АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 6. ПРОФИЛАКТИКА НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

Акуленко Лариса Вениаминовна Петрин Александр Николаевич

6.1. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Основная цель медико-генетического консультирования состоит в профилактике наследственных и врожденных заболеваний. Врожденные и наследственные болезни занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности как детского, так и взрослого населения. Суммарная частота наследственных заболеваний в популяциях человека составляет 3,5-5,4%. Среди них врожденные пороки развития составляют 1,9-2,2%, мультифакториальные - 0,7-1,0%, моногенные - 0,4-1,5%, хромосомные - 0,5-0,7%.

Среди госпитализированных детей доля больных с наследственными дефектами составляет от 20 до 45-50%. Центральную роль по снижению груза наследственной патологии в семьях играет медикогенетическое консультирование.

В процессе медико-генетического консультирования больной или его родственники получают информацию об этиологии заболевания, методах лечения и предупреждения, а также риске возникновения данной патологии у других членов семьи, в том числе и у еще не родившихся детей.

Задачами медико-генетического консультирования являются:

1) диагностика наследственного заболевания;

2) определение характера наследования;

3) расчет повторного генетического риска;

4) определение способа профилактики;

5) объяснение значений риска, методов профилактики, лечения и реабилитации;

6) направление пациентов в специализированные медицинские учреждения для консультирования по проблемам лечения и реабилитации.

Методология проведения медико-генетической консультации включает несколько этапов:

• клинико-генеалогическое обследование пациента и его родственников;

• получение оценок генетического риска.

6.1.1. Методы обследования пациента и его родственников

Данный этап медико-генетического консультирования предполагает использование всего имеющегося диагностического арсенала для точной постановки диагноза. Большое значение имеют сбор и анализ клинико-генеалогической информации, данные о течении беременности и родов, информация об особенностях развития, наличии сопутствующих заболеваний и т.д. С помощью генеалогического метода могут быть установлены закономерности наследования заболевания или признака и сформулирована гипотеза о риске заболевания у родственников пробанда или консультирующегося. Важное значение для постановки диагноза имеет клинический осмотр пациента и его родственников. Наследственные заболевания характеризуются полисимптоматичностью поражения. Отдельные симптомы заболевания могут быть зарегистрированы при наружном осмотре головы, шеи, грудной клетки, конечностей при использовании методов лабораторного и инструментального исследования пациента. Для правильного описания симптомов заболевания и последующей постановки диагноза часто необходимы дополнительные консультации у разнообразных специалистов (невропатолога, дерматолога, окулиста, оториноларинголога, гинеколога, андролога, педиатра и др.). Такие консультации могут оказать решающую роль в постановке диагноза. В диагностической работе медико-генетические консультации широко используют компьютерные информационно-диагностические системы (POSSUM, LDDB, SINGEN и др). Конечной целью этих информационно-диагностических программ является диагностика наследственных и врожденных заболеваний на основе автоматического анализа разнообразных клинико-лабораторных признаков заболевания. Эти программы имеют некоторые ограничения и диагностике определенных групп наследственных заболеваний. Программа «POSSUM», например, содержит информацию более чем о 1000 наследственных заболеваний и синдромов,

имеющих различную генетическую этиологию (моногенные болезни, хромосомные болезни). В том числе среди дифференциальнодиагностических признаков имеются аномалии зубов и ротовой полости. Лабораторные методы диагностики широко используются для постановки диагноза наследственного заболевания. Основными методами лабораторной диагностики являются: биохимическая, цитогенетическая и молекулярно-генетическая диагностика.

Биохимические методы диагностики используются при подозрении на наличие наследственного биохимического дефекта. Разнообразие методов биохимической диагностики чрезвычайно широкое, позволяющее идентифицировать многие известные к настоящему моменту наследственные обменные нарушения. Метод биохимической диагностики используется также при осуществлении профилактических программ на популяционном уровне, скрининг новорожденных на выявление наследственных болезней обмена (фенилкетонурия, адреногенитальный синдром, гипотиреоз и др.). Биохимические методы диагностики играют важную роль и при формировании среди беременных групп с риском рождения детей с врожденной и наследственной патологией.

