АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Все заболевания поджелудочной железы разделяют на следующие группы:

1) воспалительные забо­левания – острый и хронический панкреатиты;

2) кисты поджелудочой железы;

3) опухоли поджелудочой железы.

10.1. Острый панкреатит (см. Синдром "острого живота")

10.2. Хронический панкреатит (ХП) - хроническое воспали­тельное заболевание ПЖ, характеризующееся развитием диф­фузного или сегментарного фиброза железы, а в периоды обо­стрения – ее отеком и локальными некрозами. Длительное тече­ние заболевания приводит к нарушению внешнесекреторной и инкреторной функций ПЖ. Многочисленные статистические данные указывают на рост заболеваемости. Так, в индустриально развитых странах число больных хроническим панкреатитом за последние 20 лет увеличилось в 1,5—2 раза и составило 6,5% всех больных заболеваниями органов пищеварения. Этот рост связы­вают с увеличением потребления алкоголя и заболеваемости желчно-каменной болезнью.

Этиология и патогенез. Как и при остром панкреати­те, билиарнозависимые и алкогольные формы составляют 70-80%. Билиарнозависимые формы наиболее часто связаны с желч­но-каменной болезнью, особенно с мелкими камнями общего желчного протока, которые при их пассаже в двенадцатиперст­ную кишку повышают давление в вирсунговом протоке (проток поджелудочной железы) и приводят к поражению большого дуо­денального сосочка. Патогенетическим механизмом хронизации холангиогенных панкреатитов становится затруднение оттока панкреатического секрета. Алкоголизм является важной причиной развитияХП, однако во многих случаях больные скрывают от врача факт злоупотреб­ления алкоголем. Алкоголь оказывает прямое токсическое дей­ствие на паренхимуПЖ, увеличивает вязкость панкреатического секрета и содержание в нем белков, что приводит к образованию белковых пробок в мелких протоках железы. Белковые пробки закупоривают протоки и вызывают их структурные поврежде­ния, такие, как расширение протоков и пролиферация их эпите­лия, растяжение ацинарной ткани, очаговая атрофия. Белковые пробки, обызвествляясь, образуют кальцификаты. Лекарственные панкреатиты развиваются все чаще. К числу лекарственных средств, наиболее часто повреждающих ПЖ. от­носятся азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин. Дисметаболические формы наблюдаются при гиперпаратиреозe, гиперлипидемическом синдроме (семейная гиперхолестеринемия), гемохроматозе. Инфекционное происхождение ХП вероятно в случае выявления панкреатита в репликативную фазу вирусного гепатита В, при обнаружении цитомегаловирусной инфекции и других вирусных инфекциях. Атеросклеротическая абдоминальная ишемия и диабетичес­кая ангиопатия также могут быть причиной развития хроничес­кого панкреатита, особенно у пожилых людей.

Клинико-морфологические варианты:

1. Интерстициально-отечный.

2. Паренхиматозный.

3. Фиброзно-склеротический (индуративный).

4. Гиперпластический (псевдотуморозный).

5. Кистозный.

Клиническая картина. Проявления панкреатита во многом определяются клинико-морфологическим вариантом и фазой течения заболевания.

Интерстициально-отечный вариант, иногда называемый подострым, характеризуется относительно коротким анамнезом Редкие, но значительно выраженные обострения болезни по клинико-лабораторной картине напоминают острый панкреа­тит. У большинства больных наблюдаются сильные боли в верх­ней половине живота, тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения, при пальпации определяется выраженная болезнен­ность в проекции ПЖ. Более чем у 90% больных регистрируется значительное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче. На высоте обострения, по данным УЗИ и КТ, раз­меры железы обычно умеренно увеличены. Вследствие отека же­лезы и парапанкреатической клетчатки контуры органа визуали-зируются нечетко: структура его неоднородна. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, а контуры — четкими. Однако в отличие от острого панкреатита часть морфо­логических изменений оказывается стабильной, например со­храняются участки умеренного уплотнения ПЖ. Вне обострения жалобы чаще отсутствуют, хотя у некоторых больных употребле­ние жирной, острой пиши или алкоголя вызывает умеренные боли в надчревье.

