Повреждения сосудов конечностей
В мирное время на долю повреждений магистральных сосудов верхних конечностей приходится 32,3 %, нижних конечностей — 58,8 % [Спиридонов А.А., Клионер Л.И., 1989; Покровский А.В. и др., 1997].
Клиническая классификация травм сосудов. Многообразие травм сосудов, полученных в мирное время, требует создания рациональной классификации, на основании которой можно решать вопросы хирургической тактики и избирать способы лечения. Подробную классификацию приводят М.И.Лыткин и В.П.Коломиец (1973).
А. Острая травма артерии без нарушения анатомической непрерывности.
1. Травматическая дистония артерии:
а) артериальный спазм;
б) "артериальный ступор".
2. Контузия артерии:
а) без видимого нарушения целости слоев стенки артерии;
б) с кровоизлиянием в стенку сосу да.
Б. Острая травма артерии с анатомическими нарушениями стенки.
1. Колотые и резаные раны артерий:
а) касательная рана, не проникаю щая в просвет сосуда;
б) боковое повреждение стенки со суда;
в) сквозная рана с повреждением обеих противостоящих стенок сосуда;
г) неполный перерыв артерии;
д) полный перерыв артерии.
2. Разрывы артерий:
а) изолированные продольные и поперечные разрывы внутренней стенки;
б) разрывы внутренней стенки и внешней оболочки;
в) полные разрывы всех слоев стен ки артерии.
3. Размозженные раны с дефектом артерии.
4. Огнестрельные раны артерий:
а) касательная рана, не проникаю щая в просвет сосуда;
б) слепое ранение, проникающее в просвет сосуда;
в) сквозное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда;
г) перерыв артерии;
д) обширное разрушение сосуда.
5. Множественные смешанные пов реждения.
В 1984 г. НАШор и соавт. предложили классификацию, отражающую механизм травмы, характер клинических проявлений и последствия травмы сосудов.
Открытое повреждение.
1. По механизму травмы:
• колотая;
• резаная;
• рубленая;
• размозженная;
• огнестрельная.
2. По характеру повреждения сосуда:
• касательное ранение, не прони кающее в просвет;
• боковое ранение;
• сквозное ранение;
• циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протяжению;
• циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяжению.
3. По клиническим проявлениям:
• свежие ранения:
а) наружное кровотечение;
б) анемия;
в) шок;
г) ишемия;
д) гангрена конечности.
• осложненнные ранения:
а) пульсирующая гематома;
б) вторичное кровотечение;
в) нагноение гематомы.
4. По степени повреждения окружаю щих тканей:
• изолированные повреждения ар терии или вены:
а) одиночные;
б) множественные;
• сочетанное повреждение артерии и вены.
Закрытое повреждение.
1. По механизму травмы:
• удар;
• сдавление;
• растяжение.
2. По характеру повреждения сосуда:
• ушиб сосуда без внутристеноч-ной гематомы;
• ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;
• разрыв отдельных слоев сосуда;
• разрыв всех слоев стенки:
а) пристеночный;
б) циркулярный;
• размозжение всех слоев стенки;
• сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом конечности;
• прокол стенки сосуда костным отломком;
• отрыв боковой ветви от ствола сосуда.
3. По клиническим проявлениям:
• свежие повреждения:
а) шок;
б) артериальный спазм;
в) межмышечная гематома;
г) ишемия;
д) гангрена конечности;
• осложненные повреждения:
а) пульсирующая гематома;
б) контрактура в суставах пора женной конечности;
в) венозная или артериальная недостаточность. 4. По степени повреждения окружающих тканей:
• изолированное повреждение;
• сочетанное повреждение магистрального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов.
Последствия повреждений магистральных сосудов:
• травматическая артериальная аневризма;
• травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ);
• болезнь перевязанного сосуда;
• ишемическая (фолькмановская) контрактура.
