АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталон ответа к задаче № 1. 1. Основной клинический синдром: суставной синдром в форме артрита

Прочитайте:
  1. N в процессе иммунного ответа антигенам 1-го класса принадлежит ведущая роль во взаимодействии между клеткой-эффектором (Т киллеры) и клеткой-«мишенью»
  2. Аллергия, как изменненая форма иммунного ответа.
  3. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КЛЕТОК ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО И ЭФФЕКТОРНОГО ЗВЕНЬЕВ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ОТВЕТА
  4. Время выдачи ответа баклабораторией при проведении бактериологического исследования для быстрорастущих микроорганизмов (время генерации 15-20 мин.)
  5. Выберите два правильных ответа
  6. Выберите два правильных ответа
  7. Выберите два правильных ответа
  8. Выберите два правильных ответа
  9. Выберите два правильных ответа
  10. Выберите два правильных ответа

1. Основной клинический синдром: суставной синдром в форме артрита.

2. Дифференциальный диагноз:

а. для инфекционного эндокардита нехарактерен мигрирующий артрит, кольцевидная эритема. Нет других клинических критериев И.Э.: ознобов, петехий, узелков Ослера, поражения почек, поэтому диагноз И.Э. мало вероятен. Однако для полного исключения диагноза необходимо провести ЭХО-КС (вегетации на клапанах, абсцессы, фистулы) и бакпосев крови на высоте лихорадки.

б. Диагноз ревматоидного артрита также маловероятен, т.к. при этом заболевании в основном поражаются мелкие суставы, не характерны имеющиеся у больной признаки поражения сердца. Для уточнения диагноза ревматоидного артрита необходимо провести дополнительное серологическое обследование. Диагноз уточняется при динамическом наблюдении.

в. Для реактивного артрита, ассоциированного с ангиной или другой носоглоточной инфекцией не характерно поражение сердца с явными признаками клапанного порока, миокардита.

г. Острый инфекционный миокардит в данном случае можно также исключить, т.к. признаки поражения сердца появились через 2 недели после ангины, вызванной ß-гемолитическим стрептококком группы А. острый инфекционный миокардит обычно развивается вследствие вирусной инфекции или при бактериальной инфекции в разгаре болезни.

д. В данном случае наиболее вероятен диагноз ОРЛ, в пользу которой свидетельствуют признаки кардита (одышка, сердцебиение, шумы в сердце), мигрирующий артрит, кольцевидная эритема, ускоренная СОЭ, положительный СРБ.

3. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести:

а) серологические исследования - необходимо определить титры:

- антистрептолизин О

- антигиалуронидаза

- антидезоксирибонуклеаза В

титры всех или отдельных показателей будут повышены, что может служить доказательством этиологической роли ß-гемолитического стрептококка группы А.

Выявление стрептококка из зева может свидетельствовать об остром процессе, а также о носительстве и само по себе еще не доказывает наличие ОРЛ

б) инструментальные исследования:

- ЭХО-КГ – признаки поражения митрального клапана, возможно перикардит, кардит

- На ЭКГ – удлинение интервала РQ.

5. Развернутый клинический диагноз: Острая ревматическая лихорадка, первичный ревмокардит, 3 степени активности, недостаточность митрального клапана. Ревматический полиартрит. Н1, фк 2.

6. Тактика ведения больного, терапия. Цель терапии: эрадикация ß-гемолитического стрептококка группы А., подавление активности процесса, предотвращение формирования порока сердца. госпитализация показана всем больным.

Немедикаментозное лечение: постельный режим 2-3 недели, стол 15, при наличии признаков недостаточности кровообращения - стол 10. Фиотерапевтическое лечение не показано.

Медикаментозное лечение: Антибактериальнаятерапия: бензилпенициллин - взрослым-1,5-4 млн ЕД в день внутримышечно (в/м) –каждые 6 часов 10 дней.

При аллергии или непереносимости пенициллина применяют макролиды: Азитромицин 0,5 г в 1 прием 3дня или Кларитромицин 0,5г в день в 2 приема 10 дней или линкозамиды: Линкомицин1,5 г в день в 3 приема10 дней или Клиндамицин 0,6 г в день в 4 приема10 дней

Противовоспалительная терапия

*глюкокортикостероиды назначают при 2, 3 степени активности - преднизолон: подросткам-20-30 мг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения- 1.5-2 месяца. В редких случаях, когда ГКС назначают взрослым дозы и схемы идентичны подростковым

*нестероидные противовоспалительные средства (НПВС: диклофенак150 мг/сутки) в течение всего периода стационарного лечения

Препараты хинолинового ряда: Делагил 0,25 г 1 раз в сутки после ужина. Показания: первичный и возвратный ревмокардит с поражением клапанного аппарата,

затяжное и непрерывное рецидивирующее течение ревматизма

4.Симптоматическое лечение (по показаниям): препараты калия, сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты и т.д.

5.Санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит и др.) преимущественно консервативное лечение.

Тонзилэктомия при декомпенсированном хроническом тонзиллите возможно только через 2,5 месяца после начала обострения ревматизма.

7. Осложнения. Формирование клапанного порока сердца, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность.

8. Показания к хирургическому лечению. При ОРЛ хирургическое лечение не проводится. Оперативное лечение показано при формировании клапанного порока сердца: при формировании митрального стеноза – митральная комиссуротомия при 2-4 стадиях стеноза по Бакулеву-Дамир. При митральной недостаточности проводится протезирование митрального клапана; относительное показание – 2 ф.к. сердечной недостаточности, абсолютное показание – 3-4 ф.к. сердечной недостаточности

9. Прогноз, трудовая экспертиза. После проведения стационарного лечения все пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении у ревматолога. Вероятность формирования порока сердца выше при высокой активности ОРЛ, а также при неадекватном лечении. При сформированном пороке сердца прогноз определяется степенью нарушения гемодинамики.

10. Профилактика. Первичная профилактика

1.Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета

· Правильное физическое развитие детей и подростков

· Полноценное витаминизированное питание

· Рациональная физкультура и спорт

· Борьба со скученностью в жилищах, школах, профтехучилищах

· Санитарно-гигиенические мероприятия

2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией, лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (тонзиллит, скарлатина):

· пенициллин по 1 500 000-2 000 000 ЕД в/м в сутки в течение 14 дней или пенициллин в данной дозе в/м 5 дней, затем бициллин-5 - 750 000-1 500 000 ЕД в сутки дважды с интервалом в 5 дней или

· Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней

· При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин+ клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней

3. Выявление лиц с факторами риска развития ревматизма:

· наличие ревматизма или ДБСТ, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства

· женский пол

· возраст 7-15 лет

· перенесенная острая стрептококовая инфекция и частые носоглоточные инфекции.

Вторичная профилактиказаключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действиядля больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет, для больных с кардитом > 5 лет или пожизненно - бензатин бензилпенициллина.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели.

На сегодняшний день наиболее приемлемая готовая лекарственная форма бензатина бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен.


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)