин 1,5 – 3,0 мл. Препараты вводят внутримышеч­но 1 - 2 раза с интервалом 24 ч.

Миотропные и нейротропные препараты назначают на ночь, так как в период ночного покоя матка более активно реагирует на них, а про­должительный ночной отдых животного в лежачем положении создает оптимальные условия для освобождения полости матки от патологиче­ского содержимого.

хирургические методы терапии — энуклеация персистентного желтого те­ла яичника, раздавливание и пункция кист яичников, овариоэктомия, фетотомия, кесарево сечение и др.;

комплексные методы терапии — соче­тание нескольких методов (этиотропная, патогенетическая терапия и др.).

При терапии следует учитывать растворимость, совмести­мость с другими препаратами, отсутствие токсического дей­ствия, степень проникновения через биологические барьеры и накопление в очаге поражения, а также противо­воспалительное, бактерицидное и микотическое действие.

Широко используют в ветеринарной гинекологии готовые лекарственные формы: свечи, палочки, эмульсии, растворы и др.

За больными животными ведут постоянное наблюдение, при отсутствии сдвигов в течении патологического процесса следует изменить метод лечения с учетом состояния больного животного. Больных ежедневно чистят, об­ращая особое внимание на чистоту наружных половых органов и вымени; под­стилка должна быть чистой и обильной, особенно в случае вынужденного длительного лежания больного. Моцион живот­ным предоставляют с учетом общего состояния и течения за­болевания. Назначают диетическое кормление с добавлением в рацион витаминных, минеральных и других препаратов.

 


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.013 сек.)