Паренхиматозный вариант, называемый также рецидивирующим, имеет более продолжительное течение (8-10 лет). Для этого варианта характерно чередование периодов обострения и ремиссии. Клинические симптомы в период обострения менее выражены, чем при интерстициально-отечном варианте; по­вышение активности амилазы в крови и моче обнаруживается реже (в 70-80% случаев) и обычно не достигает высоких показа­телей. Более чем у половины больных отмечаются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифека­лия и склонность к поносу. По данным УЗИ и КТ, размеры и контуры железы существенно не изменены, структура относи­тельно однородная; отмечается стабильно равномерное уплотне­ние органа. Изменений протоковой системы у большинства больных не выявляют. В период ремиссии у некоторых пациен­тов периодически возникают боли в животе и наблюдаются дис­пепсические явления.

Фиброзно-склеротический (индуративный) вариант имеет, как правило, продолжительный анамнез. При диффузном пораже­нии железы нередко наблюдаются интенсивные боли в верхней половине живота, иногда с трудом поддающиеся терапии. Явле­ния внешнесекреторной недостаточности ПЖ отмечаются прак­тически у всех больных, причем большинству из них требуется постоянно проводить заместительную терапию. Почти у всех больных наблюдается астеноневротический синдром: быстрая истощаемость, пониженное настроение, иногда депрессивные явления, фиксация на болезненных ощущениях. Многим боль­ным трудно провести четкую грань между периодами обострения и ремиссии заболевания. Амилазный тест при данном варианте малоинформативен, умеренное повышение активности амилазы отмечается лишь у половины больных. По данным УЗИ иКТ,размеры ПЖ либо диффузно, либо локально уменьшены, парен­хима неоднородно уплотнена; контуры четкие, неровные; неред­ко выявляются обызвествления. У ряда больных отмечаются признаки расширения протоков ПЖ.

Гиперпластический (псевдотуморозный) вариант встречается относительно редко (приблизительно в 5% случаев). У большин­ства пациентов заболевание протекает длительно (более 10 лет). В верхних отделах живота возникают выраженные, упорные боли. У многих больных выявляют отчетливые признаки внеш­несекреторной недостаточности ПЖ. В отдельных случаях удает­ся прощупать болезненный увеличенный участок железы, напо­минающий опухолевое образование. Лечебные мероприятия часто мало влияют на проявления заболевания. Амилазный тест оказывается положительным лишь у 50-60% больных. При УЗИ и КТ обнаруживают значительно увеличенные участки железы. Контуры ее на этих участках неровные. Часто удается визуализи ровать расширения панкреатических протоков. Дифференциаль­ная диагностика этого варианта с медленно растущей карцино­мой ПЖ вызывает большие трудности. Для уточнения диагноза нужно проводить повторные УЗИ и КТ с использованием при. цельной биопсии железы или динамическое наблюдение в тече­ние как минимум 6-12 мес.

Кистозные изменения ПЖ выявляют у 10-15% больных пан­креатитом. Образование мелких (диаметром до 15 мм) относи­тельно стабильных кист (точнее, псевдокист, поскольку они не выстланы эпителием) придает определенное своеобразие тече­нию ПХ и позволяет выделить его как отдельный вариант. Боле­вой синдром чаще умеренно выраженный, хотя у некоторых больных в период формирования кист боли достигают высокой интенсивности. Амилазный тест положителен почти у 90% боль­ных, при этом гиперамилазурия встречается в 2 раза чаще, чем гиперамилаземия. Длительное повышение активности амилазы в моче характерно для образования псевдокист. При УЗИ и КТ об­наруживают умеренно диффузно или локально увеличенную ПЖ. Наряду с жидкостными образованиями встречаются вклю­чения высокой плотности вплоть до обызвествления. Нередко выявляют расширение протоковой системы. В половине случаев заболевание протекает с частыми обострениями. Эффект от кон­сервативного лечения у большинства больных положительный.