К свежим относят повреждения, которые диагностируют в первые 3 сут после травмы; к осложненным — повреждения, диагностируемые с конца 3-х суток в течение последующих 6 нед после травмы.
Несмотря на то что предложенная классификация является громоздкой, она охватывает почти все варианты травмы сосудов, полученной в мирное время, и имеет практическое значение, так как облегчает выбор рациональной тактики и сопоставление результатов лечения однородных групп больных.
Клинические признаки зависят от характера раны и размера поврежденных сосудов, наличия повреждений кости, нерва и обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного, которое зависит от тяжести кровопотери, наличия шока, степени ишемии конечности.
При открытых повреждениях артерий первыми клиническими признаками являются кровотечение и проявления выраженной анемии в виде бледности кожных покровов, снижения артериального давления, тахикардии. У 50 % больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики, особенно у больных с ранениями таких артерий, как подключичная, подвздошная и бедренная. Более чем у половины больных с травматическими повреждениями
артерий клиническая картина острой кровопотери может быть объяснена не ранением артерии, а обширностью травмы, что вводит врача в заблуждение при постановке диагноза. Половину пострадавших с открытыми повреждениями артерий доставляют в больницы в состоянии шока, еще больше утяжеляющего состояние больного и маскирующего признаки ранения артерии. В таких ситуациях быстрое проведение трансфузион-ной терапии с кровезамещением и восстановлением объема циркулирующей жидкости помогает выявить местные признаки травмы артерий.
Местные признаки открытого повреждения артерий: локализация раны в проекции сосудов, наличие наружного артериального кровотечения, образование гематомы, явления ишемии конечности.
При неполном перерыве артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном перерыве сосуда, когда оно может остановиться вследствие сокращения артерии, заворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует развивающаяся гипотония. Отсутствие кровотечения не исключает возможности повреждения магистральной артерии.
При повреждении артерии часто отмечают наличие пульсирующей припухлости. При этом напряженная пульсирующая гематома бывает ограниченной, расположенной по ходу сосуда. Диффузная гематома, не имеющая четких границ, не характерна для ранения артерии. Важный и наиболее частый признак повреждения артерии — отсутствие или ослабление пульса на сосудах, находящихся дистальнее зоны повреждения.
Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образованием пульсирующей гематомы является систолический шум над ней, однако этот симптом обычно появляется на 2—3-й день после ранения.
У 80 % пострадавших отмечают признаки недостаточности крово-
снабжения конечности в виде ише-мических болей и нарушений чувствительности.
Неотъемлемой частью алгоритма обследования больных с повреждениями магистральных сосудов должно являться ультразвуковое исследование. При допплерометрии измерение давления следует проводить на различных уровнях для определения градиента давления в контралате-ральной области (рис. 11.12).
В норме градиент давления не превышает 20 мм рт.ст., градиент давления от 20 до 30 мм рт.ст. считают пограничным, и градиент более 30 мм рт.ст. можно считать патологическим, указывающим на поражение артерий на уровне измерения.
При повреждении артерий лечение в первую очередь должно быть направлено на спасение жизни пострадавшего, затем на сохранение жизнеспособности и восстановление нормальной функции конечности.
Даже при небольших повреждениях и ранениях в проекции сосудов действия хирурга должны быть активными и экстренными. Главное для спасения жизни пострадавшего — остановить кровотечение. Этого можно добиться следующими способами:
• пальцевым прижатием артерии проксимальнее или на уровне места повреждения;
• наложением асептической давящей повязки на место кровотечения;
• тампонадой раны в сочетании с давящей повязкой;
• наложением жгута;
• перевязкой артерии;
• наложением кровоостанавливающих зажимов.
Тампонада раны как способ предварительной или окончательной остановки кровотечения должна быть ограничена вследствие того, что она зачастую не выполняет своей функции, способствует инфицированию раны и продолженному тромбозу. Однако для спасения жизни пострадавшего тампонадой раны не следует пренебрегать. Эффективность там-
Рис. 11.12. Уровни измерения систолического артериального давления при травме магистральных сосудов конечностей.
