АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вторичные тубулопатии

Вторичные тубулопатии чаще возникают при нарушении обмена оксалатов и уратов у детей.

Нарушение обмена оксалатов может быть первичным (моногенно наследуемым) при гипероксалурии 1-го и 2-го типов и полигеннонаследуемым при дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией.

Первичная гипероксалурия – наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, связанное с отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кисло­ты. Первый тип первичной гипероксалурии связан с дефицитом фермента глиоксилат-аланиновой аминотрансферазы, второй тип – дефицитом фермента Д-глицератдегидрогеназы. В результате указанных дефектов откладываются кристаллы оксалата кальция, прежде всего, в проксимальных извитых канальцах нефронов и интерстиции почек, что сопровождается дегенерацией эпителия канальцев, утол­щением интимы почечных артериол и сужением их просвета. По мере прогрессирования заболевания оксалаты скапливаются в головном моз­ге, в костях и хрящах, стенках сосудов, лимфатических узлах, эндокринных железах, селезенке и других органах. Вследствие этого нарушаются функции органов и систем, развиваются нефролитиаз, гидронефроз, интерстициальный нефрит и как следствие – хроническая почечная недостаточность.

Основные клинические симптомы заболевания обнаруживают в раннем возрасте. Заболевание проявляется у 2/3 детей в возрасте 3-5 лет. Мальчики болеют несколько чаще девочек. Больные жалуются на боль внизу живота или в областипоясницы, особенно во время мочеиспускания. Болевой синдром обусловлен раздражением нервных окончаний слизистой оболочки лоханок, мочеточников или мочевого пузыря оксалатными кристаллами или камнями. Боль в виде почечной колики является следствием острой задержки мочи (механическая закупор­ка или спазм лоханки и мочеточника). Почечная колика у детей часто сопро­вождается рефлекторным парезом кишок (метеоризм, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки). Длительность болевого приступа зависит от времени передвижения оксалатного песка или камня по суженным участкам мочевых путей - от нескольких часов до суток. Постоянным симптомом является оксалатная кристаллурия. Часто бывает гематурия, которая обычно усиливается при движениях. При наслоении мочевой инфекции, что часто бы­вает при этой патологии, отмечаются лейкоцитурия, лихорадка, лейкоци­тоз, увеличенная СОЭ. Диагноз первичной гиперок­салурии устанавливается на основании резко повышенной экскреции с мочой оксалатов: 100-400 мг/сут. Столь высо­кая оксалурия не встречается ни при одном из ва­риантов нефропатии с оксалуриями иного генеза. Кроме того, при I типе первичной гипероксалурии, наряду с повы­шенной экскрецией окса­латов, выявляют избыточное количество глиоксилата и гликолата. При II типе в моче появляется избыточное коли­чество L-глицерата, глиоксилата, тогда как гликолата практически нет. УЗИ в чашечно-лоханочной системе почек выявляет скопления солей, а при сформированном камне обнаруживает локальное рас­ширение лоханки или чашки с наличием эхопозитивного образования, что подтверждается рентгенологическим выявлением тени оксалата кальция в просвете лоханки почки или в почечной паренхиме.

Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДН с ОКК). Полигеннонаследуемая (мультифакториально развивающаяся) нефропатия, связанная с патологией щавелевой кислоты и проявляющаяся в условиях нестабильности почечных цитомембран.

Эта патология охватывает различные варианты болезней почек: от оксалатного диатеза и вторичных тубулопатий с минимальными клинико-морфологическими проявлениями до интерстициального нефрита метаболического генеза и мочекаменной болезни. Наиболее частыми причинами ее являются: нестабильность цитомембран клеток, дефицит витамина В6, дефицит ингибиторов кристаллообразования.

