Эталон ответа к задаче № 21. 1. Основной клинический синдром: Синдром плеврального выпота
1. Основной клинический синдром: Синдром плеврального выпота.
1. Дифференциальный диагноз:
а/ бактериальная инфекция – характерно острое начало, лихорадка 380С, кашель, слабость, утомляемость, одышка, боль при дыхании нередко кровохарканье, лейкоцитоз более 10х109/л, палочкоядерный сдвиг более 12%, СОЭ более 50 мм/ч. Часто правосторонний процесс у мужчин. Часто гнойные экссудаты. Плотность экссудата 1,016-1,020 и выше. Рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани, влажные хрипы в легких свидетельствуют в пользу пневмонии.
б/ В 72% рак легкого осложняется плевральным выпотом (в 2 раза чаще центральный рак). В остальных случаях метастазирование из молочной железы, матки и яичников, меланоме, раке желудка, саркоме мягких тканей – после 2 лет удаления опухоли. Выпот накапливается постепенно.Беспокоит слабость, лихорадка, нарастающая одышка, боль за грудиной, кашель сухой. Нередко кровохарканье. В крови небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При цитологии мокроты опухолевые клетки. Чаще правосторонний выпот, серозный или геморрагический со значительным содержанием мезотелиальных клеток(77%) и в 17% - геморрагический выпот. При бронхоскопии или Ргр. грудной клетки диагностируется опухоль. При торакоскопии можно видеть метастазы в плевре.
в/ туберкулезный плеврит:
-общее – лихорадка. слабость, потливость, острое начало (особенно характерно в настоящее время), кашель, боль в грудной клетке, тахикардия.
- отличия – кашель сухой, не характерен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг влево, выражен лимфоцитоз, рентгенологически - процесс чаще в верхней доле легкого, интенсивная тень/тени округлой формы с четкими контурами с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка. Диагноз должен подтвердиться нахождением ВК в выпоте, большое количество лимфоцитов в выпоте. Характер экссудата серозный, серозно-геморрагический и геморрагический. Необходимо проведение торакоскопии с биопсией плевры – характерны признаки специфического воспаления или бугорки с клетками Пирогова-Лангханса и казеозом, участки специфических грануляций и гиалинизированные очажки.
г/ синдром Дресслера -постинфарктный синдром – развивается через 7-10 дней от начала инфаркта миокарда. Характерна боль в грудной клетке, повышение температуры тела. Развивается перикардит, плеврит и пневмония. Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Чаще наблюдается один плеврит, чаще двусторонний. Выпот имеет характер серозного и ли серозно-геморрагического экссудата лимфоцитарного или нейтрофильно-лимфоцитарного состава. При биопсии плевры картина хронического воспаления. Выпот небольшого объема. Рассасывается через 1-2 недели или несколько месяцев. Склонность к рецидивам через 2-3-12 месяцев. Общая длительность синдрома до 4,5 лет. При рецидиве синдрома Дресслера необходимо исключать повторный инфаркт миокарда и ТЭЛА.
Приведенные параметры исследований соответствуют экссудату. Для транссудата характерны более низкие показатели содержания белка (менее 20 г/л), плотность менее 0,018;ЛДГ менее 1,6 ммоль/л; ферментный коэффициент менее 0,6, белковый – менее 0,5.
4. Предварительный диагноз: Плеврит на фоне пневмонии на основании: острое начало, лихорадка 380С, кашель, утомляемость, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ, рентгенологически очаговой инфильтрация легочной ткани, наличия 700 мл плеврального выпота (экссудат – см. выше)
5. Необходимо провести клиническое и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; определить белок и его фракции. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходимо провести диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипические клетки; КТ грудной клетки (исключить рак и туберкулез.
На рентгенограмме картина правостороннего плеврита на фоне инфильтрации легочной ткани.
6. Режим общий. Диета, богатая белками и витаминами. Обильное питье (соки, морсы, минеральная вода) под контролем диуреза. Так как предполагается пневмококковая инфекция назначить амоксиклав/клавуланат 1,2г в/венно капельно 3 раза в сутки в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки один раз на 3-5 дней, затем перейти на таблетированную форму препаратов в течение 5-7 дней.
Патогенетическая терапия тяжелой пневмонии:
- иммунозаместительная терапия -нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 суток, в/в иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно
- коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ед/сут или реополиглюкин 4002 мл/сут
- коррекция диспротеинемии – альбумин 100-200 мл/8сут (в зависимости от показателей крови)
- дезинтоксикацинная терапия (при необходимости, под контролем диуреза и ЦВД) – солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.- 1000-2000-3000мл, глюкоза 5% 400-800 мл/сут
- Кислородотерапия, ВИМВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности
- кортикостероидная терапия – в/в преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов (кратность и длительность определяются тяжестью состояния)
- антиоксидантная терапия – аскорбиновая кислота 2г/сут внутрь, рутин 2г/сут внутрь.
- антиферментные препараты –контрикал и др – 100000ед/сут на 1-3 суток при угрозе абсцедирования.
-отхаркивающие средства – амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут через смеситель при кислородотерапии
-бронхолитики при необходимости через смеситель- и пратропиум бромид 2-4 вдоха 4 раза в сутки или беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки.
7.Эмпиема плевры, деструкция /абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септическй шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.
8. Пункция плевральной полости.
9. Прогноз благоприятный, при излечении может выполнять свои профессиональные обязанности.
10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Диспансеризация после перенесенной пневмонии участкового врача по Ш группе учета в течение года.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 577 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |
|