АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Соответствие внешнего вида паспортному возрасту

Уровень психомоторного, физического, речевого развития детей и интеллектуального развития взрослых, состояние сознания.

Телосложение: правильное, пропорциональное, степень упитанности, отложения жира.

Кожа: цвет, гипертрихоз, истончение, гиперкератоз, ангиомы, аденомы сальных желез, «бабочка» на коже лица, гипер- и гипопигментация, фибромы, липомы, тургор, влажность, потовые железы, стрии, эластичность, участки «лимонной корки», послеоперационные и другие рубцы, «избыточная кожа», веснушки, невусы, папилломы, птеригиумы подколенные, межпальцевые, множественные атрофии, ихтиоз, кисты и пр.

Волосы: алопеция; низкий рост волос на лбу, шее; «мыс вдовы»; волосы редкие, ломкие, пушковые, жесткие; две макушки; неправильный рост; участки депигментации - «седая прядь», раннее поседение, раннее мужское облысение и др.

Мышечная ткань: гипо- и гипертрофии, атрофии, спастические состояния, парезы и параличи, уплотнения, припухлости, болезненность и др.

Череп: макро- и микроцефалия, гидроцефалия, оксицефалия, брахицефалия, акроцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, выступающий скошенный лоб, деформации, асимметрия, состояние швов, родничков, скошенный затылок и др.

Ушные раковины: состояние слухового анализатора; анотия; макротия; микротия; асимметричные, деформированные, оттопыренные, низкопосаженные; предушные папилломы и фистулы; атрезия наружного слухового прохода; гипертрихоз наружного слухового прохода; бороздки - «насечки» на мочке; «уши Сатира»; дарвиновский узелок и др.

Лицо: грубые черты, «кукольное», «птичье», отечное лицо, «лицо плода», асимметричное, с пухлыми щеками, плоское, круглое, треугольное и др.

Нос: аносмия, короткий, длинный, клювовидный, грушевидный нос; нос со вздернутым кончиком; переносица седловидная, широкая, плоская, высокая, выступающая; гипоплазия; асимметрия; колобома крыльев носа; атрезия хоан; искривление носовой перегородки, раздвоенный кончик и др.

Область глаз:

- цвет, гетерохромия радужек, пятна Брушфильда, кольцо Кайзера-Флейшера, косоглазие, нистагм, микрофтальм, анофтальм, буфтальм, криптофтальм, птоз, асимметрия, эпибульбарный дермоид, слезные железы, дистопия «слезной точки», блефарофимоз и др.;

- брови: сросшиеся, редкие, густые, выступающие надбровные дуги;

- ресницы: двойной, тройной ряд ресниц, густые, длинные загнутые, их отсутствие;

- монголоидный и антимонголоидный разрез глаз, эпикант, телекант, гипо- и гипертелоризм, иридодонез;

- острота зрения, цветовое, сумеречное зрение, поле зрения, амблиопия, нарушения рефракции, «голубые» склеры, телеангиэктазии на склерах, помутнение и аномалии размеров роговицы и хрусталика, аниридия, колобомы века, радужки, сетчатки, глаукома, дистрофии сетчатки, стекловидного тела, атрофия зрительного нерва, симптом «вишневой косточки» и др.

Челюсти: прогения, макро- и микрогения, микро- и макрогнатия, нарушения прикуса, расщелины прямые и косые, асимметрия, аномалад Робена и др.

Область рта: губы тонкие, толстые; расщелина губы; плоское, высокое, готическое нёбо, расщелины нёба; фильтр длинный, короткий, широкий; «карпий рот»; опущенные углы рта; оттопыренная нижняя губа; «лицо свистящего человека»; невозможность открыть широко рот; выемка красной каймы губ; пигментные пятна типа веснушек на губах и около рта; микростомия; макростомия; фиброматоз десен; макроглоссия; географический язык; лобуляция языка; дополнительные уздечки верхней губы, языка; расщепление язычка; ямки или фистулы на нижней губе; аномалии слюнных желез; афония; дисфагия; расстройства вкуса и др.