понады зависит от правильного ее выполнения. Чем ближе находится тампон к месту повреждения вены в ране и чем он плотнее, тем быстрее будет достигнут желаемый результат. Особенно это положение касается тех случаев, когда повреждение находится на задней стенке сосуда, а тампонируют рану с его передней поверхности. Важным моментом в этой ситуации является одновременное наложение давящей повязки.
Более надежным способом является наложение кровоостанавливающего зажима с оставлением и фиксацией его в ране. Однако выполнение этой манипуляции чревато повреждением близлежащего нервного ствола, раздавливанием стенки магистрального сосуда на большом протяжении. Эти обстоятельства должны ограни-
чивать применение зажимов, не предназначенных для остановки кровотечения. В таких ситуациях целесообразно использовать атравматический сосудистый зажим, предложенный M.De Bakey, имеющий микрозубчатую поверхность (прямой, угловой, Satinsky, изогнутый). Для пережатия небольших сосудов лучше использовать зажимы-"бульдоги".
По возможности следует избегать наложения жгута, так как он приводит к тотальной ишемии конечности. Кроме того, жгут является сильным шокогенным фактором и увеличивает опасность инфекционных осложнений в ране. Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы. Жгут необходимо накладывать возможно ближе к месту ранения сосуда на конечность, защищенную мягкой подкладкой. Необходимо снимать его каждый час, производя в это время для остановки кровотечения пальцевое прижатие артерии. Жгут должен быть наложен настолько туго, насколько этого достаточно для остановки кровотечения. При ранениях вен недостаточно туго наложенный жгут усиливает кровотечение.
Частота развития гангрены конечности после перевязки магистральных артерий зависит от калибра поврежденного сосуда и уровня его перевязки, общего состояния пострадавшего, степени повреждения окружающих тканей, величины кровопотери, тяжести шока и т.д. Значение каждого из этих факторов для исхода лечения раненых показано в работах, основанных на опыте Второй мировой войны [Петровский Б.В., 1949; Лыт-кин М.И. и др., 1975; De Bakey M, Simeone, 1946; Pratt, 1954, и др.].
На нижней конечности наиболее опасна перевязка бедренной артерии проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра и подколенной артерии, лигирование которых сопровождается развитием гангрены в 81 и 72,5 % наблюдений соответственно. На верхней конечности гангрена часто развивается после перевязки плечевой
артерии выше отхождения ее глубокой ветви (56 %) и после перевязки подмышечной артерии (43 %). Эти уровни повреждения сосудов считаются критическими при решении вопроса о лигировании. Уровень перевязки отдельных артерий также имеет большое значение для исхода лечения. Так, при перевязке подколенной артерии в проксимальной и средней ее трети результаты лечения лучше, чем при перевязке ее в дис-тальном отделе ниже отхождения ветвей к коленному суставу [Кова-нов В.В., 1957].
Значительное повреждение мягких тканей увеличивает число неблагоприятных исходов при перевязке сосудов.
Сосуд следует перевязывать как можно ближе к месту повреждения, так как при этом сохраняется большее число функционирующих кол-латералей, обеспечивающих жизнеспособность конечности. Кроме того, наложение лигатуры в непосредственной близости к месту травмы сосуда позволяет избежать значительного диастаза между его концами, что способствует выполнению восстановительной операции. Если перевязка сосуда служит временной мерой, не следует при боковом ранении сосуда его пересекать. Перевязка поврежденного сосуда в ране не всегда выполнима, и возникает необходимость лигировать сосуд на протяжении. Однако следует помнить, что такой способ не всегда является надежным и кровотечение из концов поврежденного сосуда может возобновиться.
