АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталон ответа к задаче № 21. 1. Основной клинический синдром: Синдром плеврального выпота

Прочитайте:
  1. N в процессе иммунного ответа антигенам 1-го класса принадлежит ведущая роль во взаимодействии между клеткой-эффектором (Т киллеры) и клеткой-«мишенью»
  2. Аллергия, как изменненая форма иммунного ответа.
  3. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КЛЕТОК ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО И ЭФФЕКТОРНОГО ЗВЕНЬЕВ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ОТВЕТА
  4. Время выдачи ответа баклабораторией при проведении бактериологического исследования для быстрорастущих микроорганизмов (время генерации 15-20 мин.)
  5. Выберите два правильных ответа
  6. Выберите два правильных ответа
  7. Выберите два правильных ответа
  8. Выберите два правильных ответа
  9. Выберите два правильных ответа
  10. Выберите два правильных ответа

1. Основной клинический синдром: Синдром плеврального выпота.

1. Дифференциальный диагноз:

а/ бактериальная инфекция – характерно острое начало, лихорадка 380С, кашель, слабость, утомляемость, одышка, боль при дыхании нередко кровохарканье, лейкоцитоз более 10х109/л, палочкоядерный сдвиг более 12%, СОЭ более 50 мм/ч. Часто правосторонний процесс у мужчин. Часто гнойные экссудаты. Плотность экссудата 1,016-1,020 и выше. Рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани, влажные хрипы в легких свидетельствуют в пользу пневмонии.

б/ В 72% рак легкого осложняется плевральным выпотом (в 2 раза чаще центральный рак). В остальных случаях метастазирование из молочной железы, матки и яичников, меланоме, раке желудка, саркоме мягких тканей – после 2 лет удаления опухоли. Выпот накапливается постепенно.Беспокоит слабость, лихорадка, нарастающая одышка, боль за грудиной, кашель сухой. Нередко кровохарканье. В крови небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При цитологии мокроты опухолевые клетки. Чаще правосторонний выпот, серозный или геморрагический со значительным содержанием мезотелиальных клеток(77%) и в 17% - геморрагический выпот. При бронхоскопии или Ргр. грудной клетки диагностируется опухоль. При торакоскопии можно видеть метастазы в плевре.

в/ туберкулезный плеврит:

-общее – лихорадка. слабость, потливость, острое начало (особенно характерно в настоящее время), кашель, боль в грудной клетке, тахикардия.

- отличия – кашель сухой, не характерен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг влево, выражен лимфоцитоз, рентгенологически - процесс чаще в верхней доле легкого, интенсивная тень/тени округлой формы с четкими контурами с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка. Диагноз должен подтвердиться нахождением ВК в выпоте, большое количество лимфоцитов в выпоте. Характер экссудата серозный, серозно-геморрагический и геморрагический. Необходимо проведение торакоскопии с биопсией плевры – характерны признаки специфического воспаления или бугорки с клетками Пирогова-Лангханса и казеозом, участки специфических грануляций и гиалинизированные очажки.

г/ синдром Дресслера -постинфарктный синдром – развивается через 7-10 дней от начала инфаркта миокарда. Характерна боль в грудной клетке, повышение температуры тела. Развивается перикардит, плеврит и пневмония. Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Чаще наблюдается один плеврит, чаще двусторонний. Выпот имеет характер серозного и ли серозно-геморрагического экссудата лимфоцитарного или нейтрофильно-лимфоцитарного состава. При биопсии плевры картина хронического воспаления. Выпот небольшого объема. Рассасывается через 1-2 недели или несколько месяцев. Склонность к рецидивам через 2-3-12 месяцев. Общая длительность синдрома до 4,5 лет. При рецидиве синдрома Дресслера необходимо исключать повторный инфаркт миокарда и ТЭЛА.

Приведенные параметры исследований соответствуют экссудату. Для транссудата характерны более низкие показатели содержания белка (менее 20 г/л), плотность менее 0,018;ЛДГ менее 1,6 ммоль/л; ферментный коэффициент менее 0,6, белковый – менее 0,5.

4. Предварительный диагноз: Плеврит на фоне пневмонии на основании: острое начало, лихорадка 380С, кашель, утомляемость, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ, рентгенологически очаговой инфильтрация легочной ткани, наличия 700 мл плеврального выпота (экссудат – см. выше)

5. Необходимо провести клиническое и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; определить белок и его фракции. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходимо провести диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипические клетки; КТ грудной клетки (исключить рак и туберкулез.

На рентгенограмме картина правостороннего плеврита на фоне инфильтрации легочной ткани.

6. Режим общий. Диета, богатая белками и витаминами. Обильное питье (соки, морсы, минеральная вода) под контролем диуреза. Так как предполагается пневмококковая инфекция назначить амоксиклав/клавуланат 1,2г в/венно капельно 3 раза в сутки в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки один раз на 3-5 дней, затем перейти на таблетированную форму препаратов в течение 5-7 дней.

Патогенетическая терапия тяжелой пневмонии:

- иммунозаместительная терапия -нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 суток, в/в иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно

- коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ед/сут или реополиглюкин 4002 мл/сут

- коррекция диспротеинемии – альбумин 100-200 мл/8сут (в зависимости от показателей крови)

- дезинтоксикацинная терапия (при необходимости, под контролем диуреза и ЦВД) – солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.- 1000-2000-3000мл, глюкоза 5% 400-800 мл/сут

- Кислородотерапия, ВИМВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности

- кортикостероидная терапия – в/в преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов (кратность и длительность определяются тяжестью состояния)

- антиоксидантная терапия – аскорбиновая кислота 2г/сут внутрь, рутин 2г/сут внутрь.

- антиферментные препараты –контрикал и др – 100000ед/сут на 1-3 суток при угрозе абсцедирования.

-отхаркивающие средства – амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут через смеситель при кислородотерапии

-бронхолитики при необходимости через смеситель- и пратропиум бромид 2-4 вдоха 4 раза в сутки или беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки.

7.Эмпиема плевры, деструкция /абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септическй шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.

8. Пункция плевральной полости.

9. Прогноз благоприятный, при излечении может выполнять свои профессиональные обязанности.

10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Диспансеризация после перенесенной пневмонии участкового врача по Ш группе учета в течение года.


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 579 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)