Зубы: неправильная форма, расположение, олигодентия, сверхкомплектные зубы, двойной ряд зубов; дефекты эмали, дентина; диастемы; тремы; парадонтит; кариес; флуороз; врожденные, молочные зубы; нарушение прорезывания и др.

Шея: короткая, длинная, кривая; крыловидные складки.

Грудная клетка, позвоночник, передняя брюшная стенка: лордоз; кифоз; сколиоз; платиспондилия; пилонидальные ямки; spina bifida; гипертелоризм сосков, дополнительные соски; полимастия; гипоплазия; аплазия большой грудной мышцы с отсутствием соска; грудная клетка бочкообразная, широкая, воронкообразная, килевидная; долихостеномелия; отсутствие ключиц; грыжи; «лягушачий» живот, вздутый и др.

Конечности: асимметрия, изменение длины; деформация костей, суставов; вывихи, подвывихи; дисплазии суставов; синостозы; экзостозы; гипермобильность суставов и ограничение их подвижности; лимфатический отек кистей и стоп; акромикрия кистей и стоп; большой размер кистей и стоп; пре- и постаксиальная полидактилия, олигодактилия, брахидактилия, арахнодактилия, эктродактилия, синдактилия (полная/частичная, кожная/костная), клинодактилия, камптодактилия; недоразвитие и изменение количества и формы фаланг; изменение характера складок ладоней и стоп; косолапость, плоскостопие; сандалевидная щель; врожденные ампутации и некоторые другие редукционные дефекты; артрогрипоз и др.

Ногти: анонихия, изменение формы и структуры.

Мочеполовая система: гипоспадия, крипторхизм, изменения структуры мошонки и клитора, гипоплазия яичек и полового члена,

макроорхидизм, нарушение сроков полового созревания, гипоплазия больших половых губ, сросшиеся большие половые губы, двойственное строение наружных гениталий и др.

Кроме оценки внешних признаков, необходимо получить данные обследования внутренних органов пациентов. Для этого проводят консультации врачей смежных специальностей, дополнительные параклинические методы исследования.

Для уточнения состояния внутренних органов используются рентгенорадиографические (рентгенография, рентгенконтрастные исследования, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), электрофизиологические (ЭКГ, ЭЭГ), ультразвуковые, гематологические, эндокринологические, иммунологические, эндоскопические, гистологические, биохимические и др. методы исследования.

Если предполагается диагноз конкретного наследственного заболевания, то его уточнение проводится с помощью специализированных лабораторно-генетических методов: цитогенетического, биохимического, молекулярно-генетического.

В типичных случаях часто встречающихся наследственных болезней фенотипический анализ и дополнительные клинические методы (иногда и без них) позволяют поставить клинический диагноз. Однако если существует возможность подтверждения его специализированными генетическими обследованиями, не стоит пренебрегать такой возможностью хотя бы из-за существования гено- и фенокопий.

Если пробандом является умерший ребенок или мертворожденный, то фенотипический анализ проводится при патологоанатомическом вскрытии. В этом случае необходимо запросить протокол вскрытия.

2.7. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Почти при любых генетических нарушениях можно выделить общие клинические признаки, к которым относятся.

• Отягощенный семейный анамнез. Несколько случаев одной и той же наследственной патологии в семье. Нередко поводом для обращения к врачу-генетику является первый и единственный случай в родословной, что не исключает наследственного

характера заболевания. Не все семейные заболевания относятся к наследственным; такие факторы окружающей среды, как инфекции и тератогены, могут симулировать наследственные заболевания; иногда могут быть поражены два ребенка и более.

• Специфические симптомы. К ним относятся редко встречающиеся в популяции признаки: «седая» прядь волос, грубые черты лица у ребенка, непропорциональное телосложение, необычный запах, своеобразное поведение, непереносимость отдельных пищевых продуктов, полное отсутствие зубов и т.д. Иногда достаточно одного специфического симптома для установления (предположения) диагноза определенного наследственного синдрома. Гемангиома, занимающая половину лица, - синдром Штурге-Вебера; стереотипные характерные движения рук, напоминающие выжимание, хлопки, мытье и т.д. у ребенка, с грубой задержкой психомоторного развития - синдром Ретта и т.д.

