Закрытая травма сердца
Повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки обычно возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падения с высоты, минно-взрывной травмы. Гораздо реже травма сердца может на-
ступить вследствие локального сильного удара в грудную клетку: во время игры в футбол, теннис, во время бокса, при ударе ногой, палкой и т.д.
Первое описание закрытой травмы сердца принадлежит M.Akensid (1764), который наблюдал мальчика 14 лет, умершего через 6 мес после того, как во время игры он получил сильный удар в грудь. На вскрытии был обнаружен старый участок некроза левого желудочка сердца, прикрытый рубцово-измененной сердечной сорочкой.
Частоту возникновения закрытых повреждений сердца трудно определить, так как незначительную травму легко просмотреть, тем более что повреждение сердца наблюдается при тяжелой сочетанной травме, когда на первый план выступают нарушения сознания, функции дыхания, проявления травматического шока, крово-потери, повреждений органов брюшной полости. Степень тяжести закрытой травмы сердца варьирует от незначительного повреждения (сотрясение, ушиб) до серьезных разрушений сердечных структур (повреждения клапанов, сосочковых мышц и даже разрыва сердца).
Сотрясение сердца. Более 100 лет назад Riedinger (1894) экспериментально доказал возможность резкого нарушения сердечной деятельности после сильного удара в грудную клетку без каких-либо заметных морфологических признаков повреждения тканей.
При сотрясении сердца сразу после травмы наступают различные расстройства сердечного ритма: экстра-систолия, мерцание желудочков и предсердий, нарушения атриовентри-кулярной проводимости. На ЭКГ в таких случаях фиксируется монофазный желудочковый комплекс, как при инфаркте сердца. При рентгенологическом исследовании и эхокар-диографии определяется дилатация сердца. В подавляющем большинстве наблюдений функциональные расстройства сердечной деятельности
быстро исчезают, однако описаны случаи моментальной смерти в результате некупированного мерцания желудочков. На вскрытии, кроме незначительной дилатации камер сердца, никаких макро- и микроскопических изменений не обнаруживают.
Ушиб сердца. При более сильном ударе сердце подвергается как непосредственно механическому воздействию, так и гидравлическому удару крови, заключенной в его камерах. Перемещение и сдавление сердца в грудной клетке приводят к перегрузке магистральных сосудов, кровоизлияниям различной величины в толще миокарда.
Различия в динамике развития сотрясения и ушиба сердца можно представить схематично (рис. 11.11).
При значительном ушибе сердца развивается резорбционно-некроти-ческий синдром, обусловленный разрывом большого количества мышечных волокон и их гибелью. Появляются лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В то же время следует признать, что при тяжелой сочетанной травме, краш-синдроме эти признаки неспецифичны и поэтому неинформативны.
Более информативна оценка ферментативной активности крови. При этом в динамике определяется постепенное увеличение активности транс-аминаз к 2—3-м суткам после ушиба сердца, после чего к 5—7-м суткам их уровень приходит к норме.
На ЭКГ в первые несколько суток после травмы можно обнаружить признаки ишемии миокарда. Отмечаются преходящее смещение сегмента ST, деформация зубца Т.
При предшествующих патологических процессах в миокарде (коро-нарокардиосклероз, дистрофия миокарда) даже небольшое воздействие механической энергии может привести к значительным повреждениям миокардиоцитов, спазму коронарных артерий с формированием травмати-
Рис. 11.11. Динамика развития нарушений сердечной деятельности у пострадавших с сотрясением и ушибом сердца.
ческого инфаркта сердца. Инфаркт миокарда может развиться также вследствие сдавления коронарной артерии экстравазатом (гематомой), образовавшимся при повреждении мелких сосудов.
Клинические проявления ушиба сердца характеризуются теми же признаками нарушения сердечной деятельности, что и при сотрясении, однако в отличие от сотрясения сердца клинические симптомы ушиба сердца появляются не сразу и нарастают постепенно.
При развитии очагов некроза миокарда с ишемией вокруг них на ЭКГ наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмент ST смещается как вверх, так и вниз от изолинии; изменяется форма зубца Т, который уплощается и становится двухфазным. Может деформироваться и комплекс QRS: углубляется зубец Q, уменьшается зубец S.
Изменения ЭКГ обычно непостоянны.
Сотрясение и ушиб сердца имеют переходные формы, которые иногда трудно отдифференцировать.
Лечение сотрясения и ушиба сердца не является специфическим и направлено на улучшение пропуль-сивной способности сердца, купирование болевого синдрома, нарушений ритма.
Одной из немногих особенностей
в лечении травматических повреждений миокарда является нежелательность применения антикоагулянтов, так как обычно у таких пострадавших с повреждениями других органов и систем существует реальная угроза возобновления (или усиления) кровотечения.
Таким образом, основанием для диагностики сотрясения или ушиба сердца является наличие изменений на ЭКГ. Эти же изменения определяют и обычные в таких случаях лечебные меры.
