Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов
Особенности течения послеоперационного периода у больных с травмой сосудов определяются тяжестью общего состояния, объемом кровопо-тери, характером повреждения сосудов и степенью ишемии, видом оперативного вмешательства, временем, прошедшим с момента повреждения до операции, и другими факторами. Наряду с общими принципами лечения повреждений тканей имеются особенности ведения больных после восстановительных операций на артериальных и венозных магистралях. Больных после операции переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии и контроля витальных функций организма, продолжения противошоковой терапии.
С первых часов лечения важное значение имеет профилактика нагноения операционной раны. Для этого повышенные требования предъявляются к первичной хирургической обработке раны. При обширном раз-мозжении тканей хирургическую обработку необходимо выполнять в два этапа: сначала широко иссекают загрязненные и размозженные ткани,
затем после выполнения реконструкции сосудов повторно иссекают нежизнеспособные ткани [Новиков Ю.В., 1977]. Антибиотикотерапию необходимо начинать интраопераци-онно, используя антибиотики широкого спектра действия и их комбинации, и продолжать лечение в течение 5—7 дней после операции.
Важной проблемой лечения больных с повреждениями сосудов в послеоперационном периоде является предупреждение тромбоза реконструированного сосуда. С этой целью широко применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин. Однако до настоящего времени нет единого мнения о необходимости применения антикоагулянтов после восстановительных операций на кровеносных сосудах. Одни авторы рекомендуют назначать гепарин, другие считают антикоагулянтную терапию недостаточно обоснованной, так как у больных с обширным повреждением мягких тканей, переломами костей его применение может привести к образованию обширных гематом или кровотечению. Если целесообразность гепаринотерапии после операций на артериях среднего и большого диаметра спорна и должна решаться индивидуально, то после операций на артериях и венах малого диаметра вопрос решается в пользу применения гепарина. Длительность антико-агулянтной терапии в послеоперационном периоде в среднем составляет 7—10 дней. В первые 3—4 дня суточная доза гепарина — 30 000 ЕД, в течение следующих 3—4 сут дозу препарата уменьшают до 20 000 ЕД. В последующие дни вводят 10 000 ЕД гепарина. Достойной заменой гепарину в настоящее время является фраксипарин. Антикоагулянтную терапию обязательно проводят под контролем времени свертывания крови.
Наряду с антикоагулянтной терапией с первых суток необходимо применение дезагрегантов. Широкое применение нашли препараты трен-
тал, тиклид, аспирин, реополиглюкин. Важной задачей послеоперационного периода у больных с повреждениями сосудов является борьба с пост-ишемическим синдромом.
Лечение постишемического синдрома. Одним из наиболее тяжелых осложнений острой ишемии конечности является реакция организма в ответ на включение в общий кровоток ишемизированного органа.
Развитие нарушений гомеостаза в ответ на реваскуляризацию длительно ишемизированной конечности, получивших в литературе название синдрома "включения", связывают с поступлением в кровоток из ишемизированного органа веществ, обладающих токсическими свойствами и образующихся в тканях в условиях циркуляторной гипоксии. После восстановления магистрального кровотока у больных с наличием острой ишемии конечности необходимо в послеоперационном периоде проводить интенсивное лечение, направленное на борьбу с интоксикацией и нарушением гемодинамики. Важное значение имеет профилактика отека конечности. С этой целью широко используют ингибиторы протеаз, в частности контрикал.
И.И.Затевахин и соавт. (1978) на основании экспериментальных исследований предложили при острой ишемии конечности с целью профилактики развития постишемических нарушений использовать метод ге-мосорбции.
Мы тоже являемся сторонниками широкого внедрения в клиническую практику гемосорбции при острой ишемии конечности.
Гемосорбцию производят с использованием отечественного аппарата экстракорпоральной гемосорбции АЭГ-01-4, при оказании помощи вне специализированного отделения — с применением портативного аппарата (перистальтический дозирующий насос, колонка с сорбентом, щелевые насадки и магистрали). Для сорбции используют насадки на гемо-
сорбционные колонки объемом 200—250 мл3 и сорбент марки ИГИ и СКТ. Продолжительность сеанса ге-мосорбции от 30 до 60 мин, скорость перфузии 100—150 мл/мин. В зависимости от выраженности клинических проявлений интоксикации и результатов токсикологических исследований проводим 2—3 сеанса де-токсикации каждому больному.