• Генетическая гетерогенность - заключается в том, что развитие сходной клинической картины может быть обусловлено мутацией разных генов, т.е. при клинически одном и том же заболевании могут быть разные типы наследования. Например, мукополисахаридозы, одним из клинических проявлений является гаргоилизм - грубые, гротескные черты лица, а типы наследования разные (аутосомно-рецессивный при типе I, Х-сцепленный рецессивный при типе II). В Лондонской базе данных врожденных и наследственных заболеваний и признаков расщелина губы/нёба отмечена при 847 наследственных синдромах с различными типами наследования.

• Клинический полиморфизм - заключается в различиях клинической картины при одном и том же заболевании: время манифестации, набор, степень выраженности клинических признаков и т.д. На клинический полиморфизм влияют как генетические, так и средовые факторы. Генетические причины связаны с влиянием на проявление патологического гена других генов (супрессоров, модификаторов и т.д.). К средовым причинам относятся условия и образ жизни, климат, проводимое лечение и т.д. Примером может служить аутосомно-доминантный синдром Ван дер Вуд. У одного из родителей ребенка с расщелиной нёба при тщательном осмотре выявлены только «ямки» на нижней губе.

• Хронический, рецидивирующий, прогредиентный характер течения - постоянное прогрессирование патологического процесса, которое развивается в результате постоянного действия мутантного гена. На рецидивы влияют как генетические, так и средовые факторы (погрешности в диете, присоединившиеся инфекции, травмы, стрессы). Необходимо помнить, что существуют наследственные нарушения, не сопровождающиеся прогрессированием клинической симптоматики (односторонняя расщелина губы).

• Плейотропное действие гена - выражается в множественном поражении органов и систем, которое определяется единичной мутацией. Так, при ангидротической эктодермальной дисплазии анодентия, гипоплазия или аплазия потовых, слезных, слюнных желез, гипотрихоз, дефекты ногтей обусловлены действием одного мутантного гена (рецессивного, локализованного в Х-хромосоме). Иногда выделяют первичную плейотропию и вторичную. Для приведенного выше примера эффектами вторичной плейотропии будут нарушения терморегуляции, пищеварения, склонность к конъюнктивитам.

• Взаимодействие аллельных генов - рецессивные гены не проявляются в присутствии доминантных, а только в гомозиготном состоянии. Если патология определяется рецессивными генами, то можно говорить об ее отсутствии у гомозигот по доминантному гену и гетерозигот. В настоящее время тщательное обследование выявляет фенотипические отличия в сходных, на первый взгляд, контингентах. Лабораторные тесты позволяют диагностировать гетерозиготное носительство при фенилкетонурии, муковисцидозе, синдроме ТеяСакса и др.

• Взаимодействие неаллельных генов (полимерия) - заключается в однонаправленном действии нескольких неаллельных генов - полигенов, от суммарного действия которых зависит количественный результирующий признак: рост, масса тела и т.д. или при мультифакториальных болезнях - выраженность патологических проявлений (простая односторонняя расщелина губы - двусторонняя расщелина губы с затрагиванием альвеолярного отростка верхней челюсти, крыльев носа; готическое нёбо - расщелина мягкого нёба, расщелина твердого нёба).

Эпистаз - подавление действие одного гена другим, неаллельным.

Комплементарность - появление нового признака при наличии двух доминантных неаллельных генов (нормальный слух у детей глухих родителей - рецессивных гомозигот по неаллельным генам).

• Устойчивость к стандартным методам терапии. Толерантность к терапевтическим дозам антибиотиков при бронхопневмониях у больных муковисцидозом (эффект наступает при субтоксических дозах), использование сверхбольших доз витамина D при витамин-D-резистентном рахите. Установление патогенетических механизмов наследственных болезней помогает в адекватном и эффективном лечении пациентов (диетотерапия при фенилкетонурии, галактоземии, целиакии; гормонотерапия при адреногенитальном синдроме и т.д.).

