АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Системных васкулитов

Лечение СВ остается сложной и до конца не решенной проблемой: отсутствуют конкретные этиологические факторы болезни, трудности ранней диагностики приводят к хронизации и генерализации процесса.

Ведущая роль в настоящее время отводится патогенетической терапии (базисная терапия), которая включает:

1. неспецифическую иммуносупрессивную терапию (ГКС, цитостатики)

2. препараты, селективно подавляющие отдельные иммунологические механизмы воспаления (моноклональные антитела, иммуноглобулины)

3. средства, влияющие на реологические свойства крови (антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы).

Выбор лекарственных препаратов обусловлен нозологической формой СВ (см. ниже), характером течения процесса, степенью активности, клинико-морфологической формой болезни, степенью функциональной недостаточности органов, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

Глюкокортикостероиды (ГКС) -препараты I ряда для лечения некротизирующих СВ, болезни Хортона, острого и подострого течения НАА, тяжелых форм геморрагического васкулита. Они назначаются для подавления иммунного воспаления в активную фазу болезни, в дальнейшем применяются для стабилизации патологического процесса. Противовоспалительное действие ГКС объясняется повышением проницаемости капилляров, блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и угнетением миграции нейтрофилов в очаг воспаления, уменьшением синтеза простагландинов. Их иммунодепрессивное действие связано с подавлением активности и количества Т-лимфоцитов в периферической крови и уменьшением количества циркулирующих моноцитов.

Выбор начальной дозы препарата зависит от нозологической формы, варианта течения, степени активности и т.д. Если планируется назначение высоких доз препаратов (100 мг/сутки и более), рекомендуется проведение перед этим внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном. Это позволяет назначить в дальнейшем меньшую пероральную дозу, чем планировалось исходно. Число приема препаратов в течение дня зависит от активности болезни. В активную фазу болезни рекомендуется многоразовый прием препаратов (3-4 раза). Один прием препарата в день или, тем более, через день в активную фазу болезни обычно не обеспечивает достаточного противовоспалительного эффекта. Перевод больного на однократный прием препарата (в утренние часы), интермиттирующий или альтернирующий прием начинают при наступлении ремиссии заболевания. Снижение дозы ГКС обычно проводят медленно по 1,25-2,5 мг преднизолона в 1-2 недели до поддерживающей, которая назначается от одного года до 3-5 лет. ГКС при СВ применяют обычно перорально. Считается, что при переходе с перорального на парентеральное введение препарата необходимо увеличить дозу в 3-4 раза, так как при этом способе введения метаболизм препаратов усиливается и эффект становится кратковременным и недостаточным.

Пульс-терапия сверхвысокими («ударными») дозами ГКС может быть применена при высокой степени активности заболевания, при генерализованном процессе, быстропрогрессирующем нефрите. Препарат выбора для пульс-терапии сверхвысокими дозами - метипред в дозе 1000 мг/сутки внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора в течение 35-45 минут 3 дня подряд. С целью повышения эффективности терапии целесообразно использовать программное назначение «ударных» доз (1-3 г метипреда ежемесячно в течение 6-12 месяцев). Для большего лечебного эффекта пульс-терапию сочетают с однократным внутривенным введением циклофосфана в дозе 15-20 мг/кг обычно во 2-й день пульс-терапии ГКС.

Цитостатические препараты назначают при тяжелом быстро прогрессирующем течении болезни, недостаточной эффективности ГКС, или их плохой переносимости, прогрессирующем гломерулонефрите, поражениях центральной нервной системы и легких. Считается, что эти препараты влияют на биосинтетические реакции, необходимые для роста и размножения клеток за счет угнетения активности интерлейкина-1, снижение дефицита интерлейкина-2 и хемотаксиса нейтрофилов. Из цитостатиков при лечении СВ широко используют циклофосфан, азатиоприн, реже хлорбутин и метотрексат.

Циклофосфамид является препаратом выбора при системных некротизирущих васкулитах. Начальные дозы 1- 2 мг/кг/сутки перорально в течение 10-14 дней с последующим снижением. При быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сутки per os в течение 3-х дней, затем 2 мг/кг/сутки в течение 7 дней или в виде пульс-терапии 10-15 мг/кг/сутки. Общая длительность терапии не менее 12 месяцев после достижения полной ремиссии. Затем дозу постепенно снижают в течение 2-3 месяцев по 25-50 мг. Подбор дозы препарата осуществляют под контролем уровня лейкоцитов (не ниже 3-3,5х10⁹/л) и нейтрофилов (1-1,5х10⁹/л). В начале лечения целесообразно контролировать содержание лейкоцитов через день, а после стабилизации их количества – не реже 1 раза в 2 недели. Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высокими дозами циклофосфамида в сочетании с ГКС и уменьшении на ее фоне числа побочных эффектов препарата (500-700 мг/м² ежемесячно в течение 6-12 месяцев). Однако при ГВ этот режим ассоциируется с высокой частотой обострений.

Азатиоприн используется для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах, так как менее токсичен, чем циклофосфамид. Лечебные дозы 1-3 мг/кг/сутки, поддерживающая доза 50 мг/сутки.

Метотрексат (12,5-17,5 мг/неделю) в сочетании с ГКС применяется для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания. Применение метотрексата в дозе 17,5 мг/неделю в сочетании с низкими дозами ГКС при НАА позволяет достичь ремиссии у 81% пациентов.

