АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Травма грудной аорты и ее ветвей
Травматические повреждения грудной аорты и ее ветвей в большинстве наблюдений приводят к быстрой смерти пострадавшего вследствие массивной кровопотери. 90 % пациентов с разрывом грудной аорты погибают на месте травмы, 25 % пострадавших — при транспортировке, у 95 % имеется сочетанное повреждение других органов [Lee R.B., 1992]. При ранениях внутриперикардиаль-ной части восходящей аорты быстро развивается тампонада сердца. Ранение аорты нередко сочетается с повреждением пищевода, легкого. При таких повреждениях наблюдается симптомокомплекс острой кровопотери и большого гемопневмоторакса: прогрессирующее ухудшение состояния больного, нарастание одышки, бледность и цианоз кожных покровов с холодным липким потом, тахикардия и гипотензия. Перкуссия и аускультация грудной клетки позволяют укрепить подозрения о наличии гемопневмоторакса.
Закрытая травма грудной аорты имеет свои особенности. Как правило, она возникает при транспортных катастрофах или падении с большой высоты. Возникает разрыв грудной аорты по задней стенке на уровне артериальной связки, ниже места от-хождения левой подключичной артерии на границе плотно фиксированной нисходящей грудной аорты и относительно подвижной дуги аор-
ты. При неполном разрыве аортальной стенки формируется нарастающая гематома, ограниченная адвентици-ей и плеврой. Состояние больного при этом может оставаться относительно удовлетворительным. Так называемый "немой" разрыв аорты может быть выявлен спустя несколько недель после травмы на обзорной рентгенограмме в виде аневризмы. Симптомы разрыва аорты таковы: боли в межлопаточном пространстве, отсутствие перелома позвоночника, гипотензия, возможны повышение давления на верхних конечностях, двусторонний дефицит пульса на нижних конечностях, дисфагия, иногда развивается синдром верхней полой вены.
При прорыве гематомы в плевральную полость смерть наступает в ближайшие минуты.
Транспортировка больного в специализированное отделение, если больной находится в хорошо оснащенном хирургическом стационаре, не имеет смысла. В таких случаях необходимо вызвать бригаду сосудистых хирургов.
Диагностика. При открытых ранениях подключичных сосудов, когда имеются раны в соответствующих зонах и массивное наружное кровотечение, диагноз не вызывает сомнений и требуется экстренная операция. При наличии ран в области шеи, ключицы или верхней части грудной клетки с напряженными гематомами в надключичных областях, следует заподозрить повреждение подключичных сосудов. Обращают на себя внимание цианоз, похолодание кожных покровов, двигательные или чувствительные неврологические нарушения и изменение пульса на стороне поражения, его ослабление или исчезновение по сравнению со здоровой конечностью. Особую сложность для диагностики представляют закрытые травмы груди с повреждением грудной аорты и ее ветвей при относительно стабильном состоянии больного в ближайшем после травмы
периоде. В обязательный объем диагностических исследований необходимо включить рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию, ангиосканирование, транспищеводную эхокардиографию, компьютерную томографию, аортографию [Brooks S.W., 1991]. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют расширение тени средостения, нечеткость дуги аорты, смещение трахеи и пищевода (по отклонению назогаст-рального зонда), изменение положения катетера в магистральной вене, гемоторакс. В 7,3 % наблюдений [Woodring J.N., 1990] на обзорных рентгенограммах грудной клетки пострадавших отмечают неизмененное средостение. Такая картина встречается в тех ситуациях, когда формирование псевдоаневризмы не сопровождается гематомой средостения или ее образование не изменяет средостенный контур. Компьютерная томография и транспищеводная эхокардиография позволяют уточнить локализацию повреждения аорты. Однако эти диагностические методы могут сопровождаться ошибками. Оптимальным методом диагностики повреждений грудной аорты и ее ветвей является ангиография. Однако из-за тяжести состояния больного выполнение диагностических процедур в должном объеме бывает затруднено и больного из приемного отделения подают сразу в операционную. Лечение. Временная остановка кровотечения при ранениях грудной аорты и ее ветвей тампонадой или прижатием затруднена вследствие внут-ригрудного расположения сосудов. Поэтому пострадавшие поступают в операционную с продолжающимся или самостоятельно остановившимся кровотечением. Операционным доступом к дуге аорты и первым порциям ее ветвей является продольная стернотомия. При повреждениях аорты дистальнее отхождения левой подключичной артерии выполняют левостороннюю торакотомию. Надключичный доступ используют для
обнажения 2-й порции подключичной артерии. При сложных ранениях выполняют комбинированные доступы: частичную стернотомию с резекцией ключицы, торакотомию + + стернотомию, чрездвухплевраль-ный поперечный доступ, стернотомию с продолжением на шею + резекцию ключицы. После доступа к поврежденному участку аорты предварительную остановку кровотечения из дефекта осуществляют пальцевым прижатием аорты. Кровотечение из ветвей дуги аорты, выявленное при аортографии, может быть временно остановлено баллонным катетером Фогарти, введенным в поврежденный сосуд.
Реконструкцию артерий следует выполнять в объеме от наложения линейного или циркулярного шва при колото-резаных ранениях до шунтирования или протезирования с использованием аутовены или алло-протезов. При операциях на грудной аорте всегда возникает проблема ишемии спинного мозга, для предупреждения которой нередко требуется искусственное кровообращение.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 668 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|