• Врожденный характер заболевания - не абсолютный признак наследственной патологии. Комплекс патологических признаков, присутствующий у ребенка при рождении, свидетельствует лишь о том, что дефекты формировались внутриутробно. Большинство хромосомных синдромов носят врожденный характер. Многие моногенные синдромы и мультифакториальные пороки развития - тоже врожденные. Если причиной формирования аномалий были внешние факторы, то диагностируются врожденные краснушный, алкогольный, талидомидный, варфариновый, никотиновый и т.п. синдромы, не являющиеся по сути наследственными. Если при имеющейся патологии диагноз устанавливается при рождении, говорят о сигнальном фенотипе. К сигнальным фенотипам относятся синдромы Дауна, Патау, ахондроплазия и др. Известно большое количество наследственных болезней, при которых патологическое действие мутантного гена начинает реализовываться с возрастом (хорея Гентингтона, поликистоз почек взрослого типа, отосклероз, некоторые виды дегенерации сетчатки и т.д.).

После фенотипического анализа можно приступить к составлению и анализу родословной.

Сбор генеалогической информации о наличии среди родственников больного тех или иных заболеваний может проводиться разными методами: путем опроса на основе личного обследования членов семьи и анкетирования - очного и заочного.

Составление родословной затруднено при следующих обстоятельствах.

1. Недостаточный объем полученной информации. Многие не знают состояния здоровья и причин смерти даже у ближайших родственников, тем более родственников по линии мужа или жены.

2. Пробанд - сирота.

3. Заведомо ложные сведения о состоянии здоровья родственников (психические, венерические и др. заболевания).

4. Неправильно поставленные диагнозы заболевания у больных родственников.

5. Малочисленность семей (пробанд, его мать, отец - единственные дети у своих родителей).

2.8. ГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ РОДОСЛОВНОЙ

В родословную заносятся краткие сведения о родственниках в определенном порядке.

1. Данные о пробанде, его возрасте, заболеваниях.

2. Данные о родителях, их возрасте, состоянии здоровья.

3. Данные о сибсах пробанда с указанием порядкового номера рождения, возраста, состояния здоровья.

4. Ближайшие родственники. Сначала следует изобразить родственников по женской линии (дяди, тети, двоюродные сибсы, бабушка, дедушка, их братья и сестры с детьми и внуками, прабабушки и прадедушки), потом то же самое по мужской линии с указанием порядкового номера, возраста, состояния здоровья. Если кого-то из родственников уже нет в живых, то нужно отметить возраст на момент смерти и причину смерти. Как правило, для генеалогического анализа достаточно составления родословной до 4-го колена, т.е. до прабабушек и прадедушек, к тому же очень часто пациенты и сами не знают более далеких предков.

При составлении родословной используются общепринятые условные обозначения (рис. 2.1).

Заболевания в родословной обозначаются произвольно, чаще всего соответствующий символ полностью затушевывается; разные заболевания обозначаются по-разному. В некоторых случаях в одном символе можно отметить несколько заболеваний. Поколения в родословной нумеруются римскими цифрами, члены одного поколения - арабскими.

Рис. 2.1. Символы, используемые при составлении родословной

При сборе генеалогической информации желательно стремиться к наиболее полному составлению родословных по восходящему, нисходящему и боковым направлениям и получить сведения о максимальном количестве родственников 3-4-го поколений. Необходимо собрать сведения, касающиеся не только конкретного заболевания в семье, но и информацию обо всех болезнях, встречающихся среди членов семьи. Грубой ошибкой является искусственное укорочение звеньев родословной в связи с трудностями обследования родственников II и III степеней родства.

2.9. АНАЛИЗ РОДОСЛОВНОЙ

Тщательно собрав данные о родословной, уточнив необходимые сведения о больных и обследовав нужных членов семьи, можно приступить к ее генетическому анализу. Генеалогический анализ дает возможность при подробном изучении семейной схемы выяснить, к какому из известных типов наследования она относится, и установить ход наследственной передачи.

При этом необходимо:

1. Установить, является ли данный признак или заболевание единичным в семье или имеется несколько случаев данной патологии (семейный характер).

