АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ

При построении стратегии терапии необходимо исходить из целого ряда особых условий специфики патологического процесса в печени. Учитывается универсальная роль печени в общем метаболизме, участие в пищеварении, метаболизме лекарств. Все это диктует особую тактику ведения подобных больных. Не менее важна большая чувствительность печени к лекарственным препаратам. Если в здоровом организме печень для лекарств является своеобразной ми­шенью, то больная печень становится мишенью для любого лекарства вдвой­не, настолько крупной, что промахнуться очень трудно. В результате в большинстве работ, посвященных этому вопросу, прослеживается определенная тенденция щадящей терапии, без того максимализма, который существует в отношении целого ряда заболеваний сердца, легких или почек.

Прежде всего, необходимо определиться с режимом. Больным хроническим гепатитом и даже циррозом печени не требуется строгий постельный режим, но исключается всякая чрезмерная физическая нагрузка. Известно, что последняя резко повышает метабо­лизм в печени, что в патологических условиях может быть неблагопри­ятным фактором. Когда же имеется портальная гипертензия, выражен­ный варикоз вен пищевода или геморроидальных вен, больных нужно оградить от малейших усилий.

Диета. Принцип умеренности при поражении печени сохраняет важную роль. Улучшению регенерации способствует достаточ­ное количество белка (2 г белка на 1 кг массы тела больного) вплоть до развития начальных признаков печеночной недостаточности, когда необходимо прогрессивно сокращать количество вводимого белка. При портосистемной энцефалопатии количество белка в рационе снижается до крайнего минимума. Рациональным считается введение 50% животных и 50% расти­тельных белков. Несколько ограничивается введение углеводов, до 4-6 г/кг массы тела. Рекомендуется применение риса, овсянки, манной крупы, хлеба, сахара и меньше продуктов, содержащих клетчатку. Жиры вводятся в количе­стве до 1,5 г/кг массы тела. Желательны молочные, растительные, ненасыщенные жиры, так как они обладают липотропным действием. Лимитируется введение жира при стеатозе, при билиарном циррозе и при прекоматозных состояниях, тем более при коме. Ограничение водных и солевых нагрузок становится актуальным при портальной гипертензии, при наличии асцита. При накоплении асцита можно воспользоваться правилом водной нагрузки, предусматривающей введение жидкости в количестве, рав­ном диурезу за предыдущий день плюс 500 мл. Необходимо полно­ценное витаминное питание с достаточным, может быть несколько повышенным, по сравнению с нормой, парентеральным введением витаминов.

Лекарственная терапия. Наблюдения за больными с хроническими гепатитами и циррозами печени показывает, что толь­ко постоянная терапия дает надежды на благополуч­ное течение заболевания. Кратковременный курс лечения или лече­ние только в период обострения не помогают больному. Выбор того или иного лекарственного комплекса в каждом конкретном случае будет зависеть от этиологии и активности заболевания.

Персиситирующий гепатит. Если коротко, то это та ситуация, когда больного надо оставить в покое и в решении проблемы: «будем лечить или пусть поживет», выбрать последнее. При этом важно исключить все возможные повреждающие факторы. Начать можно с витаминов. Их лучше да­вать per os, но возможно и проведение курсов парентерального введе­ния. Суточные дозы: витамин В2 – 5-15 мг, витамин В6 – 50-120 мг, фолиевая кислота – 15-20 мг, витамин В12 – 200 мкг. Эту смесь, естест­венно, рекомендуется вводить не в одном шприце, через день. Дополнить витаминотерапию можно назначением гепатпротекторов. Среди них наиболее эффективным является препарат эссенциале. Это мембранопротектор, действующим началом которого являются эссенциальные фосфолипиды, представленные холино-фосфатидами и ненасыщенны­ми жирными кислотами. Препарат улучшает функциональное со­стояние гепатоцитов, восстанавливает структуру поврежденных патологическим процессом мембран клеток и их органелл. Выпускается в ампулах но 5 мл (250 мг активного вещества) и по 10 мл (1000 мг), в капсулах для внутрен­него употребления по 175 и 300 мг. Продолжительность курса – не менее 2 мес. Силимарин (легалон, карсил) – улучшает обмен­ные процессы в печени. Используется в виде таблеток (драже) по 35 или 70 мг. Катерген (цианиданол-3) относится к группе антиоксидантов. Он ингибирует перекисное окис­ление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов, уменьшает явления кишечной интоксикации. Группа безбелковых печеноч­ных гидролизатов (сирепар, прогепар, рипазон). Они способствуют регенерации паренхимы пече­ни, предупреждают жировую инфильтрацию, обладают детоксицирующим действием, устраняют печеночную гипоксию, однако их не рекомендуют применять при активном процессе. После проверки чувствительности больного к препарату его вводят внутримышечно по 5 мл/сут (постепенно повышая дозу от 2 до 5 мл) в течение 3 нед.