Цитогенетическая диагностика занимает одно из ведущих мест в алгоритме медико-генетического обследования пациента и членов его семьи. Современные методы клинической цитогенетики позволяют надежно диагностировать примерно 1000 разнообразных форм хромосомных заболеваний человека. В настоящее время цитогенетические методы все время совершенствуются, используются молекулярно-цитогенетические методы исследования хромосом.

Особое место в диагностике наследственных заболеваний принадлежит молекулярно-генетическим методам. С позиций медико-генетического консультирования методы ДНК-диагностики необычайно расширяют возможности генетического прогноза относительно некоторых заболеваний. ДНК-диагностика во многих случаях позволяет точно установить генотипы родителей и точно предсказать (и подтвердить) ожидаемые генотипы и фенотипы потомков. Наряду с другими методами диагностики (биохимическими, цитогенетическими) ДНК-диагностика предоставляет огромные возможности анализа патологических генотипов. Ее используют в практике медико-генетического консультирования в качестве подтверждающей диагностики, для диагностики скрытого носительства мутантного гена, успешно применяют для внутриутробной диагностики патоло-

гии плода (пренатальная ДНК-диагностика), в практике вспомогательных репродуктивных технологий (преимплантационная ДНКдиагностика).

Преимплантационная ДНК-диагностика позволяет выявить наличие генетических аномалий (мутаций) у раннего зародыша еще до момента его пересадки в полость матки. Пренатальная ДНКдиагностика позволяет определить генотип плода на ранних сроках беременности (8-11 нед). В том случае, когда диагноз тяжелого, не излечимого наследственного заболевания подтверждается, родители совместно с врачом-генетиком решают вопрос о целесообразности пролонгирования данной беременности. ДНК-диагностики позволяет перейти от вероятностного генетического прогноза к консультированию в терминах точного знания диагноза (в терминах абсолютных значений риска).

В настоящее время ДНК-диагностика заняла лидирующие диагностические позиции. Благодаря этому методу удалось получить молекулярно-генетические характеристики многих генов, детерминирующих наследственное заболевание или предопределяющих степень предрасположенности к заболеваниям с более сложной, чем моногенное наследование, генетикой. Анализ сведений, помещенных в каталог меделирующих признаков МакКюсика, показывает, что в настоящее время для многих форм патологии уже установлена локализация патологических генов в определенном хромосомном районе и молекулярные особенности этих генов охарактеризованы. Это означает, что данные заболевания принципиально могут быть диагностированные методами ДНК-диагностики в разные периоды онтогенеза (в доимплантационный период, в пре- и постнатальный период). Другая сторона этой проблемы состоит в том, что с проведением и использованием методов ДНК-диагностики возникает целый ряд проблем этического характера. Эти проблемы также следует учитывать при проведении медико-генетического консультирования. К ним относятся, в частности, проблемы досимптоматического, прогностического, предсказательного тестирования (тестирование клинически здоровых людей, принадлежащих к группе риска). Такое тестирование может дать точную оценку риска развития заболевания (вплоть до 100% вероятности развития заболевания в случае обнаружения патологической мутации). Вероятно, что такое тестирование вполне оправдано в случае заболеваний, для которых имеются методы профилактики и эффективные способы лечения,

существенно отодвигающие дебют и уменьшающие тяжесть проявления патологии. В том случае, когда заболевание не имеет адекватных способов профилактики и снижения тяжести страданий пациента, данные предсказательного тестирования могут принести вред пациенту и его семье, как в случае, например, хореи Гентигтона. Однако проблемы прогностического тестирования чрезвычайно многогранны, однозначного их решения практически никогда не существует. Для проведения такого тестирования требуется взвешенное решение врача-консультанта, человека, обратившегося за консультацией, его близких и друзей. В некоторых случаях целесообразна дополнительная психологическая консультация. После завершения диагностического этапа медико-генетического консультирования преступают к осуществлению второго этапа.

