АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ
При построении стратегии терапии необходимо исходить из целого ряда особых условий специфики патологического процесса в печени. Учитывается универсальная роль печени в общем метаболизме, участие в пищеварении, метаболизме лекарств. Все это диктует особую тактику ведения подобных больных. Не менее важна большая чувствительность печени к лекарственным препаратам. Если в здоровом организме печень для лекарств является своеобразной мишенью, то больная печень становится мишенью для любого лекарства вдвойне, настолько крупной, что промахнуться очень трудно. В результате в большинстве работ, посвященных этому вопросу, прослеживается определенная тенденция щадящей терапии, без того максимализма, который существует в отношении целого ряда заболеваний сердца, легких или почек.
Прежде всего, необходимо определиться с режимом. Больным хроническим гепатитом и даже циррозом печени не требуется строгий постельный режим, но исключается всякая чрезмерная физическая нагрузка. Известно, что последняя резко повышает метаболизм в печени, что в патологических условиях может быть неблагоприятным фактором. Когда же имеется портальная гипертензия, выраженный варикоз вен пищевода или геморроидальных вен, больных нужно оградить от малейших усилий.
Диета. Принцип умеренности при поражении печени сохраняет важную роль. Улучшению регенерации способствует достаточное количество белка (2 г белка на 1 кг массы тела больного) вплоть до развития начальных признаков печеночной недостаточности, когда необходимо прогрессивно сокращать количество вводимого белка. При портосистемной энцефалопатии количество белка в рационе снижается до крайнего минимума. Рациональным считается введение 50% животных и 50% растительных белков. Несколько ограничивается введение углеводов, до 4-6 г/кг массы тела. Рекомендуется применение риса, овсянки, манной крупы, хлеба, сахара и меньше продуктов, содержащих клетчатку. Жиры вводятся в количестве до 1,5 г/кг массы тела. Желательны молочные, растительные, ненасыщенные жиры, так как они обладают липотропным действием. Лимитируется введение жира при стеатозе, при билиарном циррозе и при прекоматозных состояниях, тем более при коме. Ограничение водных и солевых нагрузок становится актуальным при портальной гипертензии, при наличии асцита. При накоплении асцита можно воспользоваться правилом водной нагрузки, предусматривающей введение жидкости в количестве, равном диурезу за предыдущий день плюс 500 мл. Необходимо полноценное витаминное питание с достаточным, может быть несколько повышенным, по сравнению с нормой, парентеральным введением витаминов.
Лекарственная терапия. Наблюдения за больными с хроническими гепатитами и циррозами печени показывает, что только постоянная терапия дает надежды на благополучное течение заболевания. Кратковременный курс лечения или лечение только в период обострения не помогают больному. Выбор того или иного лекарственного комплекса в каждом конкретном случае будет зависеть от этиологии и активности заболевания.
Персиситирующий гепатит. Если коротко, то это та ситуация, когда больного надо оставить в покое и в решении проблемы: «будем лечить или пусть поживет», выбрать последнее. При этом важно исключить все возможные повреждающие факторы. Начать можно с витаминов. Их лучше давать per os, но возможно и проведение курсов парентерального введения. Суточные дозы: витамин В2 – 5-15 мг, витамин В6 – 50-120 мг, фолиевая кислота – 15-20 мг, витамин В12 – 200 мкг. Эту смесь, естественно, рекомендуется вводить не в одном шприце, через день. Дополнить витаминотерапию можно назначением гепатпротекторов. Среди них наиболее эффективным является препарат эссенциале. Это мембранопротектор, действующим началом которого являются эссенциальные фосфолипиды, представленные холино-фосфатидами и ненасыщенными жирными кислотами. Препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов, восстанавливает структуру поврежденных патологическим процессом мембран клеток и их органелл. Выпускается в ампулах но 5 мл (250 мг активного вещества) и по 10 мл (1000 мг), в капсулах для внутреннего употребления по 175 и 300 мг. Продолжительность курса – не менее 2 мес. Силимарин (легалон, карсил) – улучшает обменные процессы в печени. Используется в виде таблеток (драже) по 35 или 70 мг. Катерген (цианиданол-3) относится к группе антиоксидантов. Он ингибирует перекисное окисление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов, уменьшает явления кишечной интоксикации. Группа безбелковых печеночных гидролизатов (сирепар, прогепар, рипазон). Они способствуют регенерации паренхимы печени, предупреждают жировую инфильтрацию, обладают детоксицирующим действием, устраняют печеночную гипоксию, однако их не рекомендуют применять при активном процессе. После проверки чувствительности больного к препарату его вводят внутримышечно по 5 мл/сут (постепенно повышая дозу от 2 до 5 мл) в течение 3 нед.
