АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов

Прочитайте:
  1. C Тромбоз сосудов легких
  2. F) уменьшение площади поперечного сечения сосудов
  3. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  4. I ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  5. I. ОСНОВНЫЕ неврологические заболевания.
  6. I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях нижней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  7. I. Показания
  8. I. Поэтому первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  9. II. 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ КОМБИНАЦИИ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВААРТ
  10. II. Общие принципы иммунодиагностики инфекционных заболеваний

Сочетанные повреждения магист­ральных кровеносных сосудов харак­теризуются сложностью и вариабель­ностью клинических проявлений.

В наших наблюдениях наибольшее число костно-сосудистых поврежде­ний отмечено на бедре (33,8 %) и го­лени (16,6 %). Преобладали откры­тые переломы. Среди больных с кос-тно-сосудистыми повреждениями 60 % были доставлены в травмато­логические отделения областных и городских больниц, 36 % госпитализи­рованы в общехирургические отделе­ния, в отделение хирургии сосудов — только 4 %.

Большинство больных (76,6 %) с костно-сосудистыми повреждени­ями, доставленных в клинику трав­матологии, были оперированы анги-отравматологической бригадой в те­чение первых трех часов с момента травмы.

Это указывает на целесообраз­ность сосредоточения данного кон­тингента пострадавших в крупных многопрофильных стационарах.

До настоящего времени врачи со­вершают большое число диагности­ческих ошибок при травме сосудов у больных с костно-сосудистыми пов­реждениями. По нашему мнению, это связано с тем, что при таких пов­реждениях внимание хирурга и трав­матолога в первую очередь приковано


к месту перелома или вывиха. Имен­но ими прежде всего объясняют тя­жесть состояния больного и другие клинические проявления. Как пра­вило, лечебную тактику при костно-сосудистых повреждениях на неспе­циализированном этапе оказания помощи определял характер перело­ма или вывиха. Накладывали гипсо­вую повязку, осуществляли скелет­ное вытяжение или выполняли осте-осинтез. В гипсовой повязке или шине Беллера (конечность предва­рительно обрабатывали настойкой йода, стопу накрывали простынями) оставались незамеченными блед­ность кожи травмированной конеч­ности, ее похолодание, начинающа­яся тугоподвижность в суставах или ишемическая контрактура. После операции и во время вытяжения вво­дили наркотики и анальгетики. Это снижало ценность такого симптома, как ишемическая боль. Хирурги и травматологи не уделяли должного внимания пульсу на периферических артериях поврежденной конечности. Поэтому большое значение для свое­временной диагностики имеет пос­тоянная настороженность травмато­лога и хирурга в отношении возмож­ности повреждения магистральных сосудов при закрытых и открытых переломах и вывихах. В затрудни­тельных случаях необходимо ис­пользовать ультразвуковое сканиро­вание сосудов поврежденной конеч­ности.

Сроки выполнения операции во многом определяла ишемия конеч­ности. При компенсированной ише­мии вначале проводили противошоко­вую терапию, а затем выполняли пер­вично-реконструктивную операцию. При некомпенсированной ишемии операцию начинали одновременно с выведением пострадавшего из шока. При прогрессировании ишемии ко­нечности выполняли временное про­тезирование сосуда на фоне проти­вошоковой терапии.

У больных с костно-сосудистыми повреждениями мы придерживаемся



четкой последовательности этапов операции: наркоз, подготовка кожи, промывание и расширение раны для уточнения объема повреждения ана­томических структур, подготовка со­судов к восстановительной операции (выполняется сосудистым хирургом), иссечение нежизнеспособных тка­ней, повторное промывание раны, об­работка кости и фиксация отломков (выполняется травматологом); сши­вание и пластика сосудов, дрениро­вание, восстановление анатомичес­ких взаимоотношений мягких тканей, экономное иссечение кожи [Мина-ченко В.К., 1984].

Первоначально необходимо вос­становить кость (кости) поврежден­ной конечности, после этого выпол­нить операцию на сосудах и нервах.

Лечение переломов при костно-со-судистых повреждениях конечности начинаем с первичного остеосинтеза. Остеосинтез стержнями имеет следу­ющие преимущества: возможность фиксации любых диафизарных пере­ломов; операция не сложная и не тре­бует множества специальных приспо­соблений и инструментов; большая протяженность стержней в отломках кости обеспечивает прочность со­единения [Ключевский В.В., 1999].

Крупные костные отломки фикси­ровали шурупами из титана или цир-кляжными швами.