При любом варианте течения хронического панкреатита могут возникать осложнения. Нарушение оттока желчи чаще бывает кратковременным в виде транзиторных меха­нических желтух. Образование псевдокист и абсцессов, как пра­вило, регистрируется с помощью УЗИ и КТ. Сдавление воротной и селезеночной вен воспалительно измененной ПЖ выявляют редко. В действительности же при тяжелых формах ПХ с преиму­щественным поражением тела и хвоста железы подпеченочные формы портальной гипертензии развиваются довольно часто. Панкреатогенный сахарный диабет клинически проявляется лишь при выраженном далеко зашедшем панкреатите, обычно протекает легко и инсулинотерапии не требуется.

Лечение. Важной предпосылкой к успешному лечению панкреатитов является устранение действия патогенных факто­ров. Так, при алкогольном Панкреатите больной должен полнос­тью отказаться от употребления спиртного; при билиарнозависимом панкреатите следует по возможности в ранние сроки после обнаружения калькулезного холецистита производить хо-лецистэктомию и при необходимости операцию на желчных путях. Диета – важнейший способ предупреждения болей и диспеп­сических расстройств. Больные очень чувствительны ко всякого рода нарушениям диеты. Рекомендуется питание в пределах диеты № 5 с ограничением жиров и с учетом, непереносимости больнымтех или иных продуктов и блюд. Пищу необходимо принимать 4-5 раз в день в теплом виде. Следует избегать сокогонных и острых блюд.

Устранение болей – наиболее актуальная и трудная задача. При умеренно выраженном болевом синдроме для купирования болей бывает достаточно назначения диеты, антихолинергических (атропин, платифиллин, гастроцепин) и спазмолитических (но-шпа, папаверин) средств внутрь. Снижению функциональ­ной активности поджелудочной железы и уменьшению интен­сивности болей способствует прием антацидов, а при необходи­мости — блокаторов Н2-рецепторов или блокаторов проточной помпы. При упорном болевом синдроме вводят холинолитики и спазмолитики подкожно или внутримышечно. Назначают инъ­екции анальгетиков (анальгин, баралгин) или наркотических средств (промедол, фентанил). В отсутствие эффекта, что обычно наблюдается при индуративном и псевдотуморозном ва­рианте панкреатита, в очень ограниченном количестве случаев может быть использована лучевая терапия (разовая доза облуче­ния 0,3-0,4 Гр) или высокоэнергетическое импульсное лазерное облучение области ПЖ. На курс 4-6 облучений.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ обычно хорошо компенсируется приемом ферментных препаратов. Исполь­зуют панкреатин или препараты мезим-форте 10 000, креон, панцитрат. Особенно эффективны новые ферментативные препараты, в ко­торых мелкие гранулы панкреатина покрыты антикислотной оболочкой (панцитрат, креон). Препараты назначаются в зави­симости от степени ферментативной недостаточности по 1-3 таблетки во время каждого приема пищи.

При стихании обострения и в межприступном периоде назна­чают физиотерапию. Показана гидротерапия (хвойные, радоновые и жемчужные ванны). Используют ультразвуковые методы и маг-нитотерапию. Переносимость тепловых процедур весьма инди­видуальна. В межприступном периоде рекомендуется рациональная, сба­лансированная диета с исключением тугоплавких жиров, холодных шипучих напитков и свежего теплого хлеба; при сохраняющихся признаках внешнесекреторной недостаточности ПЖ следует продолжить прием ферментативных препаратов. Эффективно санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск и др.).

Хирургическое лечение осуществляют при постоянных или часто повторяющихся болях, резистентных к консервативной терапии; местных осложнениях, которые не поддаются консерва­тивной терапии (псевдокисты, абсцессы, дуоденальный стеноз и др.); изменениях в протоках ПЖ, препятствующих оттоку пан­креатического секрета; подозрении на рак ПЖ.