Иммунодепрессивное действие цитостатиков проявляется через 1-2 месяца от начала терапии.

При некротизирующих СВ обычно проводят комбинированную терапию ГКС и цитостатиками:

ü Индукционная терапия (4-6 месяцев): циклофосфамид 2 мг/кг/сутки в течение месяца (максимальная доза 150 мг/сутки); снизить дозу на 25 мг, если больной старше 60 лет (количество лейкоцитов должно быть не менее 4х10⁹/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сутки (максимально 80 мг/сутки); снижать каждую неделю до 10 мг/сутки в течение 6 месяцев.

ü Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг/сутки или циклофосфамид 1 мг/кг/сутки в сочетании с преднизолоном 5-10 мг/сутки.

ü Эскалационная терапия (активное тяжелое заболевание с повышением креатинина более 500 мкмоль/л или легочными гкморрагиями): 7-10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5-5% человеческого альбумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном 15 мг/кг/сутки, дексаметазоном 2 мг/кг в течение 3-х дней; если больной моложе 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сутки.

Изучается роль Циклоспорина А, иммуноглобулина, мофетила микофенолата, лефлуномида и моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов в лечении СВ.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) обычно ограничивается облитерирующим тромбоангиитом, при котором нередко развиваются тромбофлебиты. Иногда требуется назначение препаратов этой группы при суставном синдроме.

К методам физического иммуномодулирования относятся экстракорпоральные процедуры (гемосорбция, плазмаферез), которые обычно применяют на фоне лечения ГКС и цитостатиками у больных с тяжелым быстропрогрессирующим течением заболевания. Гипербарическая оксигенация успешно применяется с целью улучшения окислительно-восстановительных процессов, коллатерального кровообращения и трофики тканей.

Одно из ведущих направлений в терапии СВ принадлежит антикоагулянтам и антиагрегантам. Их применяют при венозных тромбозах, тромбогеморрагическом синдроме, венозном стазе (ливедо), ишемическом синдроме. Гепарин препятствуя образованию тромба и улучшая микроциркуляцию, влияет на плазменные и сосудистые факторы тромбообразования. Абсолютное показание к лечению гепарином - развитие ДВС-синдрома с дефицитом антитромбина III. Причем при коагулопатии потребления дефицит антитромбина III восполняется сочетанием гепарина со свежезамороженной или нативной плазмой, так как гепарин проявляет свое действие только при взаимодействии с антитромбином III. Гепарин назначают внутривенно, внутримышечно и подкожно. Внутримышечное введение менее желательно из-за быстрой инактивации препарата ферментами мышечной ткани. Наиболее продолжительный гипокоагуляционный эффект наблюдается при подкожном способе введения препарата. Внутривенно гепарин вводят каждые 4 часа, внутримышечно - каждые 6 часов, подкожно - через 12 часов. Дозы гепарина варьируют в зависимости от клинической ситуации. Начальная суточная доза обычно составляет 15.000-20.000 ЕД. Вводят гепарин под клиническим (экхимозы в местах инъекций гепарина) и лабораторным (АЧТВ) контролем. Показанием к снижению дозы гепарина или его отмене служат появление обширных кровоизлияний в местах инъекций и увеличение уровня АЧТВ более, чем в 2 раза (относительно нормы). Длительность применения гепарина составляет от 7 до 20 дней, при нефритах - до 35 дней. Снижают дозу гепарина постепенно по 100 ЕД/кг/сутки. При дозе 100-160 ЕД/кг/сутки возможна полная отмена. Антикоагулянты непрямого действия применяют преимущественно у больных облитерирующим тромбангиитом после проведения терапии гепарином.

Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов путем влияния на уровень цАМФ, оказывают сосудорасширяющее действие, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. Антиагреганты назначают при вазоспастическом и ишемическом синдромах, ДВС-синдроме, синдроме гипервязкости, кожных проявлениях, трофических язвах кожи, поражении почек при СВ. Трентал назначают внутривенно капельно по 5-10 мл в 200 мл физиологического раствора № 10-15, с переходом на пероральный прием по 600-800 мг/сутки с последующим снижением (через 1-1,5 месяца) до 200-300 мг/сутки на длительное время. Доза курантила обычно составляет 150-200 мг/сутки.

При вовлечении в процесс венозных стволов применяют актовегин по 10 мл в 200 мл физиологического раствора № 10.

Для уменьшения вазоконстрикции при вазоспастическом и ишемическом синдромах используют блокаторы медленных кальциевых каналов – производные дигидропиридина (нифедипин 30-60 мг/сутки, амлодипин 5-10 мг/сутки). При непереносимости дигидропиридиновых производных применяют сосудорасширяющие препараты других групп (дилтиазем 90-120 мг/сутки, флуоксетин 20 мг/сутки). При выраженной ишемии, множественных и рецидивирующих язвах: алпростадил (простагландин Е1) 20-60 мкг/сутки в/в капельно в течение 15-20 дней.

Противовирусные препараты назначают при наличии маркеров репликации вируса гепатита В (интерферон a 3х10⁶ЕД 3 раза в неделю и ламивудин 100 мг/сутки) и инфекции вирусом гепатита С (интерферон a, рибавирин) в течение 6 месяцев в сочетании с ГКС и плазмаферезом.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 600 | Нарушение авторских прав