Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов
Сочетанные повреждения магистральных кровеносных сосудов характеризуются сложностью и вариабельностью клинических проявлений.
В наших наблюдениях наибольшее число костно-сосудистых повреждений отмечено на бедре (33,8 %) и голени (16,6 %). Преобладали открытые переломы. Среди больных с кос-тно-сосудистыми повреждениями 60 % были доставлены в травматологические отделения областных и городских больниц, 36 % госпитализированы в общехирургические отделения, в отделение хирургии сосудов — только 4 %.
Большинство больных (76,6 %) с костно-сосудистыми повреждениями, доставленных в клинику травматологии, были оперированы анги-отравматологической бригадой в течение первых трех часов с момента травмы.
Это указывает на целесообразность сосредоточения данного контингента пострадавших в крупных многопрофильных стационарах.
До настоящего времени врачи совершают большое число диагностических ошибок при травме сосудов у больных с костно-сосудистыми повреждениями. По нашему мнению, это связано с тем, что при таких повреждениях внимание хирурга и травматолога в первую очередь приковано
к месту перелома или вывиха. Именно ими прежде всего объясняют тяжесть состояния больного и другие клинические проявления. Как правило, лечебную тактику при костно-сосудистых повреждениях на неспециализированном этапе оказания помощи определял характер перелома или вывиха. Накладывали гипсовую повязку, осуществляли скелетное вытяжение или выполняли осте-осинтез. В гипсовой повязке или шине Беллера (конечность предварительно обрабатывали настойкой йода, стопу накрывали простынями) оставались незамеченными бледность кожи травмированной конечности, ее похолодание, начинающаяся тугоподвижность в суставах или ишемическая контрактура. После операции и во время вытяжения вводили наркотики и анальгетики. Это снижало ценность такого симптома, как ишемическая боль. Хирурги и травматологи не уделяли должного внимания пульсу на периферических артериях поврежденной конечности. Поэтому большое значение для своевременной диагностики имеет постоянная настороженность травматолога и хирурга в отношении возможности повреждения магистральных сосудов при закрытых и открытых переломах и вывихах. В затруднительных случаях необходимо использовать ультразвуковое сканирование сосудов поврежденной конечности.
Сроки выполнения операции во многом определяла ишемия конечности. При компенсированной ишемии вначале проводили противошоковую терапию, а затем выполняли первично-реконструктивную операцию. При некомпенсированной ишемии операцию начинали одновременно с выведением пострадавшего из шока. При прогрессировании ишемии конечности выполняли временное протезирование сосуда на фоне противошоковой терапии.
У больных с костно-сосудистыми повреждениями мы придерживаемся
четкой последовательности этапов операции: наркоз, подготовка кожи, промывание и расширение раны для уточнения объема повреждения анатомических структур, подготовка сосудов к восстановительной операции (выполняется сосудистым хирургом), иссечение нежизнеспособных тканей, повторное промывание раны, обработка кости и фиксация отломков (выполняется травматологом); сшивание и пластика сосудов, дренирование, восстановление анатомических взаимоотношений мягких тканей, экономное иссечение кожи [Мина-ченко В.К., 1984].
Первоначально необходимо восстановить кость (кости) поврежденной конечности, после этого выполнить операцию на сосудах и нервах.
Лечение переломов при костно-со-судистых повреждениях конечности начинаем с первичного остеосинтеза. Остеосинтез стержнями имеет следующие преимущества: возможность фиксации любых диафизарных переломов; операция не сложная и не требует множества специальных приспособлений и инструментов; большая протяженность стержней в отломках кости обеспечивает прочность соединения [Ключевский В.В., 1999].
Крупные костные отломки фиксировали шурупами из титана или цир-кляжными швами.
Лечение переломов гипсовыми повязками мы считаем нефункциональными методами лечения, так как данный метод имеет ряд недостатков. Основными из них при сочетан-ных костно-сосудистых повреждениях являются нарушение артериального кровоснабжения мышц и нервных стволов, нарушение венозного кровотока.
Несмотря на имеющиеся при иммобилизации перелома недостатки, гипсовую повязку применяют в качестве самостоятельного метода лечения.