При возникновении ложныхкист удаляют пораженную часть железы, но чаще – цистостомию. При стенозе большого дуоденального сосочка и расширении вирсунгова протока выполняют эндоскопическую или трансдуоденальную папиллотомию либо продольную панкреатоеюностомию, а также резекцию хвоста железы с формированием панкреатокишечного анастомоза. При билиарнозависимом панкреатите лучшим вариантом является операция разъединения желчного и панкреатического протоков. Перспективным методом представляется окклюзия протока ПЖ с помощью пломбирующих жидкостей (силиконовый эластомер СКТН-М и др.).

10.3. Кисты поджелудочной железы - ограниченные стенками скопления жидкости, образующиеся в паренхиме же­лезы или в окружающих ее тканях, имеющие вид мешотчатой опухоли. Кистозные изменения в железе встречаются достаточно часто, но по своему происхождению кисты неоднородны.

Выделяют кисты врожденные, ретенционные, образующиеся вследствие закупорки протоков, паразитарные, а также воспали­тельные и травматические, образующиеся при распаде ткани и являющиеся псевдокистами, поскольку не выстланы эпителием. Кистозные образования в поджелудочной железе (ПЖ) могут быть проявлением кистаденомы или кистаденокарциномы.

Врожденные кисты следует рассматривать как порок развития. Нередко кисты в поджелудочной железе сочетаются с кистозным поражением печени и почек.

Кистозный фиброз, обусловленный муковисцидозом, связан с выделением вязкого секрета, богатого гликопротеидами, кото­рый закупоривает протоки поджелудочной железы. Из паразитарных кист чаще всего встречается эхинококк.

Псевдокисты имеют вид полостей, образующихся в результате распада ткани железы при ее повреждении или аутолизе в ре­зультате воспаления.

Кистаденомы, вероятно, возникают как результат пролифера­ции эпителия мелких протоков, поскольку именно такой эпите­лий выстилает полости кистаденомы, при злокачественном же посте развивается кистаденокарцинома.

Симптоматика зависит от вели­чины, количества, локализации, происхождения кист, а такжеотвзаимоотношения их с соседними органами. При кистах неболь­ших размеров симптомы длительное время могут отсутствовать или при воспалительных псевдокистах отмечаются признаки панкреатита. В случае увеличения кисты появляются постоян­ные тупые или приступообразные боли, которые чаще бывают связаны с переменой положения тела, чем с едой. При располо­жении кисты в головке железы наблюдается компрессионный синдром (стеноз двенадцатиперстной кишки, механическая жел­туха). Киста, локализующаяся в теле и хвосте ПЖ, может сдавли­вать левый мочеточник, воротную вену и другие органы. При вторичном инфицировании кисты, вовлечении в процесс билиарной системы наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, желтуха. Неопластические кисты имеют все признаки злокачественной опухоли: инфильтративный рост, склонность к метастазирова-нию. Важный объективный симптом кисты — прощупывание опухоли. Киста головки ПЖ прощупывается на уровне пупка, киста тела и хвоста — в левом подреберье. Доброкачественная киста пальпируется в виде гладкого, эластического образования округлой или овальной формы. Злокачественная киста обычно неправильной формы, плотная, с неровной поверхностью.

При уменьшении массы функционирующей паренхимы появ­ляются признаки экзокринной (синдром мальдигестии) и эндо­кринной (диабет) недостаточности.

Диагностика. Решающее значение в диагностике кист ПЖ имеют результаты ультразвукового исследования (УЗИ) и ком­пьютерной томографии (КТ). При этих исследованиях хорошо видны даже небольшие полостные образования. Рентгенологи­ческое исследование ЖКТ позволяет уточнить расположение кисты по отношению к желудку и толстой кишке (она может от­теснять эти органы). Для воспалительных и травматических псевдокист характерны продолжительная гиперамилаземия и гиперамилазурия. При инфицированной кисте наблюдаются лей­коцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Для паразитарной кисты характерны обызвествление ее капсулы и положительные серологические пробы.

