АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Вторичные тубулопатии
Вторичные тубулопатии чаще возникают при нарушении обмена оксалатов и уратов у детей.
Нарушение обмена оксалатов может быть первичным (моногенно наследуемым) при гипероксалурии 1-го и 2-го типов и полигеннонаследуемым при дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией.
Первичная гипероксалурия – наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, связанное с отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты. Первый тип первичной гипероксалурии связан с дефицитом фермента глиоксилат-аланиновой аминотрансферазы, второй тип – дефицитом фермента Д-глицератдегидрогеназы. В результате указанных дефектов откладываются кристаллы оксалата кальция, прежде всего, в проксимальных извитых канальцах нефронов и интерстиции почек, что сопровождается дегенерацией эпителия канальцев, утолщением интимы почечных артериол и сужением их просвета. По мере прогрессирования заболевания оксалаты скапливаются в головном мозге, в костях и хрящах, стенках сосудов, лимфатических узлах, эндокринных железах, селезенке и других органах. Вследствие этого нарушаются функции органов и систем, развиваются нефролитиаз, гидронефроз, интерстициальный нефрит и как следствие – хроническая почечная недостаточность.
Основные клинические симптомы заболевания обнаруживают в раннем возрасте. Заболевание проявляется у 2/3 детей в возрасте 3-5 лет. Мальчики болеют несколько чаще девочек. Больные жалуются на боль внизу живота или в областипоясницы, особенно во время мочеиспускания. Болевой синдром обусловлен раздражением нервных окончаний слизистой оболочки лоханок, мочеточников или мочевого пузыря оксалатными кристаллами или камнями. Боль в виде почечной колики является следствием острой задержки мочи (механическая закупорка или спазм лоханки и мочеточника). Почечная колика у детей часто сопровождается рефлекторным парезом кишок (метеоризм, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки). Длительность болевого приступа зависит от времени передвижения оксалатного песка или камня по суженным участкам мочевых путей - от нескольких часов до суток. Постоянным симптомом является оксалатная кристаллурия. Часто бывает гематурия, которая обычно усиливается при движениях. При наслоении мочевой инфекции, что часто бывает при этой патологии, отмечаются лейкоцитурия, лихорадка, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Диагноз первичной гипероксалурии устанавливается на основании резко повышенной экскреции с мочой оксалатов: 100-400 мг/сут. Столь высокая оксалурия не встречается ни при одном из вариантов нефропатии с оксалуриями иного генеза. Кроме того, при I типе первичной гипероксалурии, наряду с повышенной экскрецией оксалатов, выявляют избыточное количество глиоксилата и гликолата. При II типе в моче появляется избыточное количество L-глицерата, глиоксилата, тогда как гликолата практически нет. УЗИ в чашечно-лоханочной системе почек выявляет скопления солей, а при сформированном камне обнаруживает локальное расширение лоханки или чашки с наличием эхопозитивного образования, что подтверждается рентгенологическим выявлением тени оксалата кальция в просвете лоханки почки или в почечной паренхиме.
Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДН с ОКК). Полигеннонаследуемая (мультифакториально развивающаяся) нефропатия, связанная с патологией щавелевой кислоты и проявляющаяся в условиях нестабильности почечных цитомембран.
Эта патология охватывает различные варианты болезней почек: от оксалатного диатеза и вторичных тубулопатий с минимальными клинико-морфологическими проявлениями до интерстициального нефрита метаболического генеза и мочекаменной болезни. Наиболее частыми причинами ее являются: нестабильность цитомембран клеток, дефицит витамина В6, дефицит ингибиторов кристаллообразования.