На наш взгляд, лигирование сосуда можно выполнять только по строгим показаниям. К ним относятся крайне тяжелое состояние больного, когда нельзя тратить время на восстановительную операцию; вторичное аррозионное кровотечение из сосуда в гнойной ране; повреждение сосуда, осложнившееся гангреной конечности; повреждение сосудов, не имеющих функционально важного зна-
чения в кровообращении (например, ягодичных артерий), или одной из артерий предплечья или голени. Следует отметить, что все перечисленные показания к перевязке сосуда не являются абсолютными и во многом зависят от опыта хирурга и правильной оценки состояния пострадавшего. Перевязка сосуда может быть выполнена как временная мера для того, чтобы в ближайшие часы после травмы произвести повторную операцию с целью восстановления магистрального кровотока.
Лигирование артерии может быть не только причиной возникновения выраженной ишемии конечности, но и более опасного "синдрома включения" после восстановления проходимости магистральных сосудов. Применение временного протезирования позволяет остановить кровотечение, восстановить регионарную гемодинамику, предотвратить необратимые изменения в поврежденной конечности и создает благоприятные условия для выполнения операции, сохраняющей конечность.
Временное протезирование (шунтирование) может быть внутренним, наружным (внешним) и боковым. В качестве протезов могут применяться трубки, внутренняя поверхность которых имеет силиконовое покрытие. Подобному требованию соответствуют трубки от системы для одноразового переливания крови. Трубка должна быть введена в просвет поврежденного сосуда на глубину 2—3 см и фиксирована тонкой лигатурой как можно ближе к краю поврежденного сосуда. В настоящее время методикой временного протезирования сосудов должен владеть каждый хирург, оказывающий экстренную помощь пострадавшим.
Показания к восстановительным операциям на артерии зависят от жизнеспособности конечности, которая не обязательно определяется временем, прошедшим с момента травмы. Имеют значение локализация и характер ранения, возможность колла-
терального кровообращения, состояние гемодинамики и микроциркуляции. Результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло больше 6 ч [Покровский А.В. и др., 1997].
При ранениях артерии выполняют первичную хирургическую обработку раны и восстанавливают целостность сосуда. Для ревизии сосудистого пучка следует широко рассекать мягкие ткани. В сомнительных случаях необходимо использовать интраопера-ционную ангиографию. Хирург в любых ситуациях должен стремиться к выполнению восстановительной операции на сосудах. Противопоказанием к реконструктивной операции на сосудах, особенно с использованием синтетических материалов, является гнойная инфекция в ране [Князев М.Д., Белорусов О.С., 1975]. В инфицированной ране может возникнуть вторичное аррозионное кровотечение. В подобных ситуациях имеются показания к экстраанатомическому шунтированию, т.е. восстановлению кровообращения в ишеми-зированном регионе за счет шунтирования кровотока из магистральной артерии, кровоснабжающей другой сосудистый бассейн, путем проведения сосудистого эксплантата вне полостей организма (сонно-подключичное, подмышечно-бедренное, перекрестное бедренно-бедренное и т.д.).
Операцию при повреждении артериальных сосудов начинают с выделения артерии проксимальнее и дис-тальнее места повреждения и наложения на нее сосудистых зажимов. При наличии обширной гематомы, особенно с признаками пульсации, проксимальный конец артерии следует выделить на протяжении и взять на держалку или турникет. Затем производят тщательную ревизию сосудов в ране.