2. Выделить лиц, подозрительных в отношении данного заболевания, и составить план их обследования и уточнения их диагноза.

3. Определить тип наследования и выяснить, по какой линии - материнской или отцовской - идет передача заболевания.

4. Выявить лиц, нуждающихся в медико-генетическом консультировании, определить клинический прогноз для пробанда и его больных родственников с учетом особенностей заболевания и его генетической характеристики.

5. Разобрать план лечения и профилактики, принимая во внимание индивидуальные и семейные особенности заболевания.

При анализе родословной врач может встретится с генными и хромосомными заболеваниями, с болезнями, в развитии которых принимают участие как генетические, так и средовые факторы, с «неизвестными» заболеваниями.

2.10. ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИ МОНОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В настоящее время в большинстве случаев врачу приходится сталкиваться с уже известными моногенными заболеваниями, клинические особенности и тип наследования которых указаны во многих медицинских справочниках. Хотя на практике врачу гораздо чаще приходиться иметь дело с малыми семьями, он должен уметь ориентировочно определять тип наследования генных заболеваний, так как в ряде случаев от этого зависит, правильно ли будет поставлен диагноз. Например, гомоцистинурия и синдром Марфана (подробнее о нем будет сказано ниже) имеют много общих клинических проявлений, а наследуются по-разному. Синдром Марфана - аутосомно-доминантно, а гомоцистинурия - аутосомно-рецессивно.

Рассмотрим основные типы передачи моногенных заболеваний: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и сцепленный с Х-хромосомой.

2.10.1. Аутосомно-доминантный тип наследования

В связи с тем, что доминантные гены, детерминирующие развитие заболевания, в гомозиготном состоянии являются, как правило, летальными, все браки между больными и здоровыми членами семьи относятся в типу Аа и аа, где А - доминантный ген, определяющий развитие наследственного заболевания, а - рецессивный ген.

Родословная имеет следующие характерные признаки.

1. Каждый больной член семьи обычно имеет больного родителя.

2. Заболевание передается из поколения в поколение. Больные встречаются в каждом поколении.

3. У здоровых родителей дети будут здоровы.

4. Заболеть могут и мужчины, и женщины в равной степени, поскольку ген локализуется в аутосоме.

5. Вероятность рождения больного ребенка, если болен один из родителей, равна 50%.

6. От двух больных родителей могут рождаться гомозиготы с более тяжелой формой заболевания, чем у гетерозигот.

7. Число спорадических случаев, вызванных новыми мутациями, зависит от тяжести поражения органов репродукции.

При некоторых аутосомно-доминантных заболеваниях наблюдается неполная пенетрантность гена.

Пенетрантность - вероятность проявления гена, выражается в процентах заболевших от числа носителей. Так, если доминантный ген проявляется в фенотипе всех его носителей, его пенетрантность равна 100%. Если среди носителей патологического доминантного гена болеет только половина, пенетрантность равна 50%, если четверть - 25%.

Носительство доминантного гена без фенотипического проявления можно заподозрить у одного из родителей, если среди его потомков появились больные соответствующей доминантной болезнью. Когда у здоровых родителей появился больной ребенок и в родословной есть еще другие случаи этой болезни, можно предполагать, что у одного из родителей больного был патологический ген, который не пенетрировал, но был передан потомку.

Доминантные гены обладают и различной экспрессивностью. Понятие «экспрессивности» аналогично понятию «тяжести заболевания». При очень низкой экспрессивности гена создается впечатление, что человек здоров, при высокой - развивается тяжелая форма заболевания. Иногда при тщательном исследовании всеми доступными клиническими и параклиническими методами удается поставить диагноз стертой формы доминантного заболевания, и он правомочен только тогда, когда в данной семье встречаются выраженные клинические формы этого заболевания. Крайне вариабельной экспрессивностью обладает аутосомно-доминантный синдром Марфана. Можно встретить очень тяжелые формы заболевания с типичной для синдрома триадой симптомов:

а) поражение костной системы: сколиоз, кифосколиоз, деформация грудины, арахнодактилия, астеническое телосложение, высокий рост;

б) нарушение зрения: двусторонний вывих хрусталика;

в) патология со стороны сердечно-сосудистой системы: аневризма аорты.

