АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пневмонии при ВИЧ-инфекции

Иммунодефицитное состояние, которое наиболее часто упоминается в связи с пневмониями это – ВИЧ-инфекция. Данный факт обусловливается как достаточно частой встречаемостью этой инфекции среди всех иммунодефицитных состояний, так и социальной значимостью заболевания. При этом поражения респираторного тракта при ВИЧ-инфекции являются основной причиной смертности и одной из самых ярких в клинической картине этого заболевания. Более чем у 80% больных ВИЧ-инфекцией диагностируются поражения легких (табл.18). На ранних стадиях ВИЧ-инфекции, когда количество CD4-лимфоцитов относительно сохранено, не существует каких-либо особенностей по заболеваниям органов дыхания у лиц с ВИЧ-инфекцией. А, вот после снижения их уровня ниже 20% от должного (около 200 клеток/мм³) пациенты попадают в группу риска по оппортунистическим инфекциям. Хотя при ВИЧ-инфекции наиболее часто диагностируемой из оппортунистических инфекций является пневмоцистная пневмония, встречаются и другие протозойные, бактериальные, грибковые, микобактериальные нетуберкулезной этиологии поражения легких.

Среди всех бактериальных возбудителей у данной группы пациентов наибольшее распространение носят пневмококковые пневмонии, определяющиеся в 5 раз чаще, чем в остальной популяции. Кроме пневмококковых, распространены и пневмонии вызванные другими бактериальными возбудителями описанными выше, как характерные для лиц с иммунодефицитными состояниями (Hаemophilus influenzae, Legionella species и др.). Бактериальные пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных часто сопровождаются бактериемией и могут рецидивировать даже после адекватной терапии. В частности, такое рецидивирующее течение характерно для пневмоний, вызванных Pseudomonas aeruginosa. В большинстве случаев при данном возбудителе клиническая картина пневмонии имеет вялотекущее течение. Эти пневмонии достаточно хорошо поддаются лечению, но очень часто рецидивируют (до 80% случаев), что требует длительной мощной антибиотикотерапии.

Пневмонии, вызванные Nocardia asteroides, клинически протекают с лихорадкой, болью в грудной клетке, кашлем, одышкой. Рентгенологически находят поражение верхних долей легких в виде полостей, усиления легочного рисунка или интерстициальных инфильтратов. Обнаруживается также увеличение внутригрудных лимфатических узлов, выпот в плевральную полость. Трудности в диагностике связаны со схожестью в клинической и, особенно, рентгенологической картине с туберкулезным процессом.

У ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих контакт с сельскохозяйственными животными и почвой, диагностируют пневмонии вызванные Rhodococcus equi. Клинически они характеризуются лихорадкой, кашлем, болями в грудной клетке плеврального характера, быстрой утомляемостью, нарастающей одышкой в течение 2-3 недель. Рентгенологически определяются признаки плеврита, в том числе экссудативного, усиление легочного рисунка, возможно формирование полостей.

Различные бактериальные возбудители отмечаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией у которых возникает нозокомиальная пневмония. Часто в таком случае обнаруживается S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, кишечная грамотрицательная флора.

Вирусные пневмонии часто связаны с цитомегаловирусом. Связано это с тем, что больные СПИДом имеют латентную цитомегаловирусную инфекцию. Поэтому заболевание может начинаться без выраженной клинической картины, рентгенологическая картина в этом случае малоспецифична. Наиболее информативным является гистологическое исследование паренхимы легкого, полученное в ходе бронхоскопии с трахеобронхиальной биопсией. Необходимо помнить, что цитомегаловирусная инфекция может служить фоном для других легочных инфекций, например, пневмоцистной пневмонии.

Вирус герпеса достаточно редко поражает легочную паренхиму, при этом выделяют его из дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных достаточно часто. Диагноз пневмонии, вызванной именно вирусом герпеса, может быть установлен при его обнаружении в легочной ткани и отсутствии другой патогенной флоры.

Атипичный микобактериоз. Речь идет о нетуберкулезном поражении легких различными видами микобактерий. Наиболее часто у лиц с ВИЧ-инфекцией встречается комплекс: Mycobacterium avium и intracellulare (МАК-комплекс). Этот комплекс микобактерий склонен к генерализации с повреждением различных органов и тканей уже на ранних стадиях болезни. Часто поражение лёгочной паренхимы является первичным в этом процессе. Рентгенологическая диагностика достаточно хорошая и подтверждается бронхоскопически. В схеме лечения первой линии используется рифабутин, при неэффективности – макролиды (кларитромицин, азитромицин).

Вторую по значимости из нетуберкулезных микобактерий представляет Mycobacterium cansasii. Пневмонии, вызванные данным возбудителем клинически характеризуются лихорадкой, кашлем, одышкой. Рентгенологически определяются тонкостенные полости и сетчатые инфильтраты. Остальные виды нетуберкулезных микобактерий имеют меньшее клиническое значение.