Если травма закрытая, то, используя соответствующий поврежденному сосуду типичный доступ, обнажают сосудистый сегмент и после остановки кровотечения осуществляют
36 - 4886
тщательную ревизию поврежденного сосуда. При ревизии необходимо определить протяженность повреждения, наличие и величину тромба, состояние окружающих тканей. Если имеется подозрение на повреждение внутренней оболочки сосуда, необходимо произвести частичную или циркулярную артериотомию и ревизию. Если повреждение сосуда сопровождается тромбозом, необходимо выполнить тромбэктомию из проксимального и дистального концов сосуда до получения удовлетворительного анте- и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, удаляют баллонными катетерами типа Фогарти, из мелких сосудов (и у детей) — катетерами типа Грюнцига. Все манипуляции, начиная с первого этапа, следует проводить после введения 5000 ЕД гепарина для профилактики вторичного тромбоза поврежденного сосуда. Восстанавливают целостность сосуда чаще всего боковым или циркулярным швом. Так, при боковых (пристеночных) ранениях без размозжения стенки сосудов накладывают шов в поперечном или продольном к оси сосуда направлении; если он суживает просвет сосуда, то на рану в его стенке целесообразно наложить аутовенозную заплату. При ранениях стенки кровеносных сосудов, занимающих 1/2 окружности и более, целесообразно его полностью пересечь и наложить циркулярный сосудистый шов. При полном разрыве сосуда и незначительном размозжении краев последние должны быть экономно резецированы и соединены при помощи циркулярного шва.
Для сшивания кровеносных сосудов можно использовать механический шов. С этой целью применяют сосудосшивающие аппараты АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-15, АСЦ-84, которые позволяют накладывать циркулярный механический шов на сосуды диаметром от 1,5 до 20 мм. Для анастомоза по типу конец в бок созданы аппараты УСЦ-3, УС-18; для нало-
жения линейного шва — набор одно-скобочных аппаратов СМТ и многоскобочных аппаратов АЛШ-20.
Применение сшивающих аппаратов возможно при соединении артерий конечностей малого калибра. Механический шов создает благоприятные условия для роста сосуда в зоне анастомоза у детей [Волколаков Я.В., Тхор С.Н., 1979]. Несомненным достоинством механического шва является его устойчивость к инфекции [Вилянский М.П., 1968; Новиков Ю.В. и др., 1980, 1984].
К недостаткам механического сосудистого шва относятся ограниченные возможности его применения при склерозе артерий, глубоких ранах и невозможности мобилизовать концы сшиваемого сосуда на необходимую длину. Видимо, этим можно объяснить, что при всех достоинствах механического шва более широко применяют ручной шов.
Если имеется расхождение концов поврежденного сосуда, то перед наложением анастомоза сосуд следует достаточно мобилизовать и перевязать мелкие ветви. При значительном диастазе концов сосуда (более 3—5 см) показана реконструктивная операция пластического замещения дефекта аутовенозным трансплантатом или синтетическим сосудистым протезом. При подозрении на инфицирование раны допустимо применение аутовенозного трансплантата. Лучшим материалом для реконструкции сосудов в экстренных ситуациях следует признать собственную вену пострадавшего (большая подкожная вена бедра или подкожная вена плеча). При выделении аутовены необходимо минимизировать травму ее стенки и тщательно перевязать все ветви. Диаметр аутовенозного трансплантата должен превышать диаметр принимающего сосуда примерно в 1,5 раза. Перед вшиванием аутовену реверсируют для устранения препятствия кровотоку со стороны венозных клапанов. В ряде случаев допустимо гидравлическое блокирование.
При наложении анастомозов между артериями среднего калибра целесообразно пересечение сосудов в косом направлении для увеличения просвета соустья.
Восстановительные операции на поврежденных сосудах при ишемии конечности имеют свои особенности. У таких больных возникает необходимость фасциотомии. Это обусловлено тем, что после реваскуляризации конечности, как правило, развивается отек мягких тканей. Появление массивного отека приводит не только к сдавлению мелких сосудов и нарушению микроциркуляции, но может сопровождаться нарушением кровотока в магистральных сосудах, что нередко влечет за собой некроз мышц. Показаниями к фасциотомии, по нашему мнению, служат ишемия конечности, продолжающаяся более 6 ч, сочетанные сосудисто-костные и ар-териовенозные повреждения, а также все восстановительные операции, после которых жизнеспособность конечности сомнительна.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 914 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|