АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Врожденный гидронефроз

Стойкое прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек в результате нарушения оттока мочи в пиелоуретеральном сегменте вследствие его обструкции. Наиболее частыми причинами этой обструкции являются: стенозы мочеточника, сдавление его добавочными или аномально расположенными сосудами, высокое отхождение мочеточника от лоханки, фиксированный перегиб мочеточника, клапаны мочеточника, сдавление мочеточника фиброзными тяжами. Обструкция мочеточника в пиелоуретеральном сегменте вызывает повышение внутрилоханочного давления, прогрессирующую дилятацию чашечно-лоханочной системы, атрофию почки, прогрессирующее ухудшение функции почки и ее гемодинамики, а также развитие хронического пиелонефрита.

Выделяют 4 степени гидронефроза:

I степень – прегидронефроз, пиелоэктазия или интермиттирующий гидронефроз,

II и III степень – собственно гидронефроз с большим или меньшим сохранением функции почки,

IV степень – гидронефроз с резким истончением паренхимы и полной потерей функции органа.

Клинически гидронефроз проявляется болями в животе, в поясничной области, рвотой, артериальной гипертензией, при пальпации живота может определяться опухолевидное образование в брюшной полости. Нередко гидронефроз осложняется присоединением хронического вторичного обструктивного пиелонефрита. При ультразвуковом исследовании выявляют увеличение размеров почки, расширение чашечно-лоханочной системы, истончение коры.

Для выявления обструкции мочевыводящих путей используется лазиксный тест: ребенку внутривенно вводится лазикс в возрастной дозе и измеряется ширина лоханки на 15 мин и 30 мин после введения. К 15 мин расширение лоханки максимальное, к 30 мин ее размеры должны вернуться к исходным. Если ее размеры продолжают увеличиваться после 15 минут, это свидетельствует об обструкции в нижележащих отделах.

При проведении экскреторной урографии выявляются замедление появления контраста на стороне поражения; увеличение лоханки и, особенно, чашечек («монетовидные» чашечки); резкое нарушение или отсутствие оттока мочи из лоханки при стандартном исследовании (необходимо проведение отсроченных рентгенограмм через 1, 2 и 4 часа). На радиоизотопной ренографии характерен обструктивный тип кривой. Ретроградная пиелография (стеноз, перегиб пиелоуретерального сегмента), ангиография (добавочный сосуд и особенности кровоснабжения почек) позволяют уточнить причину гидронефроза и характер предполагаемой хирургической коррекции.

Лечение. Консервативное лечение первой стадии заболевания направлено на стимуляцию оттока мочи, лечение пиелонефрита. Кроме антибактериальных средств применяют физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж. При отсутствии эффекта проводят хирургическое лечение. В первых трех стадиях заболевания выполняют органосохраняющие операции, направленные на восстановление проходимости пиелоуретерального сегмента (пластика прилоханочного отдела мочеточника). В последней стадии показана нефрэктомия. В далеко зашедших стадиях двустороннего гидронефроза или при поражении единственной почки применяют двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе некладывают разгрузочную нефростому, а затем, в зависимости от функционального состояния почек, выполняют пластику пиелоуретерального сегмента или нефрэктомию.

Нейромышечная дисплазия мочеточника (НМДМ ). Тяжелая врожденная патология верхних мочевых путей, возникающая в результате недоразвития или отсутствия мышечного слоя мочеточника, а также уменьшения концентрации парасимпатических нервных волокон в его стенке, характеризуется расширением верхних мочевых путей. С современных позиций (Лопаткин Н.А., 1998)

НМДМ имеет 3 стадии развития:

I - скрытая (ахалазия мочеточника),

II - прогрессирующая (мегалоуретер),

III - распространенная (уретерогидронефроз).

При ахалазии мочеточника в его предпузырном отделе сохранена сократительная способность, но она является дискоординированной по отношению к другим отделам мочевыводящих путей. Это и является причиной развития ретенционных изменений и всех последующих стадий нейромышечной дисплазии. Особенностью всех стадий НМДМ является хорошая его проходимость на всём протяжении и отсутствие препятствий к оттоку мочи. До настоящего времени не известен конкретный механизм развития этой аномалии. При НМДМ происходит постепенное нарушение тонуса мышечного слоя стенки мочеточника. В норме мышечные волокна стенки мочеточника сокращаются, создавая волнообразное движение, которое способствует продвижению мочи из верхних отделов в нижние – от почки к мочевому пузырю. При нарушении тонуса мочеточников отток мочи замедляется и происходит постепенное расширение и удлинение мочеточников. Процесс может быть односторонним, но чаще наблюдается двухсторонняя нейромышечная дисплазия мочеточников. Если расширена только нижняя часть мочеточников – это называется ахалазия мочеточника. При этом верхние отделы мочеточника функционируют нормально. При вовлечении в процесс всех отделов мочеточник расширяется и удлиняется. Такое состояние называется мегауретер. В этом случае сокращение мышечного слоя мочеточника резко ослабляется, движение мочи замедляется, опорожнение мочеточника нарушается.

Клиника. В I стадию (стадию компенсации) аномалия никак не проявляется и жалоб у пациента практически не бывает. Происходит постепенное расширение мочеточников в нижних отделах – ахалазия мочеточника. Во II стадию возникает расширение мочеточников во всех отделах (мегауретер). У больного может появиться быстрая утомляемость при физической нагрузке, головная боль, общая слабость. Появляются боли в области поясницы, в животе. В III стадию возникает потеря функции мышечного слоя мочеточника и развитие гидроуретеронефроза. В этой стадии состояние пациента ухудшается. В крови может повышаться количество мочевины, креатинина. Мочеточники резко расширяются. Их диаметр может составлять до 4 см. Длина мочеточников увеличивается. Гидроуретеронефротическая трансформация всегда приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

НМДМ в начале протекает незаметно, особенно у детей. Поэтому диагностируется заболевание обычно достаточно поздно, когда у пациента появляется пиелонефрит или признаки почечной недостаточности. Течение этого заболевания прогрессирующее, постепенно приводящее к хронической почечной недостаточности.

В диагностике НМДМ используется ультразвуковое исследование, которое позволяет обнаружить расширение мочеточника, чашечек и лоханки почки. При экскреторной урографии обнаруживают расширение части или всего мочеточника.

Хирургическое лечение НДМП проводят как можно раньше, чтобы сохранить функцию почки. Цель хирургических вмешательств восстановить или улучшить отток мочи по пораженному мочеточнику.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 953 | Нарушение авторских прав