Активный гепатит. При доказанной вирусной этиологии хронического активного гепатита (выявление в крови вирусных антигенов или антител к ним) возможны несколько подходов. Во-первых, проводят 24-недельные курсы введения рекомбинантного a-интерферона по 3 млн. или по 1 млн. ЕД трижды в неделю. Почти у 40% больных с затяжным течением вирусного гепатита после лечения интерфероном наблюдают элиминацию вируса из сыворотки, нормализацию уровня аминотрансфераз, улучшение гистологической картины печени. Побочные эффекты терапии интерфероном многообразны, дозозависимы и обратимы. Частота рецидивов после лечения интерфероном в дозе 3 млн. ЕД составила 51%, в дозе 1 млн. ЕД – 44%. Предложен также b-интерферон для внутримышечного введения в дозе 5-9 млн. ЕД ежедневно в течение 1 мес с последующим 5-месячным введением по 9 млн. ЕД через 2 дня. Во-вторых, назначение противовирусных препаратов: флуороиодоарабинофуранозилурацил, 3'-тиоцидин, видарабин (8-аденинарабинозид 9). Последний обладает способностью длительно ингибировать репликацию вируса. Видарабин применяют в дозе 7,5-15 мг/(кг*сут) Рекомендуется предварительный 4-8-недельный курс лечения преднизолоном (40 мг/сут) или метипредом (60 мг/сут) с последующим быстрым снижением доз до поддерживающих. Затем проводят курс лечения видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально на протяжении 25-28 дней. Для пероральной терапии используется препарат рибавирин в дозе 1000-1200 мг ежедневно за два приема на протяжении 12 нед. Существует также комбинированный препарат ацикловир (интерферон + противовирусные препараты).
В этом контексте следует упомянуть также метод вакцинотерапии. Вакцинация высоко эффективна, безопасна и является наиболее эффективной процедурой контроля за вирусом гепатита. Существуют вакцины 1-го поколения, приготовленные из австралийского антигеначеловеческой крови, вакцины 2-го поколения, созданные методом генной инженерии (HBsAg вырабатывает бактериальная или дрожжевая клетка с «вшитым» в ее ДНК вирусным геном). Вакцины 3-го поколения – HbsAg воспроизводят путем химического синтеза. Принцип вакцины 4-го поколения – выработка AT против AT к HBsAg. Такая «зазеркальная» вакцина эффективно стимулирует иммунитет самого организма.
Активный гепатит и циррозы печени невирусного происхождения. По рекомендации экспертов ВОЗ показана терапия из комбинации цитостатика имурана (азатиоприна) и преднизолона. Имуран назначают по 150 мг/сут. Через 5 нед еще 5-недельное назначение 100 мг ежедневно и затем переход на суточную дозу 50 мг до 1 года. Последнюю дозу можно назначать не ежедневно, а через день и даже через два дня, соответственно повышая дозу одномоментного приема. Параллельно с имураном больным назначают преднизолон в первую неделю 30 мг/сут, во вторую неделю 20 мг/сут, следующие 2 нед 15 мг/сут и затем до 1 года по 10 мг/сут. Без ГК, только назначением имурана, достичь успеха не удается. Положительный эффект от назначения этой схемы достигается у 50-70% больных.
Возможна также самостоятельная терапия преднизолоном, особенно при выраженных аутоиммунных поражениях. Оптимальная доза 30-40 мг/сут (метипред – 60 мг/сут) на 4-8 недель с последующим быстрым снижением доз до поддерживающих (10-20 мг), на этом этапе препарат желательно принимать через день в двойной дозе, что может предотвращать недостаточность надпочечников. Длительность курса – не менее 1 года.
Для лечения активного гепатита алкогольной этиологии назначают гепатопротекторы. Имеются сведения о высокой эффективности пропилтиоурацила. Этот тиреостатический препарат назначают в дозе 300 мг/сут на протяжении 6 нед. Действие этого препарата связано с его антигипоксическими свойствами.
При первичном билиарном циррозе дополнительно используют холестирамин (4 г в молоке), парентерально жирорастворимые витамины: К – 10 мг подкожно каждые 4 нед, D – 100 000 ЕД внутримышечно каждые 4 нед, А – 25 000 ЕД внутрь ежедневно, препараты кальция до 1 г ежедневно, делают попытки коррекции иммунных нарушений D-пеницилламином.