Разрывы перикарда. Величина разрыва перикарда при закрытой травме варьирует от нескольких миллиметров до разрыва по всей длине. Чаще всего разрыв локализуется слева параллельно диафрагмальному нерву.
При физикальном исследовании можно обнаружить шум трения перикарда. На обзорной рентгенограмме груди в таких случаях выявляются пневмоперикард, смещение тени сердца.
Пострадавшие подлежат хирургическому лечению — наложению редких швов на перикард с оставлением окна на заднебоковой стенке. Не-ушитый разрыв сердечной сорочки, особенно больших размеров, может привести к резкому нарушению сердечной деятельности из-за ущемления сердца в дефекте перикарда.
Повреждения коронарных артерий. Разрушение интимы коронарных со-
судов вследствие тяжелой закрытой травмы сердца приводит к тромбозу этих сосудов и развитию травматического инфаркта миокарда, лечение которого не отличается от лечения инфаркта атеросклеротической этиологии.
С учетом более молодого возраста и отсутствия системного поражения сосудов отдаленные результаты травматического инфаркта миокарда более благоприятные. При развитии аневризмы сердца показано хирургическое лечение.
Имеются единичные публикации о возникновении при закрытой травме сердца артериовенозных или ар-териокамерных свищей.
Повреждения внутренних структур (сердечных клапанов, сосочковых мышц и сухожильных хорд). L.F.Par-mley (1958) считает, что клапаны сердца повреждаются в 9 % тяжелой закрытой травмы сердца. Чаще всего страдает аортальный, затем митральный клапан.
По данным M.Moront и соавт. (1991), разрывы межжелудочковой перегородки обычно возникают в мышечном отделе, около верхушки.
Клиническая картина повреждений внутрисердечных структур достаточно яркая и выражается прежде всего в появлении аномальных шумов. Диагноз в таких случаях уточняют посредством эхокардиографии или по показаниям контрастной ангиокардиографии.
Хирурги, имеющие опыт лечения таких повреждений, считают, что выбор метода лечения зависит от величины повреждения и выраженности клиники. Дефекты перегородки, сопровождающиеся небольшим сбросом, можно лечить консервативно, так как во многих случаях такие дефекты закрываются спонтанно.
Дефекты с соотношением сброса слева направо как 2:1 требуют отсроченной хирургической коррекции [Fallah-Nejad M. et al., 1975; A.Rod-rigez et al., 1990]. В то же время острая недостаточность левого желу-
дочка, возникшая вследствие разрыва межжелудочковой перегородки, требует экстренного хирургического вмешательства.
Разрыв сердца. S.Santavirta, E.Ara-jarvi (1992), анализируя 1121 летальный исход при закрытой травме груди, отметили, что разрыв сердца во время автодорожных происшествий имел место у 75 из 207 пострадавших, которые использовали ремни безопасности.
Сила торможения в таких случаях вызывает разрыв сердца на границе подвижных и неподвижных отделов, т.е. у основания сердца, в области предсердия и впадения полых вен. Определенную роль играет и гидродинамический эффект.
Клиническая картина складывается из признаков тампонады сердца и кровотечения. Некоторые авторы считают характерным для разрыва предсердий "шум мельничного колеса". Крайне тяжелое состояние больных затрудняет диагностику. В исследовании, описанном G.Fulda и соавт. (1991), травма черепа отмечена у 51 % пострадавших. Торакальные повреждения, включая разрыв грудной аорты, были очень частым явлением, а абдоминальные повреждения отмечались у 43 % пациентов. У 40 % пострадавших выявлены сопутствующие повреждения опорно-двигательного аппарата. Тем не менее некоторые больные живут в стационаре несколько часов. Так, A.S.Patton и соавт. (1981) сообщили, что у 16 из 24 пострадавших с разрывом предсердий операция была начата более чем через час после поступления.
Перспективным для быстрой и точной диагностики таких повреждений является применение ультрасо-нографии, при которой легко выявляется гемоперикард.
Установлено, что диагноз разрыва сердца служит абсолютным показанием к немедленной торакото-мии.
I.H.Calhoon и соавт. (1986) рекомендуют начинать хирургическое вмешательство с декомпрессии полости перикарда посредством субкси-фоидной перикардиотомии.
R.R.Ivatury (1996) считает, что около 10 % пострадавших с разрывом сердца могут быть оперированы на сухом сердце в условиях искусственного кровообращения. У пациентов со значительным ушибом ми-
окарда и острой сердечной недостаточностью может быть использована интрааортальная баллонная помпа.
G.Fulda и соавт. (1991) отмечали общий уровень летальности, равный 76 %, из которых 48 % приходилось на пациентов без признаков жизни при поступлении. По сообщению K.Kato и соавт. (1993), из 63 наблюдавшихся ими пациентов выжили всего 6 человек (9,5 %).
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1066 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|