Существуют и стертые клинические формы заболевания, которые не диагностируются (астеническое телосложение, сколиоз I степени, арахнодактилия, небольшая миопия, расширение аорты).

2.10.2. Аутосомно-рецессивный тип наследования

Основной особенностью рецессивного гена является то, что он проявляет свое действие только в гомозиготном состоянии, поэтому в гетерозиготном состоянии он может существовать во многих поколениях, никак не проявляясь фенотипически. В результате первый больной рецессивной болезнью появляется через многие поколения после возникновения мутации.

Аутосомно-рецессивное наследование имеет следующие отличительные черты.

1. У здоровых родителей рождаются больные дети. Наиболее частый тип браков - это брак между гетерозигтными носителями (Аа х Аа), когда оба родителя здоровы, но у них могут рождаться дети с гомозиготным генотипом.

2. У больного родителя рождаются здоровые дети. При вступлении в брак больного рецессивной болезнью со здоровым (тип брака, обычно - АА х аа) все дети будут здоровы.

3. Болеют в основном сибсы (братья, сестры), а не родители - дети, как при доминантном типе наследования.

4. Отмечается более высокий процент кровнородственных браков.

5. Все дети больных родителей являются гетерозиготными носителями патологического гена.

6. Одинаково часто болеют мужчины и женщины.

7. У гетерозиготных носителей соотношение больных и здоровых детей 1:3. Вероятность рождения больного ребенка равна 25% для каждого последующего ребенка.

Как и при доминантном типе наследования, это соотношение применимо к семьям с большим количеством детей или к сумме детей из многих семей с одной и той же рецессивной болезнью. Частота возникновения аутосомно-рецессивного заболевания находится в прямой зависимости от степени распространения мутантного гена. Обычно повышается частота рецессивных наследственных заболеваний в изолятах и популяциях, где существует высокий процент кровнородственных браков.

Исходя из того, что общность генов у родителей и детей, братьев и сестер (кроме монозиготных близнецов), т.е. у родственников I степени родства, равна 50% (1/2), можно составить схему общности генов у родственников разных степеней.

Таблица 2.1.

Таким образом, вероятность рождения больного ребенка в семьях с кровнородственным браком, отягощенных рецессивным геном, значительно выше, чем в неродственных браках, так как концентрация гетерозиготного носительства в них выше, чем в общей популяции. Чем реже распространен рецессивный ген, тем чаще соответствующая рецессивная болезнь встречается среди детей из кровнородственных браков. Об отрицательном влиянии родственных браков свидетельствует и тот факт, что умственная отсталость среди детей в них в 4 раза выше, чем в семьях неродственных браков, и составляет

16%.

Наиболее часто рецессивные болезни встречаются в семьях спорадически. В такой ситуации появление больного ребенка может быть или результатом первого в семье брака между гетерозиготными родителями, или произойти в браке гетерозиготного носителя со здоровым, в половой клетке которого произошла первичная мутация. Чтобы правильно оценить спорадический случай рецессивной болезни для определения риска рождения других больных детей, необходимо определить гетерозиготное носительство. В настоящее время для многих рецессивных заболеваний разработаны тесты, которые позволяют выявить тонкие фенотипические различия гетерозиготных носителей и здоровых лиц.

2.10.3. Х-сцепленный тип наследования

Гены, локализованные в Х-хромосоме, так же как и при аутосомном наследовании, могут быть доминантными и рецессивными. Главной особенностью Х-сцепленного наследования является отсутствие

передачи соответствующего гена отца сыну, так как мужчины, будучи гемизиготными (имеют только одну Х-хромосому), передают свою Х-хромосому только дочерям.

Если в Х-хромосоме локализуется доминантный ген, такой тип наследования называется Х-сцепленным доминантным. Для него характерны следующие признаки.

1. Если болен отец, то все дочери будут больны, а все сыновья здоровы.

2. Больные дети появляются только в том случае, если болен один из родителей.

3. У здоровых родителей все дети будут здоровы.

