 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение фосфат-диабетаДолжно быть ранним, комплексным, направленным на коррекцию метаболических расстройств, профилактику осложнений и инвалидизации ребенка. Базисными препаратами являются витамин D и его синтетические аналоги. Показаниями для терапии витамином D служат: - активный рахитический процесс в костной ткани по рентгенологическим данным (системный остеопороз, неровность эпифизов, нечеткость зон препараторного роста и др.); - повышение активности щелочной фосфатазы крови; - повышенная экскреция фосфора с мочой (низкий процент реабсорбции фосфатов и почечных канальцах, высокий клиренс фосфатов мочи); - подготовка детей к проведению хирургической коррекции костных деформаций. Начальные дозы витамина D составляют 10000-15000 ME в сутки. Повышение доз осуществляется под контролем уровня кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови и моче, активности щелочной фосфатазы крови, исследование которых должно проводиться каждые 10-14 дней. Возрастание уровня фосфатов в сыворотке крови, снижение клиренса фосфатов мочи и показателей активности щелочной фосфатазы крови, а также восстановление структуры костной ткани по рентгенологическим данным дает основание не увеличивать дозу витамина D. Максимальные суточные дозы витамина D в зависимости от клинико-биохимических вариантов витамин-Д-резистентного рахита, сцепленного с хромосомой X, составляют: при 1-м варианте патологии — 85000-100000 ME, при 2-м - 150000-200000 ME, при 3-м — 200000-300000 ME. При 4-м варианте назначение витамина D противопоказано. При аутосомно-доминантной форме заболевания суточные дозировки витамина D составляют 15000-45000 ME. Из метаболитов витамина D используется оксидевит, альфакальцидиол (альфа-Д3-Тева), кальцитриол (остеотриол) в суточной дозе 0,25-3 мкг. При их назначении необходим строгий контроль заypoвнем кальция крови (определение один раз в 7-10 дней). Противопоказания для терапии витамином D и его метаболитами: - индивидуальная непереносимость витамина D; - выраженная гиперкальииурия (более 3,5-4 ммоль/сут); - отсутствие активного рахитического процесса по данным лабораторных и рентгенологических исследований костей. Больным назначают внутрь неорганические фосфаты (глицерофосфат кальция), препараты кальция. Для улучшения процессов всасывания фосфора и кальция в кишечнике рекомендуется длительное применение цитратных смесей (лимонная кислота 24,0, цитрат натрия 48,0 и дистиллированная вода 500,0) по 20-50 мл в сутки. В активную фазу болезни, когда у больных могут наблюдаться боли в костях и суставах, рекомендуется двухнедельный постельный режим. В период клинико-лабораторной ремиссии ограничивают физические нагрузки (запрещают физические упражнения по спортивной программе), проводят лечебный массаж, соляно-хвойные ванны. Показателями эффективности консервативной терапии являются: - улучшение общего состояния ребенка; - ускорение темпов роста больных; - нормализация или значительное улучшение показателей фосфорно-кальциевого обмена; - снижение активности щелочной фосфатазы в плазме крови; - положительная динамика структурных изменений костной системы по данным рентгенологического исследования костей. Хирургическое лечение показано при наличии тяжелых костных деформаций, затрудняющих передвижение больных. Обязательным условием для его проведения является стойкая клинико-лабораторная ремиссия в течение двух лет. Проводятся корригирующие остеотомии трубчатых костей голеней или бедренных костей с коррекцией осей голеней и бедра, иммобилизация гипсовой повязкой или дистракционно-компрессионным аппаратом. Профилактика Медико-генетические консультирование семей и установление типа наследования болезни. При доминантной, сцепленной с хромосомой Х форме заболевания проводится обследование, родителей — исследование уровней неорганических фосфатов и кальция крови, рентгенологическое исследование трубчатых костей. При обнаружении признаков заболевания, гипофосфатемии у матери риск для потомства составляет 50%. При выявлении заболевания у отца риск заболевания составляет 50% для девочек и отсутствует у мальчиков. При аутосомно-доминантной форме заболевания риск составляет 50% независимоот пола. Витамин-Д-зависимый рахит. Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Выделяют 2 типа витамин-Д-зависимого рахита, гены обоих типов заболевания картированы на 12 хромосоме: 1-й тип — связан с дефицитом 25-оксихолекальциферол-1-гидроксилазы почек и недостаточным образованием в организме 1,25-диоксихолекальциферола; 2-й тип — обусловлен нечувствительностью рецепторов органов-мишеней к 1,25-диоксихолекальциферолy, в то время как синтез этого метаболита не нарушен. Патогенетические механизмы первого типа заболевания связаны с нарушением превращения 25-оксивитамина-Д-3 в 1,25-диоксивитамин-Д-3 в почках. Схематически патогенез 1-го типа витамин-Д-зависимого рахита можно представить следующим образом: дефицит 1-альфа-гидроксилазы почек Þ недостаточный синтез 1,25(ОН)-D-3 Þ нарушение всасывания кальция в кишечнике Þ гипокальциемия Þ вторичный гиперпаратиреоз Þ нарушение фосфорно-калышевого обмена Þ рахитополобные изменения скелета. Генез витамин-Д-зависимого рахита второго типа связан с мутацией гена рецепторов к 1,25-дигидроксивитамину-Д-3 в органах-мишенях — кишечнике, почках, костной ткани, коже, волосяных фолликулах. В отличие от витамин-Д-зависимого рахита 1-го типа при этом типе заболевания образование метаболитов витамина D не нарушено. Поэтому плазматический уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д-3 остается либо нормален, либо даже повышен. Клинические проявления ВДЗ-рахита. Витамин-Д-зависимый рахит проявляется в первые 3-5 месяцев жизни ребенка и имеет прогрессирующий характер, несмотря на ранее проведенную профилактику рахита или антирахитическое лечение. Peже заболевание может начинаться в 5-6-летнем возрасте или позже. Первые признаки витамин-Д-зависимого рахита характеризуются функциональными изменениями со стороны нервной системы (потливость, нарушение сна, вздрагивания и др.), к которым позднее присоединяются костные изменения (деформации нижних конечностей, чаще саблевидного или варусного типов, грудной клетки, черепа, рахитические «четки», «браслетки»), а также мышечная гипотония. Иногда наблюдаются кратковременные судороги, нередко провоцируемые гипертермией. Клинические признаки болезни прогрессируют, и к концу первого года жизни полный симптомокомплекс витамин-Д-зависимого рахита становится выраженным. При витамин-Д-зависимом рахите второго типа к вышеприведенной клинической картине болезни часто присоединяется тотальное облысение, которое наступает в возрасте 14-16 месяцев жизни. Биохимические нарушения: - гипокальциемия (1,7-2,0 ммоль/л); - нормальный илислегка сниженный уровень неорганических фосфатов всыворотке крови (0,8- 0,9 ммоль/л); - повышенная активность щелочной фосфатазы крови; - значительное уменьшение выделения кальция с мочой (до 0,3 ммоль/сут при норме 1,5 ммоль/суг или 0,15 ммоль/кг массы тела); - генерализованная гипераминоацидурия (суточная экскреция аминокислот с мочой может достигать 1-1,5 г). Дифференциальная диагностика ВДЗ-рахита. Наибольшие трудности возникают при разграничении витамин-Д-зависимого рахита и обычного витамин-Д-дефицитного рахита. Основными аргументами в пользу витамин-Д-зависимого рахита являются: - прогрессирующий характер костных деформаций, несмотря на традиционное антирахитическое лечение; - низкий уровень кальция сыворотки крови; - нормальное содержание 25-гидроксивитамина-Д-3 в крови; - нормальный уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д-3 при 2-м типе заболевания. В качестве диагностического критерия можетбыть принята и эффективность пробного лечения (ex juvantibus) витамином D в дозе 4000—5000 ME в сутки в течение 4-6 недель. При обычном рахите наступает нормализация или улучшение клинико-биохимических показателей, при витамин-Д-зависимом pахите эффект от данного лечения отсутствует. Особенности