Активный гепатит. При доказанной вирусной этиологии хронического активного гепатита (выявление в крови вирусных антигенов или антител к ним) возможны несколько подходов. Во-первых, проводят 24-недельные курсы введения рекомбинантного a-интерферона по 3 млн. или по 1 млн. ЕД трижды в неделю. Почти у 40% больных с затяжным течением вирусного гепатита после лечения интерфероном наблюдают элиминацию вируса из сыворотки, нормализацию уровня аминотрансфераз, улучшение гистологической картины печени. По­бочные эффекты терапии интерфероном многообразны, дозозависимы и обратимы. Частота рецидивов после лечения интерфероном в дозе 3 млн. ЕД составила 51%, в дозе 1 млн. ЕД – 44%. Предложен также b-интерферон для внутримышечного введения в дозе 5-9 млн. ЕД ежедневно в течение 1 мес с последующим 5-месячным введением по 9 млн. ЕД через 2 дня. Во-вторых, назначение противовирусных препаратов: флуороиодоарабинофуранозилурацил, 3'-тиоцидин, видарабин (8-аденинарабинозид 9). Последний обладает спо­собностью длительно ингибировать репликацию вируса. Видарабин применяют в дозе 7,5-15 мг/(кг*сут) Рекомендуется предварительный 4-8-недельный курс лечения преднизолоном (40 мг/сут) или метипредом (60 мг/сут) с последу­ющим быстрым снижением доз до поддерживающих. Затем прово­дят курс лечения видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально на протяжении 25-28 дней. Для пероральной терапии используется препарат рибавирин в дозе 1000-1200 мг ежедневно за два приема на протя­жении 12 нед. Существует также комбинированный препарат ацикловир (интерферон + противовирусные препараты).

В этом контексте следует упомянуть также метод вакцинотерапии. Вакцинация высоко эффективна, безопасна и является наиболее эффективной процедурой контроля за вирусом гепатита. Существуют вакцины 1-го поколения, приготовленные из австралийского антигеначеловеческой крови, вакцины 2-го поколения, созданные методом генной инженерии (HBsAg вырабатывает бактериальная или дрожже­вая клетка с «вшитым» в ее ДНК вирусным геном). Вакцины 3-го поколения – HbsAg воспроизводят путем химического синтеза. Принцип вакцины 4-го поколения – выработка AT против AT к HBsAg. Такая «зазеркальная» вакцина эффективно сти­мулирует иммунитет самого организма.

Активный гепатит и циррозы печени невирусного происхожде­ния. По рекомендации экспертов ВОЗ показана тера­пия из комбинации цитостатика имурана (азатиоприна) и преднизолона. Имуран назначают по 150 мг/сут. Через 5 нед еще 5-недельное назначение 100 мг ежедневно и затем переход на суточную дозу 50 мг до 1 года. Последнюю дозу можно назначать не ежедневно, а через день и даже через два дня, соответственно повы­шая дозу одномоментного приема. Параллельно с имураном боль­ным назначают преднизолон в первую неделю 30 мг/сут, во вторую неделю 20 мг/сут, следую­щие 2 нед 15 мг/сут и затем до 1 года по 10 мг/сут. Без ГК, только назначением имурана, достичь успеха не удается. Положительный эффект от назначения этой схемы достигается у 50-70% больных.

Возможна также самостоятельная терапия преднизоло­ном, особенно при выраженных аутоиммунных поражениях. Оптимальная доза 30-40 мг/сут (метипред – 60 мг/сут) на 4-8 недель с последу­ющим быстрым снижением доз до поддерживающих (10-20 мг), на этом этапе препарат желательно принимать через день в двойной дозе, что может предотвращать недостаточность надпочеч­ников. Длительность курса – не менее 1 года.

Для лечения активного гепатита алкогольной этиологии назна­чают гепатопротекторы. Имеются сведения о высокой эффективно­сти пропилтиоурацила. Этот тиреостатический препарат назначают в дозе 300 мг/сут на протяжении 6 нед. Действие этого препарата связано с его антигипоксическими свойствами.

При первичном билиарном циррозе дополнительно используют холестирамин (4 г в молоке), парентерально жирорастворимые ви­тамины: К – 10 мг подкожно каждые 4 нед, D – 100 000 ЕД внутримышечно каждые 4 нед, А – 25 000 ЕД внутрь ежедневно, препараты кальция до 1 г ежедневно, делают попытки коррекции иммунных нарушений D-пеницилламином.