4. Заболевание прослеживается в каждом поколении.

5. Если мать больна, то вероятность рождения больного ребенка равна 50%, независимо от пола.

6. Болеют как мужчины, так и женщины, но в целом больных женщин в семье в 2 раза больше, чем больных мужчин.

При локализации в Х-хромосоме рецессивного гена тип наследования называется Х-сцепленным рецессивным. Женщины почти всегда фенотипически здоровы (носители), т.е. гетерозиготы. Тяжесть болезни зависит от степени поражения репродуктивной системы. Для этого типа наследования характерно следующее:

1. Заболеванием поражаются преимущественно лица мужского пола.

2. Заболевание наблюдается у мужских родственников пробанда по материнской линии.

3. Сын никогда не наследует заболевание отца.

4. Если пробанд - больная женщина, ее отец обязательно болен, а также поражены все ее сыновья.

5. В браке между больными мужчинами и здоровыми гомозиготными женщинами все дети будут здоровы, но у дочерей могут быть больные сыновья.

6. В браке больного мужчины и женщины-носительницы дочери: 50% - больные, 50% - носительницы; сыновья: 50% - больные, 50% - здоровые.

7. В браке между здоровым мужчиной и гетерозиготной женщиной вероятность рождения больного ребенка составит: 50% - для мальчиков и 0% - для девочек.

8. Сестры-носительницы имеют 50% больных сыновей и 50% дочерей-носительниц.

2.10.4. Y-сцепленный тип наследования

Признак передается по мужской линии. Доказано, что в Y-хро- мосоме имеются гены, отвечающие за оволосение ушной раковины, сперматогенез (азооспермия), интенсивность роста тела, конечностей, зубов.

2.11. МИТОХОНДРИАЛЬНАЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

1. Передается только по материнской линии.

2. Больные отцы не передают болезнь своим детям.

3. Болеют мальчики и девочки.

Передаются митохондрии только с цитоплазмой яйцеклеток.

2.12. ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ПРИ МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Анализ родословных при мультифакториальных заболеваниях основан не на законах Менделя, как при моногенных признаках, а на эмпирически полученных данных. В результате многолетних наблюдений были выявлены следующие особенности, характерные для этой формы патологии.

1. Вероятность появления заболевания зависит от степени родства с пораженным членом семьи, так как это определяет количество общих генов (см. табл. 2.1).

2. Количество больных родственников определяет прогноз для пробанда. Например, при сахарном диабете риск для сибсов пробанда в зависимости от числа больных родственников будет следующим:

а) если родители здоровы, риск равен 5-10%;

б) если болен один из родителей, риск равен 10-20%;

в) если больны оба родителя, риск возрастет до 40%.

3. Генетически прогноз зависит от степени тяжести заболевания пораженного родственника, так как степень тяжести при мультифакториальных заболеваниях определяется суммарным действием нескольких генов. Так, человек, получивший 4 гена, от которых зависит артериальная гипертензия, будет иметь более тяжелую форму заболевания и, конечно, большую вероятность передачи патологических генов потомству.

4. Степень наследственной отягощенности для пробанда увеличивается, если его больной родитель относится к редко поражаемому полу. Так, в случае язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в каждой семье, отягощенной этим заболеванием, вероятность передачи генов потомству одинакова. Однако вероятность заболевания всегда больше для лиц мужского пола и в том случае, если поражены женские родственники пробанда.

2.13. ГРУППЫ РИСКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВОЗМОЖНОЙ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

В настоящее время, используя клинико-генеалогический метод, можно выделить родственников пробанда, нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях. Особое внимание следует обратить на профилактику, которая должна проводится у лиц, еще не имеющих клинических проявлений болезни, но «угрожаемых» по данному заболеванию, например при обнаружении основных «факторов риска» ишемической болезни сердца у родственников I-II степени родства пробанда с данной патологией; у лиц с высоким уровнем мочевой кислоты в семьях, где есть больной подагрой, и т.д. Выявление «угрожаемых» по различным наследственным болезням лиц проводится при профилактических осмотрах населения, популяционных исследованиях в результате тотального и селективного скрининга. Однако использование клинико-генеалогического метода позволит решить эту задачу более эффективно, при этом целесообразно в зависимости от вида наследственной патологии относить людей к определенным группам риска (по моногенным и хромосомным болезням, заболеваниям с наследственной предрасположенностью).

