АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение фосфат-диабета

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  3. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  4. II Хирургическое лечение.
  5. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  6. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
  7. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  8. II. С вторичным вовлечением миокарда
  9. III. Лечение некоторых экстренных состояний
  10. III. Лечение синдромов МЭН

Должно быть ранним, комплексным, направленным на коррекцию метаболических расстройств, профилактику осложнений и инвалидизации ребенка. Базисными препаратами являются витамин D и его синтетические ана­логи.

Показаниями для терапии витамином D служат:

- активный рахитический процесс в костной ткани по рент­генологическим данным (системный остеопороз, неровность эпифизов, нечеткость зон препараторного роста и др.);

- повышение активности щелочной фосфатазы крови;

- повышенная экскреция фосфора с мочой (низкий про­цент реабсорбции фосфатов и почечных канальцах, высокий клиренс фосфатов мочи);

- подготовка детей к проведению хирургической коррекции костных деформаций.

Начальные дозы витамина D составляют 10000-15000 ME в сутки. Повышение доз осу­ществляется под контролем уровня кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови и моче, активно­сти щелочной фосфатазы крови, исследование ко­торых должно проводиться каждые 10-14 дней. Возрастание уровня фосфатов в сыворотке крови, снижение клиренса фосфатов мочи и показателей активности щелочной фосфатазы крови, а также восстановление структуры костной ткани по рентгенологическим данным дает основание не увеличивать дозу витамина D.

Максимальные суточные дозы витамина D в зависимости от клинико-биохимических вариантов витамин-Д-резистентного рахита, сцепленного с хромосомой X, составляют: при 1-м варианте патологии — 85000-100000 ME, при 2-м - 150000-200000 ME, при 3-м — 200000-300000 ME. При 4-м варианте назначение витамина D противопоказано. При аутосомно-доминантной форме за­болевания суточные дозировки витамина D составляют 15000-45000 ME.

Из метаболитов витамина D используется оксидевит, альфакальцидиол (альфа-Д3-Тева), кальцитриол (остеотриол) в суточной дозе 0,25-3 мкг. При их назначении необходим строгий контроль заypoвнем кальция крови (определение один раз в 7-10 дней).

Противопоказания для терапии витамином D и его метаболитами:

- индивидуальная непереносимость витамина D;

- выраженная гиперкальииурия (более 3,5-4 ммоль/сут);

- отсутствие активного рахитического процесса по данным лабораторных и рентгенологических исследований костей.

Больным назначают внутрь неорганические фосфаты (глицерофосфат каль­ция), препараты кальция.

Для улучшения процессов всасывания фосфора и каль­ция в кишечнике рекомендуется длительное применение цитратных смесей (лимонная кислота 24,0, цитрат натрия 48,0 и дистиллированная вода 500,0) по 20-50 мл в сутки.

В активную фазу болезни, когда у больных могут наблю­даться боли в костях и суставах, рекомендуется двухнедель­ный постельный режим. В период клинико-лабораторной ре­миссии ограничивают физические нагрузки (запрещают физические упражнения по спортивной программе), проводят лечебный массаж, соляно-хвойные ванны.

Показателями эффективности консервативной терапии являются:

- улучшение общего состояния ребенка;

- ускорение темпов роста больных;

- нормализация или значительное улучшение показателей фосфорно-кальциевого обмена;

- снижение активности щелочной фосфатазы в плазме крови;

- положительная динамика структурных изменений кост­ной системы по данным рентгенологического исследования костей.

Хирургическое лечение показано при наличии тяжелых костных деформаций, затрудняющих передвижение больных. Обязательным условием для его проведения является стойкая клинико-лабораторная ремиссия в те­чение двух лет. Проводятся корригирующие остеотомии трубчатых костей голеней или бедренных костей с коррекцией осей го­леней и бедра, иммобилизация гипсовой повязкой или дистракционно-компрессионным аппаратом.

Профилактика Медико-генетические консуль­тирование семей и установление типа наследования болезни. При доминантной, сцепленной с хромосомой Х форме забо­левания проводится обследование, родителей — исследование уровней неорганических фосфатов и кальция крови, рентгенологическое исследование трубчатых костей. При обнару­жении признаков заболевания, гипофосфатемии у матери риск для потомства составляет 50%. При выявлении заболевания у отца риск заболевания составляет 50% для девочек и отсутствует у мальчиков. При аутосомно-доминантной форме заболевания риск составляет 50% независимоот пола.