Если заболевание печени сопровождается гипопротеинемией и нарушением синтеза альбумина, то необходимо эту терапию допол­нить назначением анаболических стероидов (при отсутствии холестаза). Следующим очень важным условием является максимальное ограничение всех и всяких лекарственных препаратов, за исключе­нием тех, которые названы, и их следует применять достаточно осторожно.

Проводимое лечение надо дополнить ферментными препаратами (фестал, дигестал, мексазе, панзинорм, панкреатин и др.), поскольку при заболевании печени всегда сни­жается функция поджелудочной железы. Так же стоит вопрос о применении желчегонных средств и коррекции деятельности желчного пузыря, поскольку у этих больных очень часто имеется гипо- или гипермоторная дискинезия. Такой комплекс терапии создает хорошие пред­посылки для существенного увеличения продолжительности жизни больных.

Наконец, кратко о таком методе лечения, как трансплантация печени. Как показала практика, существенным преимуще­ством трансплантации печени перед трансплантацией других орга­нов, в частности почек, сердца, поджелудочной железы, является отсутствие необходимости тщательного подбора пары донор – ре­ципиент. Имеет значение лишь совместимость по группе крови. Много­численными исследованиями доказано, что совместимость по сис­теме HLA в перекрестной пробе или отсутствие таковой не влияют на результаты пересадки печени. В то же время несовместимость по системе АВ0 уменьшает среднюю выживаемость реципиентов в 1,5-2 раза. Основными пока­заниями для трансплантации печени являются врожденный или приобретенный цирроз печени в терминальной стадии; врожденные метаболические нарушения; синдром Бадда-Киари; первичные злокачественные опухоли печени. Пересадка печени производится все чаще, показания к ней расширяются. Выживае­мость в течение года достигла у взрослых 60-75%, а у детей – 90%. Наибольшая продолжительность жизни больных, оперированных по поводу цирроза печени, составила 8 лет.

Профилактика. Все мероприятия с очевидностью вытекают из сказанного выше. Необходима строгая изоляция и тщательное ле­чение больных острым вирусным гепатитом; диспансерное наблю­дение за лицами, переболевшими острым гепатитом; контроль за донорами, шприцы и иглы должны быть разового использования; широкая антиалкогольная пропаганда; контроль за применением лекарств; вакцинация новорожденных.

Печеночная кома имеет следующие патогенетические варианты:

1) истинная, или печеночно-клеточная, недостаточность;

2) печеночная энцефалопатия (портосистемная энцефалопатия или аммиачная кома);

3) электролитная кома, связанная с гипокалиемией;

4) смешанный.

Истинная печеночно-клеточная недостаточность развивается постепенно и имеет две стадии. В стадии прекомы развиваются следующие синдромы:

· синдром нарушенного питания – ухудшение аппетита, тошнота, непереносимость жирной и белковой пищи, боли и вздутие живота, слабость, похудание, сухость и истонченность кожных покровов;

· лихорадка до 38^оС, реже до 40^оС;

· нарастающая желтуха;

· синдром гемодинамических расстройств – тахикардия и гипотония;

· синдром психо-неврологических нарушений – возбужденность и агрессивность, сонливость днем, бессонница ночью, хлопающий тремор пальцев рук;

· уменьшение размеров печени в течение короткого времени;

· печеночный запах изо рта;

· геморрагический синдром.

Изменения лабораторных показателей – лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия, резкое падение содержания альбумина, фибриногена, протромбина, холестерина, активности аминотрансферраз, и нарастание концентрации в плазме крови билирубина, аммиака, железа и витамина В₁₂.

На стадии комы больной становится сонлив, причем сонливость эта напоминает естественный сон (нет изменения ритма дыхания), появляются патологические рефлексы, ригидность мышц затылка и конечностей, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Лихорадка может расти или сменяться гипотермией. Нарастают тахикардия, желтуха, геморрагический синдром, падает артериальное давление. В состоянии комы больной, как правило, погибает.

Печеночная энцефалопатия также характеризуется постепенным развитием, однако, в отличие от истинной печеночно-клеточной недостаточности, печень остается большой и плотной, желтуха обычно отсутствует или мало заметна, геморрагии возникают редко, отмечается стойкий запах серы, а не печени, активность аминотрасферраз и протромбина не снижается, резко нарастает содержание аммиака.

Электролитную кому характеризует постепенное развитие и четкая связь с назначением диуретиков. Печень увеличена, плотность ее не меняется, нет геморрагий, нет печеночного запаха, характерна резчайшая адинамия, выраженная мышечная слабость, изменения ЭКГ, присущие гипокалиемии, возможны нарушения ритма и остановка сердца.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1110 | Нарушение авторских прав