АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОЗ. Как правило, псориаз предшествует раз­витию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновре­менно

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Как правило, псориаз предшествует раз­витию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновре­менно. В 15—20% (чаще у детей и обыч­но у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует раз­витию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, реже — остро, внесуставные проявления, как правило, отсутствуют. Нередко для по­становки диагноза необходимы тщатель­ный поиск кожных проявлений псориаза (волосистая часть головы, пупочная об­ласть и т.д.) и сбор семейного анамнеза. Характерные признаки ПА — пораже­ние дистальных межфаланговых суста­вов, часто в сочетании с «псориатичес-кими» изменениями ногтей. Выделяют следующие варианты ПА:

• Асимметричный олиго-, моноартрит
крупных суставов (например, колен­
ных), напоминающий таковой при
спондилоартропатиях, в сочетании с
поражением одного или двух межфа­
ланговых суставов и дактилитом (тен-

досиновит и артрит дистальных и про­ксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп.

• Симметричный полиартрит мелких су­
ставов кистей и стоп, лучезапястных,
коленных и плечевых суставов. По кли­
ническим проявлениям он не отличим
от РА, но часто сопровождается вовле­
чением в процесс дистальных межфа­
ланговых суставов и развитием анки­
лозов дистальных и проксимальных
межфаланговых суставов. Развитие
симметричного артрита при псориазе
при отсутствии перечисленных выше
клинических проявлений и серопози-
тивность по РФ следует интерпретиро­
вать как сочетание двух заболеваний
(псориаз и РА), а не как ПА.

• Мутилирующий артрит характеризует­
ся остеолизом концевых фаланг и го­
ловок пястных костей кистей. Он яв­
ляется редким (<5%), но очень харак­
терным проявлением ПА. В результате
остеолиза развивается характерная
«телескопическая» деформация паль­
цев и всей кисти («рука с лорнетом»).

• Очень редко (5%) спондилит, сакрои-
лиит и/или артрит тазобедренных и
плечевых суставов, напоминающий ан-
килозирующий спондилит с (или без)
поражениями периферических суста­
вов, часто без симптомов (боли в спи­
не отсутствуют, несмотря на выражен­
ные рентгенологические изменения),
почти никогда не бывают первыми про­
явлениями заболевания.

Как и при других спондилоартритах, у больных ПА нередко наблюдаются эн-тезиты (ахиллово сухожилие, разгибате­ли пальцев и др.), дактилит (характер­ный признак ПА), у трети пациентов — конъюнктивит, редко — увеит, аорталь­ная недостаточность и лёгочный фиброз. Лабораторные исследования. Лабора­торные данные неспецифичны.

• Анализ крови: наблюдают увеличение
СОЭ и СРВ, которые нередко более
тесно коррелируют с выраженностью
воспаления кожи, чем с активностью
артрита.

Псориатический артрит ♦ 93

• Увеличение титров РФ наблюдается в
15% случаев (с такой же частотой, как
и при псориазе без артрита). Обнару­
жение очень высоких титров РФ обыч­
но свидетельствует не о ПА, а о соче­
тании псориаза и РА⁶.

• Нередко находят гиперурикемию, но
клинические проявления вторичной
подагры редки; гиперурикемия не кор­
релирует с поражением кожи, а отра­
жает сопутствующие метаболические
нарушения и развитие гиперлипиде-
мии⁷. Для исключения сочетания подаг­
ры и псориаза целесообразно исследо­
вание синовиальной жидкости для вы­
явления кристаллов мочевой кислоты.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Рентгенологические изменения в пери­
ферических суставах такие же, как и
при РА. Вместе с тем ПА присущи не­
которые особенности: асимметрич­
ность поражения, отсутствие околосу­
ставной остеопении, поражение дис­
тальных межфаланговых суставов,
акроостеолиз, чашеобразная деформа­
ция проксимальной части фаланг («ка­
рандаш в колпачке»), асимметричный
костный анкилоз, остеолиз.

• Сакроилиит часто односторонний, а
при двустороннем поражении — асим­
метричный. Иногда рентгенологические
изменения в позвоночнике напоминают
«бамбуковую палку» (как при анкило-
зирующем спондилите). Полагают, что
в случае таких клинических проявлений
имеет место не ПА, а сочетание псо­
риаза и анкилозирующего спондилита.

Диагностические критерии. Междуна­родные («валидированные») критерии диагностики ПА не разработаны. Для подтверждения диагноза можно исполь­зовать критерии, разработанные В.В. Ба-докиным⁸(таблица). Дифференциальная диагностика. Кожный псориаз необходимо дифферен­цировать с себорейным дерматитом и эк­земой. При поражении ногтей обязатель­но исключение грибковой инфекции. ПА

94 о- Ревматология о- Псориатический артрит Таблица. Критерии диагностики псориатического артрита

Примечание. При наличии серопозитивности по РФ, ревматоидных узелков, тофусов, тесной взаимосвязи появления суставного синдрома или его обострения сурогенитальной или кишечной инфекцией, отсутствия псориаза в момент обследования или в анамнезе от общей суммы отнимают по 5 баллов на каждый признак.

необходимодифференцироватьсРА, по­дагрой, реактивным артритом, остеоар-трозом, а при поражении позвоночника — с анкилозирующим спондилитом. Показания для консультации ревмато­лога: любые признаки поражения сус­тавов у пациентов с псориазом⁸³.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Дерматолог— наличие резистентного к обычной терапии распространённо­го вульгарного или экссудативного

псориаза, а также в случаях генерали­зованного пустулёзного псориаза и универсальной эритродермии.

• Окулист — воспалительное поражение
глаз (например, острый передний уве-
ит).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ⁶⁹-¹⁰

• Уточнение диагноза. "

• Отсутствие эффекта от проводимой
терапии НПВП.

• Неэффективность БПВП или появле­
ние серьёзных побочных реакций при
их приёме.

• Развитие генерализованного артрита с
выраженным экссудативным компо­
нентом.

• Быстрое прогрессирование заболе­
вания.

• Максимальная воспалительная актив­
ность в течение 3 и более месяцев.

• Злокачественная форма ПА или вы­
раженные общие и системные прояв­
ления.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 465 | Нарушение авторских прав