Лечение. При крупных кистах ПЖ осуществляют хирурги­ческое лечение: производят цистэктомию или частичную резекцию ПЖ (радиальная операция), наружное дренирование (нало­жение наружной фистулы), внутренний дренаж (цистогастростомия, цистодуоденостомия или цистоеюностомия).

При внешнесекреторной и эндокринной недостаточностиПЖпроводятзаместительную терапию (см. Панкреатит хронический).

• борьба с сосудистой недостаточностью (реополиглюкин – 400-500 мл внутривенно капельно, гидрокортизон по 250 мг внутримышечно или внутривенно, преднизолон - 30- 60 мг внутрь);

• коррекция водно-электролитного состава (500 мл 0,9% рас­твора натрия хлорида, 500 мл 5% раствора глюкозы, 20 мл панангина); жидкость и электролиты вводят под контролем диуреза (выделение 50 мл мочи в час свидетельствует о ком­пенсации объема циркулирующей крови).

После стихания клинических признаков лечение продолжают еще в течение 1—2 мес по принципам терапии хронического панкреатита (см. Панкреатит хронический).

10.4. Рак поджелудочной железы - злокачественная опу­холь, развивающаяся преимущественно из эпителия мелких и мельчайших панкреатических протоков. К факторам, предрасполагающим к развитию рака ПЖ, отно­сятся курение (частота образования карциномы ПЖ у куриль­щиков в 2-2,5 раза выше), хронический панкреатит и сахарный диабет (вероятность развития рака ПЖ увеличивается вдвое). Риск заболеть раком повышается при контакте с некоторыми хи­мическими веществами (р-нафтоламин), употребление пищи с высоким содержанием жира, алкоголизм. Обсуждается вопрос о связи чрезмерного потребления кофе с возможным риском раз­вития рака.

Классификация рака ПЖ по стадиям:

I стадия – диа­метр опухоли не превышает 3 см, метастазы отсутствуют;

II ста­дия – опухоль размером более 3 см, но не выходящая за пределы органа, могут быть одиночные метастазы в близлежащих регионарных лимфатических узлах;

III стадия – инфильтративный рост опухоли в окружающую клетчатку, метастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах;

IV стадия – имеются отдален­ные метастазы. Кроме того, принято разделять рак по локализа­ции: рак головки ПЖ (60-65%), рак тела и хвоста ПЖ (30- 35%), изолированный рак хвоста ПЖ (до 5%).

Клиническая картина. Уменьшениемассы тела,боли вживоте, анорексия и желтуха являются классическими симпто­мами заболевания. Также достаточно часто наблюдаются тошно­та, слабость, быстрая утомляемость, рвота, понос и боли в позво­ночнике. Похудание нарастает быстро, больной теряет более 25% первоначальной массы тела, и это не всегда объясняется только анорексией. Боли наблюдаются у 75-90% больных; при поражении головки ПЖ боли чаще локализуются в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, при пора­жении хвоста – в левом подреберье. Боли могут быть тупыми, жгучими, сверлящими, нередко иррадиируют в спину. Резкое усиление болей может указывать на прорастание опухоли в забрюшинные нервные сплетения.

Желтуха возникает у 80-90% больных с опухолью головки ПЖ и у 10-40% при поражении тела и хвоста. Желтуха быстро нарастает и сопровождается кожным зудом. У многих больных наблюдаются нервно-эмоциональные расстройства, бессонни­ца, беспокойство, гневливость, возбуждение, ощущение близкой смерти, суицидальные намерения. Прощупать уплотнение в глубине брюшной полости, которое иногда передает пульсацию аорты, обычно удается лишь при за­пущенном, неоперабельном раке, чаще при его локализации в теле и хвосте железы. Хотя желчный пузырь при наличии желту­хи всегда увеличен, пальпировать его удается в 15-40% случаев (симптом Курвуазье); У 10% больных раком ПЖ наблюдаются тромбофлебиты, мигрирующий тромбофлебит в некоторых слу­чаях может быть первым проявлением заболевания.