Лечение переломов гипсовыми повязками мы считаем нефункцио­нальными методами лечения, так как данный метод имеет ряд недостат­ков. Основными из них при сочетан-ных костно-сосудистых повреждени­ях являются нарушение артериально­го кровоснабжения мышц и нервных стволов, нарушение венозного кро­вотока.

Несмотря на имеющиеся при им­мобилизации перелома недостатки, гипсовую повязку применяют в ка­честве самостоятельного метода ле­чения.

Непременным условием лечения свежих переломов гипсовыми повяз­ками считается обездвиживание двух


ближних к поврежденному сегменту суставов.

Гипсовые повязки могут быть цир­кулярными (глухие), лонгетными, окончатыми, мостовидными. Приме­няя гипсовые повязки, хирург должен помнить об их недостатках и пред­принять все для уменьшения вероят­ности возможных осложнений.

Для иммобилизации верхней ко­нечности накладывали мостовидные гипсовые лонгеты, которые позволя­ют осуществлять контроль за состо­янием операционной раны и регио­нарной гемодинамикой.

При иммобилизации нижней ко­нечности лонгету длиной 80—120 см накладывали по задней поверхности ноги от кончиков пальцев до подъ-ягодичной складки.

Лечение переломов при костно-сосудистых повреждениях скелетг ным вытяжением способствует спаз­му коллатералей, в результате чего в значительной мере страдает остаточ­ный кровоток. Предотвратить это можно за счет использования грузов и применения демпферированного скелетного вытяжения.

Внеочаговый компрессионно-дис-тракционный остеосинтез применя­ют в лечении костно-сосудистых пов­реждений в остром периоде.

В основе внеочагового остеосинте­за лежит 4 основных принципа: ком­прессия, дистракция, фиксация и функциональная нагрузка. При све­жих переломах компрессию осущест­вляют одномоментно, дистракцию не выполняют, фиксация жесткая (сте­пень ее регулируемая), дозирован­ные функциональные нагрузки поз­воляют улучшить кровоснабжение поврежденной конечности.

Операция на сосудах при костно-сосудистых повреждениях. При пере­ломах и вывихах наиболее уязвимым является бедренно-подколенный сег­мент. Этот факт необходимо учиты­вать при оказании помощи постра­давшим с переломами в области ко­ленного сустава. В зависимости от механизма травмы в 93,17 % наблю-



дений отмечены ранения сосудов (преимущественно рвано-ушиблен­ные раны и разрывы магистральных артерий и вен).

При костно-сосудистых поврежде­ниях нарушался магистральный кро­воток и существенно страдали колла­теральные пути в результате сдавле-ния отломками, гематомой, отечны­ми тканями, обтурации продолжен­ными тромбами. Этим объясняется тот факт, что у большинства постра­давших имелась декомпенсирован-ная ишемия конечности.

Степень выраженности ишеми-ческих расстройств обусловливала хирургическую тактику. При необра­тимой ишемии конечности выпол­няли ее первичную ампутацию. Ком­пенсированная ишемия дистальных отделов конечности и прогрессирую­щая ишемия на фоне консервативно­го лечения заставили хирургов осу­ществить временное протезирование сосудов, что позволило транспорти­ровать пострадавших в специализи­рованное травматологическое отде­ление.

Выбор способа восстановления со­судов зависел от степени поврежде­ния, которую выявляли при ревизии зоны повреждения. Операции на со­судах при костно-сосудистых трав­мах имели свои особенности. Для уточнения локализации поврежде­ния артерии, проходимости перифе­рического русла, выявления путей коллатерального кровотока выпол­няли ангиографию во время опера­ции, что в ряде наблюдений позво­лило дифференцировать поврежде­ния артерии от спазма.

Особенности повреждения сосуда при переломе обусловливал тромбоз периферического и центрального кон­цов. Поэтому перед восстановитель­ной операцией всегда освобождали периферическое сосудистое русло от продолженных тромбов с помощью баллонного зонда Фогарти. У боль­шинства пострадавших методом вы­бора было восстановление целост­ности магистральных сосудов путем


ушивания дефекта стенки. Разрыв и размозжение сосуда являлись пока­заниями для аутовенозной пластики.

Учитывая важность адекватного венозного оттока, стремились вос­станавливать поврежденные вены. При тяжелых травмах мы восстанав­ливали целостность не одной, а не­скольких повреждений магистраль­ных вен, используя шов и аутовеноз-ную пластику.

Особое значение восстановление венозного оттока имело при мета-эпифизарных, внутрисуставных и множественных переломах, при ко­торых в значительной мере страдал внутрикостный отток. В этих ситуа­циях при выполнении остеосинтеза стремились более полно и плотно со­поставить костные фрагменты, рас­считывая на быстрое возобновление внутрикостного венозного оттока че­рез губчатое вещество.