терапии ВДЗ-рахита. Используется оксидевит, альфакальцидиол (альфа-Д3-Тева), являющиеся 1-α-гидроксивитамином Д3. Суточная доза составляет 0,5-3 мкг. Попадая в организм, данный препарат гидроксилируется в печени с образованием 1,25-дигидроксивитамина Д3. Использование кальцитриола (остеотриола), являющегося аналогом активного метаболита витамина D – 1,25-дигидроксихолекальциферола, повышает эффективность лечения. При витамин-Д-зависимом рахите второго типа лечебный эффект от применения метаболитов витамина D наблюдается только от высоких доз – 2-10 мкг в сутки и применения препаратов кальция. При отсутствии активных метаболитов витамина Д может использоваться витамин Д, но с меньшим клиническим эффектом. Начальные дозы составляют 10000—15000 ME, максимальные — 40000-60000 ME в сутки. В лечебный комплекс включаются препараты кальция и фосфора, витамины А, С, Е, цитратные смеси, курсами по 3-5 месяцев. Прииспользовании препаратов витамина D и его активныхсоединений необходим (1 раз в 10—14 дней)контроль за показателями уровня общего кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови и их экскреции с мочой. Повышение уровня кальция в крови более 2,8 ммоль/л или его экскреции с мочой выше 6 мг/кг (0,15 ммоль/кг) свидетельствует о развитии гипервитаминоза D и требует отмены препарата. Повторное назначение витамина D или оксидевита возможно лишь спустя 7—10 дней в половинной (от первоначальной) дозе при клиническом и лабораторном контроле. По показаниям проводят оперативное лечение (как при фосфат-диабете). Почечный канальцевый ацидоз. (ПКА) Генетически гетерогенен, может наследоваться по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному типу, а также по рецессивному типу, сцепленному с Х хромосомой. Этиопатогенез Выделяют два типа почечного канальцевого ацидоза. При первичном дистальном почечном канальцевом ацидозе (тип I, синдром Баттлера-Олбрайта) основным дефектом является нарушение способности почек устанавливать адекватный градиент водородных ионов между кровью и тубулярной жидкостью, что приводит к накоплению водородных ионов в крови и развитию метаболического ацидоза. При первичном проксимальном почечном ацидозе (тип II, синдром Лайтвуда) нарушена реабсорбция аниона гидрокарбоната. Эти нарушения способствуют расстройству фосфорно-кальциевого обмена, гиперкальциурии, снижению почечной экскреции титруемых кислот и аммиака и развитию нефрокальциноза. Клинические проявления ПКА. Первые признаки болезни появляются на первом году жизни в виде снижения аппетита, полиурии, полидипсии, быстрой утомляемости. Дети рано начинают отставать в физическом развитии. На втором году жизни появляются изменения скелета в виде рахитических деформаций черепа (лобные и теменные бугры), рахитических «четок», «браслеток», вальгусных деформации нижних конечностей, мышечной гипотонии. К двум годам формируется полный симптомокомплекс болезни. Обычно манифестация первых симптомов болезни наступает на первом году жизни, иногда наблюдается поздняя манифестация – в 5-6-летием возрасте в виде прогрессирующих деформаций нижних конечностей и нарушения походки. Может наблюдаться умеренная протеинурия и лейкоцитурия. На экскреторной урограмме почти у половины больных выявляются множественные конкременты, расположенные не только в собирательной системе, но и в паренхиме почек (нефролитиаз и нефрокальциноз). Общие биохимические нарушения: - метаболический ацидоз (дефицит ВЕ—10-20 ммоль/л); - умеренная гипофосфатемия (0,9—1,0 ммоль/л); - гипокалиемия (менее 2,2 ммоль/л); - повышение активности щелочной фосфатазы крови; - низкая величина экскреции титруемых кислот и аммиака при ПКА I типа; - снижение реабсорбции ионов бикарбонатов при ПКА II типа; - щелочная или нейтральная реакция мочи (выше 6,8) при ПКА I типа; - низкая удельная плотность мочи (1001—1008). Выделяют 5 клинико-биохимических вариантов наследственного почечного канальцевого ацидоза. Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1278 | Нарушение авторских прав |