Нами предложено сочетание интра-операционной гемосорбции аппаратом АЭГ-01-4 с одновременным проведением внутриартериальной инфу-зии. Целесообразным является сочетание гемосорбции с оксигенирова-нием крови. Кроме того, аппарат АЭГ-01-4 благодаря своим техническим данным может быть использован для проведения длительной внутри-артериальной инфузии.
После проведения экстракорпоральной детоксикации мы всегда отмечали улучшение общего состояния больных, стабилизацию показателей гемодинамики, восстановление функций жизненно важных органов, в первую очередь почек.
Предложенная нами методика заключается в следующем (рис. 11.19). После ревизии дистального сосудистого русла и удаления продолженных тромбов мы мобилизуем устье большой подкожной вены в овальной ямке и перевязываем все ее притоки. Через культю большой подкожной вены вводим два силиконовых катетера из одноразовой системы для забора или переливания крови: один — в центральном направлении в подвздошную вену, другой — в ретроградном направлении в общую бедренную вену. На вены поверх катетеров накладывали мягкие турникеты-держалки, что исключало прямое поступление венозной крови из конечности в центральное русло. Кровоток в артерии восстанавливали наложением сосудистого шва, силико-низированные катетеры подключали к аппарату гемосорбции. Кровь из бедренной вены поступает в сорбци-онный контур и после очистки от
Рис. 11.19. Подключение аппарата гемосорбции (объяснение в тексте).
продуктов нарушенного метаболизма возвращается по подвздошной вене в общее русло. По окончании гемосорбции катетеры из венозного русла извлекали, на устье большой подкожной вены накладывали лигатуру. Предложенный способ исключает необходимость выключения конечности из общего кровотока на период аутогемоперфузии, в том числе при проведении регионарной перфузии аппаратом; исключается поступление токсинов в центральное русло вследствие блокирования венозного кровотока по поверхностной кровеносной системе в области овальной ямки; максимально увеличивается эффективность детоксикации за счет поступления крови на гемосорбцию непосредственно из ишемизирован-ного органа; сокращается длительность оперативного вмешательства в связи с отсутствием необходимости
катетеризации магистральной артерии и наложения сосудистого шва на магистральную вену; исключается повреждение макро- и микрососудистого русла перфузатом и др.
В последние годы при лечении постишемического синдрома мы применяем центрифужный прерывистый (дискретный) плазмаферез на центрифуге РЦ-6.
Для этого периферическую вену пунктируем иглой от одноразового пластикового контейнера для забора крови СРД-А1-Д вместимостью 500 мл, имеющего контейнер-спутник (аналог отечественного "гема-кон" 450/300), содержащий консервант "глюцинар" с добавлением аде-нина.
С целью профилактики гипотонии через магистраль контейнера больному внутривенно переливаем 200— 300 мл изотонического раствора натрия хлорида. Производим забор крови в контейнер в объеме 550 ± 50 мл, который центрифугируем в течение 20 мин со скоростью 1500 об/мин. Во время центрифугирования через эту же вену производим замещение плазмы раствором реополиглюкина в объеме 400 мл.
По окончании процедуры в контейнер-спутник с помощью плазма-экстрактора переводили плазму, которую впоследствии утилизировали. С целью снижения вязкости эритро-цитарной массы в нее вводили и ре-
инфузировали больному 100 мл физиологического раствора. По показаниям проводили 2—3 сеанса плазма-фереза с интервалом 2—3 дня. В течение одного сеанса у пациента удаляли в среднем 316 ± 27 мл плазмы. Вся процедура плазмафереза занимала 50—60 мин. Использовали одну вену больного. Данная методика требует специального оборудования и может применяться только в специализированном отделении.
Большое значение в послеоперационном периоде имеют лечебная физкультура и массаж. Активные и пассивные движения в суставах поврежденной конечности больные способны производить в первые дни после операции. Объем движений следует увеличивать постепенно, чтобы не нарушить целостность сосудистого шва. Ходить разрешают обычно к 10-му дню после операции. Лечебную физкультуру и массаж сочетают с физиотерапевтическими процедурами (парафин или озокерит на область суставов, УВЧ или ионофорез на область рубца), при повреждении нервных стволов применяют электростимуляцию мышц.
Наличие у больных с травмой сосудов ишемии IV степени, т.е. тотальной контрактуры мышц при полном отсутствии чувствительности и движений или гангренозных изменений тканей, является показанием к ампутации конечности.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 809 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|