6.1.2. Получение оценок генетического риска

Генетический риск - вероятность появления наследственной патологии у обратившегося за консультацией или у его родственников. Расчеты генетического риска основаны на анализе закономерностей наследования того или иного заболевания или на основе эмпирических данных. В том случае когда генотипы консультрующихся точно не установлены, используются расчеты, направленные на получение вероятностных оценок риска. В них используются оценки вероятности образования определенного типа гамет у родителей.

• Априорная вероятность, вероятность наличия определенного генотипа на основании предполагаемого типа наследования заболевания.

• Условная вероятность - вероятность рождения пораженного исходя из заданной априорной вероятности с учетом дополнительной информации (значения пенетрантности, сроков манифестации, наличия пораженных в семье и др.).

• Совместная вероятность - оценивает вероятность совместного наступления события как произведение априорной и условной вероятности.

• Апостериорная вероятность - отношение совместной вероятности определенного генотипа к сумме совместных вероятностей возможных генотипов.

Дополнительной информацией для расчетов генетического риска являются данные о частотах генов заболеваний в популяциях, наличия и степень кровного родства (уровень инбридинга) и др.

Генетический риск до 5% считается низким, в пределах 6-20% - средний риск, более 20% - высокий. Расчеты генетического риска не являются самоцелью консультирования. Полученные значения риска служат основой для принятия решения относительно планирования деторождения. В принятии этого решения роль врачагенетика заключается в предоставлении всесторонней информации относительно величины риска, объяснение его значений, предоставление данных относительно тяжести течения заболевания, возможного лечения и его эффективности и т.д. Один из основополагающих принципов медико-генетического консультирования заключается в недопустимости директивности. Семья должна сама принять осознанное решение относительно репродуктивного поведения при риске возникновения наследственного заболевания. Важным элементом проведения медико-генетической консультации является возможность использования методов пренатальной диагностики для определения степени риска наследственной патологии у плода. Наличие пренатальной диагностики, информативность различных диагностических подходов могут сыграть решающую роль в принятии семьей решения в каждом конкретном случае.

6.2. МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

В настоящее время известно около 30 тыс. наследственных болезней, лечение которых практически неэффективно. Ликвидация этих болезней в населении возможна только за счет профилактических мероприятий, которые реализуются через медико-генетическое консультирование.

Пренатальная диагностика неразрывно связана с задачами медико-генетического консультирования. Ранее пренатальная генетическая консультация ограничивалась определением генетического риска, выраженного в процентах. Благодаря новым методам исследования стала возможной индивидуальная диагностика внутриутробных проявлений заболевания плода, в связи с чем многие женщины, раннее не планировавшие деторождение из-за высокого риска, могут решиться на этот шаг. Однако необходимо помнить, что эта форма профилактики доступна не при всех наследственных болезнях.

Пренатальная диагностика поднимает ряд биологических и этических проблем, потому что в отличие от прочих врачебных вмеша-

тельств здесь речь идет не о лечении болезни, а о ее предупреждении путем элиминации плода, что избавляет родителей от страданий.

На современном уровне развития пренатальной диагностики при использовании всех современных методов исследования можно было бы предотвратить примерно в 15-20% случаях рождение ребенка, пораженного тяжелыми наследственными заболеваниями.

Благодаря современным методам пренатальной диагностики в настоящее время можно распознавать различные изменения хромосом, дефекты закрытия невральной трубки (ДЗНТ), многие болезни обмена веществ. В большинстве же случаев приходится ограничиваться лишь оценкой степени генетического риска.

В настоящее время пренатальная диагностика располагает арсеналом диагностических методов, позволяющих получить информацию о внутриутробном состоянии плода, практически соизмеримую с данными, получаемыми о внеутробном пациенте.

Принципиально все методы пренатальной диагностики подразделяются на неинвазивные и инвазивные.

6.2.1. Неинвазивные методы пренатальной диагностики

К неинвазивным методам относят:

• ультразвуковое исследование с черно-белой или цветной допплерографией;

• иммунорадиологический и иммуноферментный анализ факторов материнской сыворотки.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1233 | Нарушение авторских прав