Диагностика. Большое значение в диагностике рака ПЖ имеет правильная оценка клинической картины. Подозритель­ными на рак ПЖ признаками являются:

• возраст более 50 лет;

• необъяснимое уменьшение массы тела;

• упорные боли в верхних отделах живота, особенно при от­рицательных результатах исследования желудочно-кишеч-ного тракта;

• необъяснимые боли в позвоночнике;

• рецидивы острого панкреатита, возникающие без очевид­ных причин:

• признаки экзокринной панкреатической недостаточности, появившиеся без явных причин;

• внезапное развитие сахарного диабета без отягощающих обстоятельств (тучность, семейная предрасположенность к диабету);

• быстрое развитие механической желтухи без предшествую­щего выраженного болевого синдрома;

• мигрирующие тромбофлебиты.

Диагностика рака ПЖ основывается на результатах инстру­ментальных исследований (УЗИ, КТ, ЭРПХГ). УЗИ позволяет выявить опухоли в головке и теле ПЖ разме­ром более 2 см у 70-90% больных. Опухоли меньших размеров, а также опухоли хвоста ПЖ распознать сложнее. На основании ре­зультатов КТ правильный диагноз рака ПЖ удается установить у 80% больных, у 5-10% в случае доказанной карциномы при КТ выявляют лишь диффузное увеличение железы, скорее напоми­нающее панкреатит. КТ имеет некоторое преимущество перед УЗИ, поскольку позволяет лучше визуализировать тело и хвост ПЖ, а также прилежащие органы. При ЭРПХГ выявляют сужение, отклонение или непроходи­мость главного либо крупных панкреатических протоков у 75-80% больных, причем в некоторых случаях эти изменения опре­деляют раньше, чем удается обнаружить признаки опухоли с по­мощью УЗИ и КТ. Для верификации диагноза в необходимых случаях может быть проведена прицельная биопсия под контро­лем УЗИ или КТ. Лабораторные биохимические исследования крови позволяют только уточнить характер желтухи (обтурационная, паренхима­тозная, гемолитическая). Амилазный тест не имеет существен­ного значения при раке ПЖ, умеренное повышение амилазы в крови и моче отмечается только у 10-20% больных. Благодаря иммуноферментному анализу опухолевых маркеров расширились возможности диагностики рака ПЖ. По показате­лям карбогидратного антигена (Са-19-9) и раковоэмбриональ-ного антигена (РЭА) можно судить не только о наличии рака ПЖ, но и о возможности метастазов опухоли. Уровень Са-19-9 оказывается повышенным в 10-20 раз у 80-90% больных раком ПЖ; резкое повышение уровня Са-19—9 или одновременное по­вышение уровня Са-19-9 и РЭА указывает на наличие метаста­зов опухоли. Снижение показателей опухолевых маркеров после радикальной операции свидетельствует о благоприятном исходе.

Лечение. До настоящего времени операции на ПЖ выпол­няют редко. Тотальная панкреатодуоденальная резекция приво­дит к развитию фатального диабета, поэтому эту операцию не производят. Обычно выполняют частичную панкреатодуоде-нальную резекцию с наложением панкреатокишечного анасто­моза. При раке головки ПЖ осуществляют резекцию головки и отчасти тела железы, при раке тела и хвоста — резекцию тела и хвоста ПЖ вместе со спленэктомией. По данным литературы, удельный вес радикальных операций не превышает 18%, после­операционная летальность 10-70% в зависимости от отбора больных и опытности хирурга. Показатель 5-летней выживае­мости не выше 15%. Химиотерапия фторурацилом (суммарная доза на курс 4-5г)дает временный эффект лишь у 15-20% больных; полихимиоте­рапия (5-фторурацил, циклофосфамид, метотрексат, винкристин) – у 20-30% больных.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 14822 | Нарушение авторских прав