В семьях больных выявляют высокую частоту уролитиаза желчнокаменной болезни, эндокринопатий, нефропатий, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, сердечно-сосудистая патология. У большинства детей обнаруживаются аномалии развития мочевыводящих путей, проявления атопического дерматита, признаки дисплазии соединительной ткани, дискинезии и ферментопатии желудочно-кишечного тракта, психоневрологические заболевания, признаки вегето-сосудистой дистонии. Как стадия выделяется оксалатный диатез, при котором имеет место оксалатно-кальциевая кристаллурия и гипероксалурия, повышена экскреция с мочой продуктов распада цитомембран, но отсутствует мочевой синдром и нет снижения почечных функций. При отсутствии лечения с течением времени развивается дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией. Первые признаки ДН с ОКК чаще выявляются случайно в возрасте 3-4 лет. Основными жалобами являются боли в животе, дизурические явления, приступы почечной колики, которые в ряде случаев позволяют впервые выявить латентно текущий процесс. Клинически ДН с ОКК как правило, мало манифестна и проявляется незначительными признаками интоксикации, артериальной гипотонией, а также симптомами вегето-сосудистой дистонии. В ряде случаев отмечаются избыточ­ный вес, потливость и снижение диуреза при отсутствии отеков. Характерно наличие более 5 малых аномалий развития. У одной трети больных имеются клинические признаки пиридоксиновой недостаточности – хейлоз, ангулярный стоматит, дерматит; еще более высока скрытая недостаточность пиридоксина, выявляемая лишь биохимическими методами. Нередко, отмечается уменьшение объема мочи в течение суток и насы­щенный ее характер. Характерен своеобразный ритм мочеиспусканий: редкие, 3-4 раза в сутки большими порциями по 200-300 мл. Практически у всех детей имеет место никтурия и даже при нормальном диурезе — гиперстенурия (до 1030 и вы­ше) при отсутствии глюкозурии.

Скудный мочевой синдром долгое время может оставаться единственным проявлением нефропатии. Для ДН с ОКК характерен смешанный мочевой синдром с наличием гематурии различной степени выраженности в сочетании с протеинурией, чаще в виде микропротеинурии. Лейкоцитурия носит абактериальный, преимущественно мононуклеарный характер. Обязательно наличие в моче кристаллов оксалатов, чаще в виде крупных и/или мелких агрегированных. Выявляются признаки нестабильности цитомембран, кото­рые проявляются не только оксалатно-кальциевой кристаллурией, но и гипероксалурией, повышени­ем экскреции с мочой этаноламина и липидов; отмеча­ется снижение антикристаллобразующей способности мочи. Иногда наблюдается оксалатно-кальциевая кристаллурия без повышения су­точной экскреции оксалатов, что может быть след­ствием снижения стабилизирующих свойств мочи.

Прогрессирование ДН с ОКК может привести к формированию абактериального тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) метаболического генеза, а также осложниться инфек­цией мочевой системы. Клинически картина ТИН существенно не отличается от таковой при ДН с ОКК, хотя для ТИН характерна более высокая протеинурия, чаще может встречаться ускорение СОЭ, гипер-α2-глобулинемия, признаки гиперкоагуляции, снижение тубулоинтерстициальных функций почек; морфологически характерны выраженные признаки воспаления в почечной строме. При развитии мочекаменной болезни будет выявляться характерная клиника.

Лечение ДН с ОКК. В основе лечебного питания при оксалатной нефропатии лежит стол №5 с исключением продуктов, богатых щавелевой кислотой. По содержанию оксалатов пищевые продукты подразделяются на четыре группы:

I - большое содержание оксалатов (от 10 до 1 г/кг): какао, шоколад, свекла, сельдерей, шпинат, щавель, петрушка, ревень;

II - среднее содержание оксалатов (от 1 до 0,3 г/кг): морковь, цикорий, зеленая фасоль, лук, помидоры, крепкий чай;

III - малое содержание оксалатов (от 0,3 до 0,05 г/кг: капуста свежая и брюсельская, абрикосы, бананы, смородина;

IV - минимальное содержание оксалатов либо совсем без них: баклажаны, грибы, цветная капуста, огурцы, салат, горох, тыква.

Больным с оксалатными нефропатиями продукты из I и II группы использовать нельзя. Показана картофельно-капустная диета на 2-3 недели в чередовании с диетой №5 тоже на 2-3 недели. Ограничивается мясо, содержащее много оксалатов (говядина, курица); студень, заливное (коллаген - предшественник оксалатов); печень, рыба (треска). Нельзя употреблять в больших количествах продукты богатые аскорбиновой кислотой (антоновские яблоки, редис, помидоры, смородина). Можно вареное мясо по 150,0 через день, свежее свиное сало, растительное и сливочное масло, сметану, творог, молоко, яйца, все кисломолочные продукты, хлеб, блюда из круп и теста, овощи и фрукты из III и IV групп. Приём жидкости увеличивается до 2 л в сутки (2 л на 1,73 м² площади поверхности тела). Жидкость пить равномерно в течение дня и обязательно на ночь. Полезно применять отвары льняного семени, брусники, вишни, листьев и коры груши, ягодные морсы бледного цвета. Перед сном показан прием минеральных вод (100-200 мл) - Славянской, Смирновской, Московской, Ессентуки N20, Нафтуся.