Витамин-Д-зависимый рахит.

Заболевание с аутосомно-рецессивным типом насле­дования. Выделяют 2 типа витамин-Д-зависимого ра­хита, гены обоих типов заболевания картированы на 12 хромосоме:

1-й тип — связан с дефицитом 25-оксихолекальциферол-1-гидроксилазы почек и недостаточным образованием в ор­ганизме 1,25-диоксихолекальциферола;

2-й тип — обусловлен нечувствительностью рецепторов органов-мишеней к 1,25-диоксихолекальциферолy, в то время как синтез этого метаболита не нарушен.

Патогенетические механизмы первого типа заболевания связаны с нарушением превращения 25-оксивитамина-Д-3 в 1,25-диоксивитамин-Д-3 в почках. Схематически патогенез 1-го типа витамин-Д-зависимого рахита можно представить следующим образом: дефицит 1-альфа-гидроксилазы почек Þ недостаточный синтез 1,25(ОН)-D-3 Þ нарушение всасывания кальция в кишечнике Þ гипокальциемия Þ вторичный гиперпаратиреоз Þ нарушение фосфорно-калышевого обмена Þ рахитополобные изменения скелета.

Генез витамин-Д-зависимого рахита второго типа связан с мутацией гена рецепторов к 1,25-дигидроксивитамину-Д-3 в органах-мишенях — кишечнике, почках, костной ткани, коже, волосяных фолликулах.

В отличие от витамин-Д-зависимого рахита 1-го типа при этом типе заболевания образование метаболитов витамина D не нарушено. Поэтому плазматический уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д-3 остается либо нормален, либо даже повышен.

Клинические проявления ВДЗ-рахита. Витамин-Д-зависимый рахит проявляется в первые 3-5 месяцев жизни ребенка и имеет прогрессирующий характер, несмотря на ранее проведенную профилактику рахита или антирахитическое лечение. Peже заболевание может начи­наться в 5-6-летнем возрасте или позже.

Первые признаки витамин-Д-зависимого рахита характеризуются функциональными изменениями со стороны нервной системы (потливость, нару­шение сна, вздрагивания и др.), к которым позднее присоединяются костные изменения (деформации нижних конечностей, чаще саблевидного или варусного типов, грудной клетки, черепа, рахитические «четки», «браслетки»), а также мышечная гипотония. Иногда наблюдаются кратко­временные судороги, нередко провоцируемые гипертермией. Клинические признаки болезни прогрессируют, и к концу первого года жизни полный симптомокомплекс витамин-Д-зависимого рахита становится выраженным.

При витамин-Д-зависимом рахите второго типа к выше­приведенной клинической картине болезни часто присоединяется тотальное облысение, которое наступает в возрасте 14-16 месяцев жизни.

Биохимические нарушения:

- гипокальциемия (1,7-2,0 ммоль/л);

- нормальный илислегка сниженный уровень неорганических фосфатов всыворотке крови (0,8- 0,9 ммоль/л);

- повышенная активность щелочной фосфатазы крови;

- значительное уменьшение выделения кальция с мочой (до 0,3 ммоль/сут при норме 1,5 ммоль/суг или 0,15 ммоль/кг массы тела);

- генерализованная гипераминоацидурия (суточная экскре­ция аминокислот с мочой может достигать 1-1,5 г).

Дифференциальная диагностика ВДЗ-рахита. Наибольшие трудности возникают при разграничении витамин-Д-зависимого рахита и обычного витамин-Д-дефицитного рахита. Основными ар­гументами в пользу витамин-Д-зависимого рахита являются:

- прогрессирующий характер костных деформаций, несмот­ря на традиционное антирахитическое лечение;

- низкий уровень кальция сыворотки крови;

- нормальное содержание 25-гидроксивитамина-Д-3 в крови;

- нормальный уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д-3 при 2-м типе заболевания.

В качестве диагностического критерия можетбыть при­нята и эффективность пробного лечения (ex juvantibus) ви­тамином D в дозе 4000—5000 ME в сутки в течение 4-6 не­дель. При обычном рахите наступает нормализация или улучшение клинико-биохимических показателей, при витамин-Д-зависимом pахите эффект от данного лечения отсутствует.