2.13.1. Группа риска при хромосомной патологии

В группу риска по хромосомным болезням ребенок попадает в тех случаях, когда:

1) возраст матери больше 35 лет; у нее риск рождения ребенка с синдромом Дауна возрастает почти в 40 раз по сравнению с 20-летней женщиной;

2) в семье имеются дети с хромосомными болезнями;

3) у матери отмечается отягощенный акушерский и семейный анамнез (выкидыши, мертворождения, дети с множественными пороками развития, неустановленным диагнозом, особенно если у матери есть микроаномалии или врожденные пороки развития, которые могут быть признаком мозаицизма или хромосомной аберрации);

4) при наличии у матери (отца) хромосомного мозаицизма или хромосомной аберрации, установленной ранее;

5) если родители контактировали с мутагенными факторами.

2.13.2. Группа риска при моногенных болезнях

Ребенок относится к группе риска по генной патологии, если у родителей, сибсов или других родственников диагностировано наследственное заболевание.

В группу риска входят лица, которые в связи с близким родством с пробандом имеют повышенный риск гетерозиготного носительства мутантного гена. Так, гетерозиготными будут родители и дети гомозигот по рецессивному гену. Например, при фенилкетонурии родители больного и его будущие дети являются гетерозиготными носителями данного рецессивного гена. При доминантных заболеваниях с неполной пенетрантностью носителями патологического гена являются все лица, имеющие больных детей и больных родителей одновременно. При сцепленных с Х-хромосомой заболеваниях гетерозиготными (кондукторами) становятся все дочери больного, например гемофилией, и все матери больных гемофилией. В случае определения гетерозиготности клинико-генеалогическим методом другие методы не используются, а носители патологического гена должны быть поставлены на учет.

Если гетерозиготные носители вступают в брак, то следует определить вероятность гетерозиготности будущего супруга и информировать семью о результатах расчета генетического риска. Также рекомендуется возможным гетерозиготным носителям избегать родственных браков, так как в этом случае увеличивается риск рождения больного ребенка.

2.13.3. Группа риска при мультифакториальных заболеваниях

При мультифакториальных заболеваниях к группе повышенного риска должны быть отнесены лица с учетом величины наследственной отягощенности, которая зависит от тяжести заболевания, степени родства с больными и количества больных в семье.

Выявление группы риска с помощью генеалогического метода позволяет эффективно осуществлять ранние лечебно-профилактические мероприятия для лиц, генетически предрасположенных к различным заболеваниям. Так, при наличии гипертонической болезни у одного из родителей необходимо контролировать уровень артериального давления у ребенка, рекомендовать щадящий режим. В этих семьях необходимо пропагандировать ранние и постоянные занятия спортом, дисциплину труда и отдыха, ограниченное потребление соли. Если такие привычки развиваются с детства, они могут оказать профилактический эффект.

Особое внимание должно уделяться семьям, предрасположенным к таким наследственным заболеваниям, как сахарный диабет, эпилепсия, шизофрения, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь и др. Так, в случае если один из родителей болен, риск рождения ребенка с сахарным диабетом равен 10%. Следовательно, существует реальная опасность развития данного заболевания. Такие семьи необходимо поставить на учет, периодически проводить профилактические осмотры с применением дополнительных методов исследования.

Лечебно-профилактические мероприятия могут быть разделены на две группы.

1. Профилактика лиц без клинических проявлений болезни, но с генетическими факторами риска, направленная на предупреждение развития патологии (группы риска на основании семейного фона).

2. Генетическая профилактика - предупреждение повторных заболеваний в семьях.

Генетическая профилактика осуществляется врачами медикогенетической консультации и направлена на предупреждение рождения больного ребенка. Наиболее эффективным методом генетической профилактики является пренатальная диагностика наследственных болезней

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1230 | Нарушение авторских прав