Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения острой артериальной непроходимости
Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения — две неразрывно связанные позиции, в связи с чем они рассматриваются в одном разделе. Алгоритм действий врача у постели больного последовательно складывается из решения ряда задач:
• установить диагноз острой артериальной непроходимости;
• уточнить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости;
• определить степень ишемическо-го повреждения тканей конечности.
Первая задача обычно не представляет больших проблем. Вторая задача важна, но, к сожалению, не всегда разрешима, и наконец третья, основная, заключается в выборе тактики лечения.
До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, разработанная в 1972 г. В.С.Савельевым и соавт.
Наш многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она полностью соответствует степени ишемических расстройств при эмболии и не всегда отражает выраженность ишемии при острых артериальных тромбозах.
В связи с этим мы разработали новую классификацию острой ишемии конечности, которая применима как к эмболии, острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериальной непроходимости. Классификация основана на глубине ишемического повреждения тканей.
Деление на три степени позволяет характеризовать состояние конечности на момент осмотра, прогнозировать ее судьбу при спонтанном течении и на основе этого принципиально определять тактику лечения вне зависимости от причины ишемии.
Классификация построена только на клинических признаках, что никак не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки с сохранением присущих более низким степеням ишемии.
Ишемия I степени — появление боли и(или) парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении не угрожает жизни конечности. По сути I степень острой ишемии подобна "критической ишемии" при хронической артериальной недостаточности. При этом необходимости в экстренных мероприятиях нет. Есть возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромбо-лизис или эндовазальные вмешательства.
Ишемия II степени объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции. В связи с этим ишемию II степени целесообразно из тактических соображений разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности "пробного" консервативного лечения или немедленной операции. В целом для всех больных
с ишемией II степени характерно появление двигательных расстройств: IIА степень — это парез конечности, IIБ — паралич и ИВ — паралич в сочетании с субфасциальным отеком мышц.
При ПА степени (парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной анти-коагулянтной или тромболитической терапии. Возможно полноценное обследование, включая УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного: тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тром-бэктомией; различного рода эндова-зальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечивающие реваскуляризацию, с обязательной оценкой способности больного перенести операцию.
Реконструктивные операции наиболее радикальны по своей сути. Область их применения — острые тромбозы или эмболии на фоне тром-бооблитерирующих заболеваний. Однако их выполнение часто проблематично из-за тяжелого общего статуса больных.
Эмболэктомия остается "золотым стандартом" для "чистых" эмболии. В этих ситуациях особой необходимости для детального обследования больных или траты времени на пробное консервативное лечение нет. При уверенности, что перед нами больной с не отягощенным перемежающейся хромотой анамнезом и клиникой острой артериальной непроходимости, операцией выбора следует считать эм-болэктомию. Травматичность этой операции с использованием баллон-катетеров и местной анестезии минимальна при огромной эффективности. В то же время при сомнении в характере ОАН (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитери-рующего атеросклероза) в стадии IIА
надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций есть. Клинический опыт показывает, что только в тех случаях, когда ишемия не нарастает, можно располагать периодом, равным приблизительно 24 ч; обычно этого времени достаточно, чтобы принять решение о методах и способах реваскуляризации.
Ишемия ПБ степени — это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2—2,5 ч. При уверенности в диагнозе эмболии потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию в степени ПБ следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку на следующем этапе (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации: операция, выполняемая даже в плановом порядке, дает 30 % летальность.
Ишемия IIВ степени — это дальнейшее прогрессирование процесса ишемии, характеризующееся появлением отека мышц (субфасциаль-ный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль удавки. В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло — надо освободить и мышцы, поэтому при IIВ степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.
Ишемия III степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническое проявление этой стадии — развитие мышечных контрактур.
Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, ревас-куляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичных или полных).
Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или тем более не-крэктомия значительно повышает шансы на выживание таких больных. Таким образом, с тактических позиций ишемию III степени целесообразно делить на 2 группы: ША степень — ограниченные, дистальные контрактуры и IIIБ степень — тотальная контрактура конечности. При IIIА степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктоми-ей, при IIIБ степени — первичная высокая ампутация конечности.
Классификация острой ишемии конечности и тактика лечения острой артериальной непроходимости представлены на рис. 11.20 и в табл. 11.4.
Изложенное выше целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации:
• лучшим решением проблемы острой окклюзии является возможно быстрое ее разрешение;
• лишь полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восстановление ее функции;
• у больных с эмболией и исходно "хорошим" состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллон-катетером через поверхностно-расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы у очень тяжелых соматически больных;
• острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения артериального русла, может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией. Характер операции и ее объем определяют на основании специальных методов исследования;
• тяжелое общесоматическое состояние, проблемность "перенесения" оперативного пособия обосновывают решение о паллиативном способе
Рис. 11.20. Классификация острой ишемии конечностей.
39-4886
Таблица 11.4. Тактика лечения острой артериальной непроходимости*
*Лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении независимо от степени ишемии.
**Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения в I и ПА степени служит показанием к экстренной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму, свертываемость крови, ЭКГ, ангиографию, УЗДГ, УЗДС.
лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции;
• абсолютным противопоказанием к оперативному лечению является атональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при I степени ишемии;
• относительными противопоказаниями к оперативному лечению считают тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д.) при легкой ишемии (I степень) и отсутствие ее прогрессиро-вания;
• при тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ШБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого "синдрома включения". Экстренная первичная ампутация конечности может быть
единственным мероприятием в борьбе за жизнь пациента;
• лечение больных с острой артериальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тотчас после установления диагноза ОАН.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1863 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|