Эталон ответа к задаче № 1. 1. Основной клинический синдром: суставной синдром в форме артрита
1. Основной клинический синдром: суставной синдром в форме артрита.
2. Дифференциальный диагноз:
а. для инфекционного эндокардита нехарактерен мигрирующий артрит, кольцевидная эритема. Нет других клинических критериев И.Э.: ознобов, петехий, узелков Ослера, поражения почек, поэтому диагноз И.Э. мало вероятен. Однако для полного исключения диагноза необходимо провести ЭХО-КС (вегетации на клапанах, абсцессы, фистулы) и бакпосев крови на высоте лихорадки.
б. Диагноз ревматоидного артрита также маловероятен, т.к. при этом заболевании в основном поражаются мелкие суставы, не характерны имеющиеся у больной признаки поражения сердца. Для уточнения диагноза ревматоидного артрита необходимо провести дополнительное серологическое обследование. Диагноз уточняется при динамическом наблюдении.
в. Для реактивного артрита, ассоциированного с ангиной или другой носоглоточной инфекцией не характерно поражение сердца с явными признаками клапанного порока, миокардита.
г. Острый инфекционный миокардит в данном случае можно также исключить, т.к. признаки поражения сердца появились через 2 недели после ангины, вызванной ß-гемолитическим стрептококком группы А. острый инфекционный миокардит обычно развивается вследствие вирусной инфекции или при бактериальной инфекции в разгаре болезни.
д. В данном случае наиболее вероятен диагноз ОРЛ, в пользу которой свидетельствуют признаки кардита (одышка, сердцебиение, шумы в сердце), мигрирующий артрит, кольцевидная эритема, ускоренная СОЭ, положительный СРБ.
3. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка.
4. Для уточнения диагноза необходимо провести:
а) серологические исследования - необходимо определить титры:
- антистрептолизин О
- антигиалуронидаза
- антидезоксирибонуклеаза В
титры всех или отдельных показателей будут повышены, что может служить доказательством этиологической роли ß-гемолитического стрептококка группы А.
Выявление стрептококка из зева может свидетельствовать об остром процессе, а также о носительстве и само по себе еще не доказывает наличие ОРЛ
б) инструментальные исследования:
- ЭХО-КГ – признаки поражения митрального клапана, возможно перикардит, кардит
- На ЭКГ – удлинение интервала РQ.
5. Развернутый клинический диагноз: Острая ревматическая лихорадка, первичный ревмокардит, 3 степени активности, недостаточность митрального клапана. Ревматический полиартрит. Н1, фк 2.
6. Тактика ведения больного, терапия. Цель терапии: эрадикация ß-гемолитического стрептококка группы А., подавление активности процесса, предотвращение формирования порока сердца. госпитализация показана всем больным.
Немедикаментозное лечение: постельный режим 2-3 недели, стол 15, при наличии признаков недостаточности кровообращения - стол 10. Фиотерапевтическое лечение не показано.
Медикаментозное лечение: Антибактериальнаятерапия: бензилпенициллин - взрослым-1,5-4 млн ЕД в день внутримышечно (в/м) –каждые 6 часов 10 дней.
При аллергии или непереносимости пенициллина применяют макролиды: Азитромицин 0,5 г в 1 прием 3дня или Кларитромицин 0,5г в день в 2 приема 10 дней или линкозамиды: Линкомицин1,5 г в день в 3 приема10 дней или Клиндамицин 0,6 г в день в 4 приема10 дней
Противовоспалительная терапия
*глюкокортикостероиды назначают при 2, 3 степени активности - преднизолон: подросткам-20-30 мг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения- 1.5-2 месяца. В редких случаях, когда ГКС назначают взрослым дозы и схемы идентичны подростковым
*нестероидные противовоспалительные средства (НПВС: диклофенак150 мг/сутки) в течение всего периода стационарного лечения
Препараты хинолинового ряда: Делагил 0,25 г 1 раз в сутки после ужина. Показания: первичный и возвратный ревмокардит с поражением клапанного аппарата,
затяжное и непрерывное рецидивирующее течение ревматизма
4.Симптоматическое лечение (по показаниям): препараты калия, сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты и т.д.
5.Санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит и др.) преимущественно консервативное лечение.
Тонзилэктомия при декомпенсированном хроническом тонзиллите возможно только через 2,5 месяца после начала обострения ревматизма.
7. Осложнения. Формирование клапанного порока сердца, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность.
8. Показания к хирургическому лечению. При ОРЛ хирургическое лечение не проводится. Оперативное лечение показано при формировании клапанного порока сердца: при формировании митрального стеноза – митральная комиссуротомия при 2-4 стадиях стеноза по Бакулеву-Дамир. При митральной недостаточности проводится протезирование митрального клапана; относительное показание – 2 ф.к. сердечной недостаточности, абсолютное показание – 3-4 ф.к. сердечной недостаточности
9. Прогноз, трудовая экспертиза. После проведения стационарного лечения все пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении у ревматолога. Вероятность формирования порока сердца выше при высокой активности ОРЛ, а также при неадекватном лечении. При сформированном пороке сердца прогноз определяется степенью нарушения гемодинамики.
10. Профилактика. Первичная профилактика
1.Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета
· Правильное физическое развитие детей и подростков
· Полноценное витаминизированное питание
· Рациональная физкультура и спорт
· Борьба со скученностью в жилищах, школах, профтехучилищах
· Санитарно-гигиенические мероприятия
2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией, лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (тонзиллит, скарлатина):
· пенициллин по 1 500 000-2 000 000 ЕД в/м в сутки в течение 14 дней или пенициллин в данной дозе в/м 5 дней, затем бициллин-5 - 750 000-1 500 000 ЕД в сутки дважды с интервалом в 5 дней или
· Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней
· При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин+ клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней
3. Выявление лиц с факторами риска развития ревматизма:
· наличие ревматизма или ДБСТ, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства
· женский пол
· возраст 7-15 лет
· перенесенная острая стрептококовая инфекция и частые носоглоточные инфекции.
Вторичная профилактиказаключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действиядля больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет, для больных с кардитом > 5 лет или пожизненно - бензатин бензилпенициллина.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели.
На сегодняшний день наиболее приемлемая готовая лекарственная форма бензатина бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |
|