Выбор места лечения
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. Известен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65 (табл.5). В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров соответственно:
Таблица 5.
| C
| Нарушение сознания
|
| U*
| Азот мочевины крови > 7 ммоль/л
|
| R
| Частота дыхания (ЧД) ≥ 30/мин
|
| B
| Низкое диастолическое (ДАД) или систолическое (САД) артериальное давление: ≤60 мм рт.ст. и <90 мм рт.ст. соответственно
|
|
| Возраст ≥ 65 лет
| * отсутствует в шкале CRB-65
Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови.
Пример использования шкалы CRB-65 представлен на рис. 1.
При решении вопроса о ведении пациента с ВП в условиях стационара следует учитывать следующие показания к госпитализации:
1. Данные физического обследования: частота дыхания > 30/мин; диастолическое артериальное давление < 60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений > 125/мин; температура < 35,0°С или > 40,0°С; нарушение сознания.
2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,0х109/л или > 25,0х109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Симптомы и признаки:
• Нарушение сознания (C)
• ЧД > 30/мин (R)
• САД < 90 ДАД < 60 мм рт.ст. (В)
• Возраст > 65 лет (65)
I группа II группа III группа
(летальность 1,2%) (летальность 8,15%) (летальность 31%)
0 баллов 1-2 баллов 3-4 балла
Амбулаторное Наблюдение и Неотложная
лечение оценка в стационаре госпитализация
Рис. 1. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП [Lim W.S. e.a. Thorax 2003; 58: 377-382]
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях:
1. Возраст старше 60 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний.
3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
4. Желание пациента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ > 30/мин; систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 570 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 |
|