Непременным условием лечения свежих переломов гипсовыми повязками считается обездвиживание двух
ближних к поврежденному сегменту суставов.
Гипсовые повязки могут быть циркулярными (глухие), лонгетными, окончатыми, мостовидными. Применяя гипсовые повязки, хирург должен помнить об их недостатках и предпринять все для уменьшения вероятности возможных осложнений.
Для иммобилизации верхней конечности накладывали мостовидные гипсовые лонгеты, которые позволяют осуществлять контроль за состоянием операционной раны и регионарной гемодинамикой.
При иммобилизации нижней конечности лонгету длиной 80—120 см накладывали по задней поверхности ноги от кончиков пальцев до подъ-ягодичной складки.
Лечение переломов при костно-сосудистых повреждениях скелетг ным вытяжением способствует спазму коллатералей, в результате чего в значительной мере страдает остаточный кровоток. Предотвратить это можно за счет использования грузов и применения демпферированного скелетного вытяжения.
Внеочаговый компрессионно-дис-тракционный остеосинтез применяют в лечении костно-сосудистых повреждений в остром периоде.
В основе внеочагового остеосинтеза лежит 4 основных принципа: компрессия, дистракция, фиксация и функциональная нагрузка. При свежих переломах компрессию осуществляют одномоментно, дистракцию не выполняют, фиксация жесткая (степень ее регулируемая), дозированные функциональные нагрузки позволяют улучшить кровоснабжение поврежденной конечности.
Операция на сосудах при костно-сосудистых повреждениях. При переломах и вывихах наиболее уязвимым является бедренно-подколенный сегмент. Этот факт необходимо учитывать при оказании помощи пострадавшим с переломами в области коленного сустава. В зависимости от механизма травмы в 93,17 % наблю-
дений отмечены ранения сосудов (преимущественно рвано-ушибленные раны и разрывы магистральных артерий и вен).
При костно-сосудистых повреждениях нарушался магистральный кровоток и существенно страдали коллатеральные пути в результате сдавле-ния отломками, гематомой, отечными тканями, обтурации продолженными тромбами. Этим объясняется тот факт, что у большинства пострадавших имелась декомпенсирован-ная ишемия конечности.
Степень выраженности ишеми-ческих расстройств обусловливала хирургическую тактику. При необратимой ишемии конечности выполняли ее первичную ампутацию. Компенсированная ишемия дистальных отделов конечности и прогрессирующая ишемия на фоне консервативного лечения заставили хирургов осуществить временное протезирование сосудов, что позволило транспортировать пострадавших в специализированное травматологическое отделение.
Выбор способа восстановления сосудов зависел от степени повреждения, которую выявляли при ревизии зоны повреждения. Операции на сосудах при костно-сосудистых травмах имели свои особенности. Для уточнения локализации повреждения артерии, проходимости периферического русла, выявления путей коллатерального кровотока выполняли ангиографию во время операции, что в ряде наблюдений позволило дифференцировать повреждения артерии от спазма.
Особенности повреждения сосуда при переломе обусловливал тромбоз периферического и центрального концов. Поэтому перед восстановительной операцией всегда освобождали периферическое сосудистое русло от продолженных тромбов с помощью баллонного зонда Фогарти. У большинства пострадавших методом выбора было восстановление целостности магистральных сосудов путем
ушивания дефекта стенки. Разрыв и размозжение сосуда являлись показаниями для аутовенозной пластики.
Учитывая важность адекватного венозного оттока, стремились восстанавливать поврежденные вены. При тяжелых травмах мы восстанавливали целостность не одной, а нескольких повреждений магистральных вен, используя шов и аутовеноз-ную пластику.
Особое значение восстановление венозного оттока имело при мета-эпифизарных, внутрисуставных и множественных переломах, при которых в значительной мере страдал внутрикостный отток. В этих ситуациях при выполнении остеосинтеза стремились более полно и плотно сопоставить костные фрагменты, рассчитывая на быстрое возобновление внутрикостного венозного оттока через губчатое вещество.