Особенности терапии ВДЗ-рахита. Используется оксидевит, альфакальцидиол (альфа-Д3-Тева), являющиеся 1-α-гидроксивитамином Д3. Суточная доза составляет 0,5-3 мкг. Попадая в организм, данный препарат гидроксилируется в печени с образованием 1,25-дигидроксивитамина Д3. Использование кальцитриола (остеотриола), являю­щегося аналогом активного метаболита вита­мина D – 1,25-дигидроксихолекальциферола, повышает эффективность лечения.

При витамин-Д-зависимом рахите второго типа лечебный эффект от применения метаболитов витамина D наблюдается только от высоких доз – 2-10 мкг в сутки и применения препаратов кальция.

При отсутствии активных метабо­литов витамина Д может использоваться витамин Д, но с меньшим клиническим эффектом. Начальные дозы состав­ляют 10000—15000 ME, максимальные — 40000-60000 ME в сутки.

В лечебный комплекс включаются препараты кальция и фосфора, витамины А, С, Е, цитратные смеси, курсами по 3-5 месяцев.

Прииспользовании препаратов витамина D и его активныхсоединений необходим (1 раз в 10—14 дней)контроль за показателями уровня общего кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови и их экскреции с мочой. Повышение уровня кальция в крови более 2,8 ммоль/л или его экскреции с мочой выше 6 мг/кг (0,15 ммоль/кг) свидетельствует о развитии гипервитаминоза D и требует отмены препарата. Повторное назначение витамина D или оксидевита возможно лишь спустя 7—10 дней в половинной (от первоначальной) дозе при клиническом и лабораторном контроле.

По показаниям проводят оперативное лечение (как при фосфат-диабете).

Почечный канальцевый ацидоз. (ПКА)

Генетически гетерогенен, может наследоваться по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному типу, а также по рецессивному типу, сцепленному с Х хромосомой.

Этиопатогенез Выделяют два типа почечного канальцевого ацидоза. При первичном дистальном почечном канальцевом ацидозе (тип I, синдром Баттлера-Олбрайта) основным дефектом является на­рушение способности почек устанавливать адекватный гра­диент водородных ионов между кровью и тубулярной жид­костью, что приводит к накоплению водородных ионов в крови и развитию метаболического ацидоза. При первичном проксимальном почечном ацидозе (тип II, синдром Лайтвуда) нарушена реабсорбция аниона гидрокарбоната. Эти нарушения способствуют расстройству фосфорно-кальциевого обмена, гиперкальциурии, снижению почечной экскреции титруемых кислот и аммиака и развитию нефрокальциноза.

Клинические проявления ПКА. Первые признаки болезни появляются на первом году жизни в виде снижения аппетита, полиурии, полидипсии, быстрой утомляемости. Дети рано начинают отставать в физическом развитии.

На втором году жизни появляются изменения скелета в виде рахитических деформаций черепа (лобные и теменные бугры), рахитических «четок», «браслеток», вальгусных де­формации нижних конечностей, мышечной гипотонии. К двум годам формируется полный симптомокомплекс болезни.

Обычно манифестация первых симптомов болезни наступает на первом году жизни, иногда наблюдается поздняя манифестация – в 5-6-летием возрасте в виде прогрессирующих деформаций нижних ко­нечностей и нарушения походки.

Может наблюдаться умеренная протеинурия и лейкоцитурия. На экскреторной урограмме почти у половины больных выявляются множественные конкременты, располо­женные не только в собирательной системе, но и в паренхиме почек (нефролитиаз и нефрокальциноз).

Общие биохимические нарушения:

- метаболический ацидоз (дефицит ВЕ—10-20 ммоль/л);

- умеренная гипофосфатемия (0,9—1,0 ммоль/л);

- гипокалиемия (менее 2,2 ммоль/л);

- повышение активности щелочной фосфатазы крови;

- низкая величина экскреции титруемых кислот и аммиака при ПКА I типа;

- снижение реабсорбции ионов бикарбонатов при ПКА II типа;

- щелочная или нейтральная реакция мочи (выше 6,8) при ПКА I типа;

- низкая удельная плотность мочи (1001—1008).

Выделяют 5 клинико-биохимических вариантов наследственного почечного канальцевого ацидоза.


Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1379 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)