Хирургическое лечение поврежде­ний нервов. При костно-сосудистых травмах в ряде наблюдений отмечает­ся повреждение нервов. При откры­тых повреждениях, когда нарушение целостности нерва очевидно, хирур­гическая операция является единс­твенным способом восстановить ут­раченную функцию конечности. При этом качество хирургического посо­бия определяет функциональный ре­зультат.

Первичный шов нерва производи­ли не позднее 12 ч с момента повреж­дения, в операционной использовали увеличительную оптику, микрохирур­гический инструментарий и атравма-тический шовный материал. Вмеша­тельство могло быть отсрочено из-за тяжести состояния, тогда применяли вторичный шов через 6—8 нед.

Первичный шов нерва сопровож­дается лучшими результатами, чем вторичный, при соблюдении следу­ющих принципов хирургического лечения: восстановление нерва сле­дует выполнять без натяжения (когда шов нерва без натяжения невозмо­жен, необходима его пластика); шов и пластику нерва следует выполнять


 



 


на конечности, находящейся в фи­зиологичном положении.

Нами использованы три вида шва нерва:

• эпиневральный шов;

• шов между группами пучков;

• шов межпучковый.

Чаще применяли наименее слож­ный способ восстановления целост­ности нерва — эпиневральный шов. Использовали атравматический шов­ный материал 8/0. В шов захватыва­ли эпиневрий, узлы затягивали до сопоставления эпиневрия. Наклады­вали от 2 до 8 узловых швов.

11.2.8. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов у детей

По нашим данным, число детей и подростков с повреждением магист­ральных сосудов за последние годы увеличилось.

Сочетанные повреждения сосудов были следующими: травма артерии и вены одновременно у 30,9 % больных, повреждение сосудисто-нервного пучка — у 38,2 % и костно-сосудис-тая травма — у 30,9 %. Чаще повреж­дались магистральные сосуды бедра, подколенной области и плеча.

Огнестрельные ранения наблюда­лись у 29,4 % больных.

По нашим данным, в первые 3 ч с момента травмы доставлены в лечеб­ные учреждения 92,5 % пострадав­ших из числа городских жителей и только 63,3 % — жителей сельской местности.

Диагностика сочетанной травмы сосудов у детей и подростков должна быть основана на тщательной оцен­ке симптомов с учетом механизма и характера травмы, локализации пе­релома.

Мы считаем, что в тех ситуациях, когда оказание специализированной ангиохирургической помощи в силу различных причин бывает отсрочен­ным, у детей можно применять вре­менное протезирование сосуда, что позволяет избежать ишемии конеч-


ности. При одновременном повреж­дении артерии и вены целесообразно протезировать оба сосуда.

Большая часть больных (72,3 %) были оперированы на месте первич­ной госпитализации ангиохирургами выездной бригады.

У детей выбор способа восстанов­ления магистральных сосудов опре­деляется их малым диаметром, повы­шенной наклонностью к спазмиро-ванию, тонкостью интра- и пара-вазальных структур. Наш опыт подтвердил положительные качества сосудосшивающего аппарата: он позволяет быстро восстановить це­лостность сосуда, не вызывает суже­ния в области анастомоза, создает условия для роста сосуда в зоне швов за счет промежутков между скрепка­ми, позволяет у ряда пациентов со­единить концы поврежденного сосу­да по типу конец в конец, обходясь без его пластики и протезирования. Этому способствуют большая растя­жимость артерий у детей и отсутс­твие в них атеросклеротических из­менений.

Мы считаем, что у детей и подрос­тков перевязку поврежденного сосу­да следует рассматривать как метод временной остановки кровотечения на период выведения пострадавшего из шока, восполнения кровопотери, транспортировки в стационар или до прибытия ангиохирурга.

При выполнении операции мы ис­пользовали микрохирургический инс­трументарий, операционный микро­скоп, бинокулярную лупу-очки. При наложении ручного шва в зависи­мости от возраста ребенка формиро­вали сосудистый анастомоз отдель­ными узловыми швами или комби­нацией узлового и непрерывного швов, что создает более благоприят­ные условия для увеличения диамет­ра анастомоза при росте ребенка.

Восстановительные операции при костно-сосудистых травмах необхо­димо начинать с остеосинтеза, после этого выполняют операцию на сосу­дах. С целью предупреждения про-



грессирования ишемических рас­стройств, остеосинтез можно осущест­влять на фоне временного внутрисо-судистого протезирования силико­новой трубкой.

При восстановлении сосудов, осо­бенно при аутовенозной пластике, отдавали предпочтение механичес­кому шву, что сокращало продолжи­тельность операции.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 833 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)