Грибковые инфекции. При криптококкозе легкие рассматриваются как самое поражаемое место при СПИДе (10-30% случаев инфицирования). При этом пневмония протекает достаточно скрыто, описаны случаи спонтанного разрешения. Данная особенность обуславливает и плохую диагностику криптококкового поражения легкого. Клинически у больных могут определяться кашель с мокротой, иногда с прожилками крови, тупые ноющие боли в грудной клетке, одышка, иногда приступы удушья. Рентгенологически обнаруживаются фокальные или диффузные «монетовидные» инфильтраты (до 7 см в диаметре). Менее часто встречаются большие нечеткие инфильтраты, полостные образования, лимфаденопатия и плевральный выпот.

Протозойные пневмонии. Токсоплазмозные пневмонии могут выступать как самостоятельный процесс или как осложнения поражения ЦНС. Клинически проявляются, лихорадкой, сухим кашлем, быстро прогрессирующей одышкой с системными реакциями по типу септического шока (гипотензия, метаболический ацидоз, ДВС). Рентгенологически определяются инфильтраты или усиления легочного рисунка.

Возбудители стронгилоидоза и криптоспордиоза могут вызывать поражения легких у больных с поражением желудочно-кишечного тракта этой этиологии. Клиническая и рентгенологическая картина поражения легких этими возбудителями не имеет каких-либо специфических черт. При легочном криптоспордиоза клинически обращает на себя внимание непрерывный кашель. Диссеминированный криптоспордиоз представляет собой тяжелое, малокурабельное заболевание, основной причиной гибели этих пацтентов служит поражение ЖКТ. Диагностика строится на выявлении возбудителя в мокроте при одновременном обнаружении его в дуоденальном содержимом, фекалиях, моче.

При поражении легких микроспоридиями также практически отсутствуют какие-то специфические клинико-рентгенологические признаки. Само инфицирование этим возбудителем легких принято рассматривать как осложнение патологического процесса в ЖКТ, хотя описывается и аэрогенное обсеменение. Выявляется и акантамебное поражение легких при ВИЧ-инфекции. Возможно как локальное поражение легких, так и генерализованный процесс. Часто акантоамебы проникают в организм человека через повреждения в роговице глаза. Гистологически, при сохраненной резистентности в пораженных органах, развивается гранулематозное воспаление. Клинико-рентгенологическая картина для акантамебной пневмонии неспецифична. Опасность представляет гранулематозный амебный энцефалит. Развивающаяся на его фоне пневмония очень часто заканчивается летальным исходом.

Пневмоцистная пневмония. Наиболее часто диагностируемое СПИД-индикаторное заболевание. Также вызывается простейшими, но имеет большое клиническое значение, поэтому рассматривается отдельно. Определяется примерно у 70% больных ВИЧ-инфекцией, смертность при ней достигает 20%. Клиническая картина полиморфна и зависит от выраженности иммунодефицита у конкретного больного. Также и дебютировать пневмоцистная пневмонии может как исподволь, так и очень быстро. В клинической картине определяется лихорадка, озноб, одышка, слабость, непродуктивный кашель, боли в грудной клетке. У 2/3 больных пневмоцистной пневмонией выявляются признаки ДВС-синдрома различной степени выраженности. При аускультации легких зачастую не удается обнаружить изменения. Рентгенологически обычно определяются диффузные двусторонние интерстициальные инфильтраты, которые в начале заболевания не отмечаются высокой интенсивностью. Возможно одностороннее поражение и до 10% случаев пневмония остается рентгенонегативной, даже при выраженной клинической картине. Встречаются сочетания пневмоцистной пневмонии с саркомой Капоши, лимфомой легких, туберкуленым или грибковым поражением легкого. При пневмоцистной пневмонии не редкими являются деструктивные процессы в легочной ткани (формируются буллы, кистозные поражения). Имеется и достаточно высокий риск пневмоторакса. Для точной диагностики необходимо выделение возбудителя из дыхательных путей.

Прогностически неблагоприятные факторы при пневмоцистной пневмонии:

1. Длительный период одышки/сухого кашля (более 4 недель);

2. Частота дыхания более 30/минуту;

3. Повторные пневмоцистные пневмонии;

4. Наличие других возбудителей в бронхоальвеолярном лаваже;

5. Плохая оксигенация крови (РаО₂ менее 55 мм рт.ст. или альвеолярно-артериальный кислородный градиент более 30 мм рт.ст.);

6. Низкий показатель альбумина сыворотки (менее 3,5 мг/дл);

7. Выраженные рентгенологические изменения в легких;

8. Лейкоцитоз (более 10×10⁹/л);

9. Высокий показатель ЛДГ (более 300 ед/л).

Для лечения пневмоцистной пневмонии наиболее часто используется пентамидин: как парентерально, так и ингаляционно, для уменьшения побочных эффектов препарата (анемия, лейкопения, увеличение креатинина и другие); триметоприм (бисептол), у взрослых в дозе 960 мг/сутки; фуразолидон, аминохинол, метронидазол. К препаратам резерва относят дапсон.

Таблица 18.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1507 | Нарушение авторских прав