Хирургическое лечение повреждений нервов. При костно-сосудистых травмах в ряде наблюдений отмечается повреждение нервов. При открытых повреждениях, когда нарушение целостности нерва очевидно, хирургическая операция является единственным способом восстановить утраченную функцию конечности. При этом качество хирургического пособия определяет функциональный результат.
Первичный шов нерва производили не позднее 12 ч с момента повреждения, в операционной использовали увеличительную оптику, микрохирургический инструментарий и атравма-тический шовный материал. Вмешательство могло быть отсрочено из-за тяжести состояния, тогда применяли вторичный шов через 6—8 нед.
Первичный шов нерва сопровождается лучшими результатами, чем вторичный, при соблюдении следующих принципов хирургического лечения: восстановление нерва следует выполнять без натяжения (когда шов нерва без натяжения невозможен, необходима его пластика); шов и пластику нерва следует выполнять
на конечности, находящейся в физиологичном положении.
Нами использованы три вида шва нерва:
• эпиневральный шов;
• шов между группами пучков;
• шов межпучковый.
Чаще применяли наименее сложный способ восстановления целостности нерва — эпиневральный шов. Использовали атравматический шовный материал 8/0. В шов захватывали эпиневрий, узлы затягивали до сопоставления эпиневрия. Накладывали от 2 до 8 узловых швов.
11.2.8. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов у детей
По нашим данным, число детей и подростков с повреждением магистральных сосудов за последние годы увеличилось.
Сочетанные повреждения сосудов были следующими: травма артерии и вены одновременно у 30,9 % больных, повреждение сосудисто-нервного пучка — у 38,2 % и костно-сосудис-тая травма — у 30,9 %. Чаще повреждались магистральные сосуды бедра, подколенной области и плеча.
Огнестрельные ранения наблюдались у 29,4 % больных.
По нашим данным, в первые 3 ч с момента травмы доставлены в лечебные учреждения 92,5 % пострадавших из числа городских жителей и только 63,3 % — жителей сельской местности.
Диагностика сочетанной травмы сосудов у детей и подростков должна быть основана на тщательной оценке симптомов с учетом механизма и характера травмы, локализации перелома.
Мы считаем, что в тех ситуациях, когда оказание специализированной ангиохирургической помощи в силу различных причин бывает отсроченным, у детей можно применять временное протезирование сосуда, что позволяет избежать ишемии конеч-
ности. При одновременном повреждении артерии и вены целесообразно протезировать оба сосуда.
Большая часть больных (72,3 %) были оперированы на месте первичной госпитализации ангиохирургами выездной бригады.
У детей выбор способа восстановления магистральных сосудов определяется их малым диаметром, повышенной наклонностью к спазмиро-ванию, тонкостью интра- и пара-вазальных структур. Наш опыт подтвердил положительные качества сосудосшивающего аппарата: он позволяет быстро восстановить целостность сосуда, не вызывает сужения в области анастомоза, создает условия для роста сосуда в зоне швов за счет промежутков между скрепками, позволяет у ряда пациентов соединить концы поврежденного сосуда по типу конец в конец, обходясь без его пластики и протезирования. Этому способствуют большая растяжимость артерий у детей и отсутствие в них атеросклеротических изменений.
Мы считаем, что у детей и подростков перевязку поврежденного сосуда следует рассматривать как метод временной остановки кровотечения на период выведения пострадавшего из шока, восполнения кровопотери, транспортировки в стационар или до прибытия ангиохирурга.
При выполнении операции мы использовали микрохирургический инструментарий, операционный микроскоп, бинокулярную лупу-очки. При наложении ручного шва в зависимости от возраста ребенка формировали сосудистый анастомоз отдельными узловыми швами или комбинацией узлового и непрерывного швов, что создает более благоприятные условия для увеличения диаметра анастомоза при росте ребенка.
Восстановительные операции при костно-сосудистых травмах необходимо начинать с остеосинтеза, после этого выполняют операцию на сосудах. С целью предупреждения про-
грессирования ишемических расстройств, остеосинтез можно осуществлять на фоне временного внутрисо-судистого протезирования силиконовой трубкой.
При восстановлении сосудов, особенно при аутовенозной пластике, отдавали предпочтение механическому шву, что сокращало продолжительность операции.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 838 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|