Для предотвращения образования оксалатов используются соли магния, витамины А, Е, B6. Пиридоксин в дозе 60-120 мг/сут. использует­ся в течение многих месяцев курсами по 2-4 не­дели с аналогичными интервалами. Для предуп­реждения образования и растворения оксалатных камней используется комбинированный препарат - магурлит. Его действие рассчитано на сдвиг рН мочи в сторону щелочной реакции (главным обра­зом, под влиянием цитратных ионов), а также на торможение образования и растворение (под вли­янием магния и пиридоксина) камней, состоящих из оксалата кальция. Лечение должно быть упор­ным. В последнее время при ле­чении дизметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией находят применение димефосфон и ксидифон. Димефосфон и ксидифон - отечественные препараты, нашедшие широкое распространение в нефроло­гии. Ксидифон - монокалийная, мононатриевая соль оксиэтилендемифосфоновой кислоты, явля­ющийся синтетическим аналогом естественных ре­гуляторов обмена кальция и неорганических пирофосфатов в организме. Он содержит Р-С-Р-связь, что делает его молекулу устойчивой к спонтанно­му и энзиматическому гидролизу. Использован в виде 2% раствора в дозе 10 мг/кг массы ребенка в течение 3-4 недель.

Димефосфон - отечественный препарат - диметиловый эфир 1,1 -диметил-3-оксибутил-фосфоновой кислоты. Препарат регулирует равновесие кислот и оснований крови, активирует глюкоза-6-фосфатдегидрогеназу, окислительные процессы в митохондриях, улучшает микроциркуляцию, обла­дает слабым салуретическим и диуретическим дей­ствием. Применяется 15% раствор внутрь после еды по 30 мг/кг (1 мл 15% раствора на 5 кг веса) 3 раза в день в течение трех недель.

При наслое­нии микробно-воспалительного процесса - лече­ние инфекции мочевой системы. При первичной гипероксалурии в случае развития хронической почечной недостаточности показан гемодиализ, трансплантация одновременно печени и почки.

Уратные нефропатии возникают при нарушении биосинтеза пуринов, когда поражение почек обусловлено избыточным поступлением в почки уратов. Первичная уратная нефропатия отмечается при наследственных ферментопатиях – дефицитах глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы, повышенной активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы. Среди родственников детей с первичной уратурией повышена частота мочекаменной болезни, подагры, ожирения, артропатий, сахарного диабета 2-го типа. Классическими заболеваниями с наследственно обусловленным повышенным синтезом уратов являются подагра и синдром Леша-Найхена (оба заболевания наследуются по рецессивному, сцепленно­му с Х-хромосомой типу).

Подагра. Обычно проявляется у детей в виде нервно-артритического диатеза, а у взрослых — чаще артрита и мочекаменной болезни. Кристаллы мочевой кислоты в моче образуются в кислой среде, но в щелочной среде интерстиция мочевая кислота откладывается в виде урата натрия, способствуя развитию интерстициального нефрита, пиелонефрита. В грудном возрасте у детей может отмечаться повышенная нервная возбудимость. Нередко у них бывают ночные страхи, тики, хореоподобные приступы, эмоциональная ла­бильность, повышенная чувствительность к запахам, привыч­ные рвоты, энурез, навязчивый кашель. Часто отмечается анорексия. Большая часть де­тей имеет низкую массу тела, но некоторые склонны к полноте. Нередко по утрам определяют запах ацетона изо рта. Периодически появляются повторная неукротимая рвота, длящаяся 1-2 дня и более, схваткообразные боли в живо­те, запах ацетона изо рта. В дальнейшем могут развиться признаки эксикоза, шумное токсическое дыхание, гемодинамические нарушения, гипертермия, кома. Это состояние определяют какацетонемическая рвота (ацетонемический криз). Провоцирующими факторами могут быть острые заболевания, стрессы, злоупотребление мясной и жирной пищей при недостаточном коли­честве углеводов, насильственное кормление, потребление шоколада, бобов, какао, кофе. В период криза в крови повышается уровень кетоновых тел, ам­миака, мочевой кислоты, BE, снижается рН (метаболический ацидоз). Урикозурическая нефропатия характеризуется протеинурией, микрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, интерстициальным нефритом со снижением концентрационной способности почек, склонностью к артериальной гипертонии, пиелонефриту, уролитиазу. Типичных подагрических приступов в детском воз­расте практически не бывает, хотя многие дети жалуются на периодически возникающие кратковременные боли в суставах.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1529 | Нарушение авторских прав