В семьях больных выявляют высокую частоту уролитиаза желчнокаменной болезни, эндокринопатий, нефропатий, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, сердечно-сосудистая патология. У большинства детей обнаруживаются аномалии развития мочевыводящих путей, проявления атопического дерматита, признаки дисплазии соединительной ткани, дискинезии и ферментопатии желудочно-кишечного тракта, психоневрологические заболевания, признаки вегето-сосудистой дистонии. Как стадия выделяется оксалатный диатез, при котором имеет место оксалатно-кальциевая кристаллурия и гипероксалурия, повышена экскреция с мочой продуктов распада цитомембран, но отсутствует мочевой синдром и нет снижения почечных функций. При отсутствии лечения с течением времени развивается дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией. Первые признаки ДН с ОКК чаще выявляются случайно в возрасте 3-4 лет. Основными жалобами являются боли в животе, дизурические явления, приступы почечной колики, которые в ряде случаев позволяют впервые выявить латентно текущий процесс. Клинически ДН с ОКК как правило, мало манифестна и проявляется незначительными признаками интоксикации, артериальной гипотонией, а также симптомами вегето-сосудистой дистонии. В ряде случаев отмечаются избыточный вес, потливость и снижение диуреза при отсутствии отеков. Характерно наличие более 5 малых аномалий развития. У одной трети больных имеются клинические признаки пиридоксиновой недостаточности – хейлоз, ангулярный стоматит, дерматит; еще более высока скрытая недостаточность пиридоксина, выявляемая лишь биохимическими методами. Нередко, отмечается уменьшение объема мочи в течение суток и насыщенный ее характер. Характерен своеобразный ритм мочеиспусканий: редкие, 3-4 раза в сутки большими порциями по 200-300 мл. Практически у всех детей имеет место никтурия и даже при нормальном диурезе — гиперстенурия (до 1030 и выше) при отсутствии глюкозурии.
Скудный мочевой синдром долгое время может оставаться единственным проявлением нефропатии. Для ДН с ОКК характерен смешанный мочевой синдром с наличием гематурии различной степени выраженности в сочетании с протеинурией, чаще в виде микропротеинурии. Лейкоцитурия носит абактериальный, преимущественно мононуклеарный характер. Обязательно наличие в моче кристаллов оксалатов, чаще в виде крупных и/или мелких агрегированных. Выявляются признаки нестабильности цитомембран, которые проявляются не только оксалатно-кальциевой кристаллурией, но и гипероксалурией, повышением экскреции с мочой этаноламина и липидов; отмечается снижение антикристаллобразующей способности мочи. Иногда наблюдается оксалатно-кальциевая кристаллурия без повышения суточной экскреции оксалатов, что может быть следствием снижения стабилизирующих свойств мочи.
Прогрессирование ДН с ОКК может привести к формированию абактериального тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) метаболического генеза, а также осложниться инфекцией мочевой системы. Клинически картина ТИН существенно не отличается от таковой при ДН с ОКК, хотя для ТИН характерна более высокая протеинурия, чаще может встречаться ускорение СОЭ, гипер-α2-глобулинемия, признаки гиперкоагуляции, снижение тубулоинтерстициальных функций почек; морфологически характерны выраженные признаки воспаления в почечной строме. При развитии мочекаменной болезни будет выявляться характерная клиника.
Лечение ДН с ОКК. В основе лечебного питания при оксалатной нефропатии лежит стол №5 с исключением продуктов, богатых щавелевой кислотой. По содержанию оксалатов пищевые продукты подразделяются на четыре группы:
I - большое содержание оксалатов (от 10 до 1 г/кг): какао, шоколад, свекла, сельдерей, шпинат, щавель, петрушка, ревень;
II - среднее содержание оксалатов (от 1 до 0,3 г/кг): морковь, цикорий, зеленая фасоль, лук, помидоры, крепкий чай;
III - малое содержание оксалатов (от 0,3 до 0,05 г/кг: капуста свежая и брюсельская, абрикосы, бананы, смородина;
IV - минимальное содержание оксалатов либо совсем без них: баклажаны, грибы, цветная капуста, огурцы, салат, горох, тыква.
Больным с оксалатными нефропатиями продукты из I и II группы использовать нельзя. Показана картофельно-капустная диета на 2-3 недели в чередовании с диетой №5 тоже на 2-3 недели. Ограничивается мясо, содержащее много оксалатов (говядина, курица); студень, заливное (коллаген - предшественник оксалатов); печень, рыба (треска). Нельзя употреблять в больших количествах продукты богатые аскорбиновой кислотой (антоновские яблоки, редис, помидоры, смородина). Можно вареное мясо по 150,0 через день, свежее свиное сало, растительное и сливочное масло, сметану, творог, молоко, яйца, все кисломолочные продукты, хлеб, блюда из круп и теста, овощи и фрукты из III и IV групп. Приём жидкости увеличивается до 2 л в сутки (2 л на 1,73 м2 площади поверхности тела). Жидкость пить равномерно в течение дня и обязательно на ночь. Полезно применять отвары льняного семени, брусники, вишни, листьев и коры груши, ягодные морсы бледного цвета. Перед сном показан прием минеральных вод (100-200 мл) - Славянской, Смирновской, Московской, Ессентуки N20, Нафтуся.