Если заболевание печени сопровождается гипопротеинемией и нарушением синтеза альбумина, то необходимо эту терапию дополнить назначением анаболических стероидов (при отсутствии холестаза). Следующим очень важным условием является максимальное ограничение всех и всяких лекарственных препаратов, за исключением тех, которые названы, и их следует применять достаточно осторожно.
Проводимое лечение надо дополнить ферментными препаратами (фестал, дигестал, мексазе, панзинорм, панкреатин и др.), поскольку при заболевании печени всегда снижается функция поджелудочной железы. Так же стоит вопрос о применении желчегонных средств и коррекции деятельности желчного пузыря, поскольку у этих больных очень часто имеется гипо- или гипермоторная дискинезия. Такой комплекс терапии создает хорошие предпосылки для существенного увеличения продолжительности жизни больных.
Наконец, кратко о таком методе лечения, как трансплантация печени. Как показала практика, существенным преимуществом трансплантации печени перед трансплантацией других органов, в частности почек, сердца, поджелудочной железы, является отсутствие необходимости тщательного подбора пары донор – реципиент. Имеет значение лишь совместимость по группе крови. Многочисленными исследованиями доказано, что совместимость по системе HLA в перекрестной пробе или отсутствие таковой не влияют на результаты пересадки печени. В то же время несовместимость по системе АВ0 уменьшает среднюю выживаемость реципиентов в 1,5-2 раза. Основными показаниями для трансплантации печени являются врожденный или приобретенный цирроз печени в терминальной стадии; врожденные метаболические нарушения; синдром Бадда-Киари; первичные злокачественные опухоли печени. Пересадка печени производится все чаще, показания к ней расширяются. Выживаемость в течение года достигла у взрослых 60-75%, а у детей – 90%. Наибольшая продолжительность жизни больных, оперированных по поводу цирроза печени, составила 8 лет.
Профилактика. Все мероприятия с очевидностью вытекают из сказанного выше. Необходима строгая изоляция и тщательное лечение больных острым вирусным гепатитом; диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими острым гепатитом; контроль за донорами, шприцы и иглы должны быть разового использования; широкая антиалкогольная пропаганда; контроль за применением лекарств; вакцинация новорожденных.
Печеночная кома имеет следующие патогенетические варианты:
1) истинная, или печеночно-клеточная, недостаточность;
2) печеночная энцефалопатия (портосистемная энцефалопатия или аммиачная кома);
3) электролитная кома, связанная с гипокалиемией;
4) смешанный.
Истинная печеночно-клеточная недостаточность развивается постепенно и имеет две стадии. В стадии прекомы развиваются следующие синдромы:
· синдром нарушенного питания – ухудшение аппетита, тошнота, непереносимость жирной и белковой пищи, боли и вздутие живота, слабость, похудание, сухость и истонченность кожных покровов;
· лихорадка до 38оС, реже до 40оС;
· нарастающая желтуха;
· синдром гемодинамических расстройств – тахикардия и гипотония;
· синдром психо-неврологических нарушений – возбужденность и агрессивность, сонливость днем, бессонница ночью, хлопающий тремор пальцев рук;
· уменьшение размеров печени в течение короткого времени;
· печеночный запах изо рта;
· геморрагический синдром.
Изменения лабораторных показателей – лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия, резкое падение содержания альбумина, фибриногена, протромбина, холестерина, активности аминотрансферраз, и нарастание концентрации в плазме крови билирубина, аммиака, железа и витамина В12.
На стадии комы больной становится сонлив, причем сонливость эта напоминает естественный сон (нет изменения ритма дыхания), появляются патологические рефлексы, ригидность мышц затылка и конечностей, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Лихорадка может расти или сменяться гипотермией. Нарастают тахикардия, желтуха, геморрагический синдром, падает артериальное давление. В состоянии комы больной, как правило, погибает.
Печеночная энцефалопатия также характеризуется постепенным развитием, однако, в отличие от истинной печеночно-клеточной недостаточности, печень остается большой и плотной, желтуха обычно отсутствует или мало заметна, геморрагии возникают редко, отмечается стойкий запах серы, а не печени, активность аминотрасферраз и протромбина не снижается, резко нарастает содержание аммиака.
Электролитную кому характеризует постепенное развитие и четкая связь с назначением диуретиков. Печень увеличена, плотность ее не меняется, нет геморрагий, нет печеночного запаха, характерна резчайшая адинамия, выраженная мышечная слабость, изменения ЭКГ, присущие гипокалиемии, возможны нарушения ритма и остановка сердца.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1074 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|