Для предотвращения образования оксалатов используются соли магния, витамины А, Е, B6. Пиридоксин в дозе 60-120 мг/сут. используется в течение многих месяцев курсами по 2-4 недели с аналогичными интервалами. Для предупреждения образования и растворения оксалатных камней используется комбинированный препарат - магурлит. Его действие рассчитано на сдвиг рН мочи в сторону щелочной реакции (главным образом, под влиянием цитратных ионов), а также на торможение образования и растворение (под влиянием магния и пиридоксина) камней, состоящих из оксалата кальция. Лечение должно быть упорным. В последнее время при лечении дизметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией находят применение димефосфон и ксидифон. Димефосфон и ксидифон - отечественные препараты, нашедшие широкое распространение в нефрологии. Ксидифон - монокалийная, мононатриевая соль оксиэтилендемифосфоновой кислоты, являющийся синтетическим аналогом естественных регуляторов обмена кальция и неорганических пирофосфатов в организме. Он содержит Р-С-Р-связь, что делает его молекулу устойчивой к спонтанному и энзиматическому гидролизу. Использован в виде 2% раствора в дозе 10 мг/кг массы ребенка в течение 3-4 недель.
Димефосфон - отечественный препарат - диметиловый эфир 1,1 -диметил-3-оксибутил-фосфоновой кислоты. Препарат регулирует равновесие кислот и оснований крови, активирует глюкоза-6-фосфатдегидрогеназу, окислительные процессы в митохондриях, улучшает микроциркуляцию, обладает слабым салуретическим и диуретическим действием. Применяется 15% раствор внутрь после еды по 30 мг/кг (1 мл 15% раствора на 5 кг веса) 3 раза в день в течение трех недель.
При наслоении микробно-воспалительного процесса - лечение инфекции мочевой системы. При первичной гипероксалурии в случае развития хронической почечной недостаточности показан гемодиализ, трансплантация одновременно печени и почки.
Уратные нефропатии возникают при нарушении биосинтеза пуринов, когда поражение почек обусловлено избыточным поступлением в почки уратов. Первичная уратная нефропатия отмечается при наследственных ферментопатиях – дефицитах глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы, повышенной активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы. Среди родственников детей с первичной уратурией повышена частота мочекаменной болезни, подагры, ожирения, артропатий, сахарного диабета 2-го типа. Классическими заболеваниями с наследственно обусловленным повышенным синтезом уратов являются подагра и синдром Леша-Найхена (оба заболевания наследуются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу).
Подагра. Обычно проявляется у детей в виде нервно-артритического диатеза, а у взрослых — чаще артрита и мочекаменной болезни. Кристаллы мочевой кислоты в моче образуются в кислой среде, но в щелочной среде интерстиция мочевая кислота откладывается в виде урата натрия, способствуя развитию интерстициального нефрита, пиелонефрита. В грудном возрасте у детей может отмечаться повышенная нервная возбудимость. Нередко у них бывают ночные страхи, тики, хореоподобные приступы, эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность к запахам, привычные рвоты, энурез, навязчивый кашель. Часто отмечается анорексия. Большая часть детей имеет низкую массу тела, но некоторые склонны к полноте. Нередко по утрам определяют запах ацетона изо рта. Периодически появляются повторная неукротимая рвота, длящаяся 1-2 дня и более, схваткообразные боли в животе, запах ацетона изо рта. В дальнейшем могут развиться признаки эксикоза, шумное токсическое дыхание, гемодинамические нарушения, гипертермия, кома. Это состояние определяют какацетонемическая рвота (ацетонемический криз). Провоцирующими факторами могут быть острые заболевания, стрессы, злоупотребление мясной и жирной пищей при недостаточном количестве углеводов, насильственное кормление, потребление шоколада, бобов, какао, кофе. В период криза в крови повышается уровень кетоновых тел, аммиака, мочевой кислоты, BE, снижается рН (метаболический ацидоз). Урикозурическая нефропатия характеризуется протеинурией, микрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, интерстициальным нефритом со снижением концентрационной способности почек, склонностью к артериальной гипертонии, пиелонефриту, уролитиазу. Типичных подагрических приступов в детском возрасте практически не бывает, хотя многие дети жалуются на периодически возникающие кратковременные боли в суставах.
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1536 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 |
|