АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК

Неспецифичность клинических проявлений пораже­ния кишечника делает крайне сложной постановку диа­гноза на нозологическом уровне. Гораздо проще опре­делить, в рамки какого синдрома укладываются симпто­мы, и начать симптоматическое лечение. Выбор более легкого пути синдромной диагностики чреват грубыми диагностическими ошибками и повышенным риском несвоевременной диагностики органического заболе­вания. В связи с этим принята определенная стратегия постановки диагноза СРК.

Процесс диагностики СРК протекает в V этапов.

На I этапе исключаются простейшие причины раздражения кишеч­ника, к которым относится хроническое воздействие ди­етических факторов и лекарственных препаратов и ставится предварительный диагноз. К рас­пространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразую­щие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изме­нения привычного питания в командировках и путешест­виях. Среди лекарственных препаратов раздражают ки­шечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, мезопростол и др.

На II - выделя­ется доминирующий симптом и соответственно клини­ческая форма синдрома.

На III - исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз.

На IV этапе завершается скрининг органического заболева­ния при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический ана­лизы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирригоскопию.

На V этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 нед., по результатам кото­рого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффек­тивности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности – проводится допол­нительное обследование.

При болевой форме на­ибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной - лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах - радиоизотопное исследование транзита, изучение аноректальных функций и др.

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болез­ни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессиру­ющее. СРК не имеет осложнений. Риск развития воспа­лительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсут­ствие необходимости в более частых колоноскопиях. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болез­ни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Программа лечения состоит из двух этапов - первич­ного курса и последующей базовой терапии. Выполне­ние программы требует длительного времени: продол­жительность первичного курса лечения составляет не менее 6 нед, базовой терапии – 1-3 мес. Вы­бор программы определяется взаимодействием не­скольких факторов и зависит от ведущего симптома (боль/метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни, а также от характера поведения па­циента и его психического состояния.

Основным элементом программы является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным во­влечением больного в процесс диагностики и лечения. Следует акцентировать внимание пациентов на нор­мальных показателях исследований и подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, уг­рожающее его жизни. Необходимо тщательно расспро­сить больного об условиях питания, жизни, работы, по­стараться определить сенсибилизирующий фактор и причины болезни. Далее врач должен информировать больного о сущности заболевания и познакомить с прогнозом. Компетентность, авторитет и сила убеждения врача определяют контакт с больным, степень доверия врачу и успех лечения. Врач должен уметь правильно оценить психическое состояние больных. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство в эти сферы не специалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача.

Диетотерапия. Больному назначают диету исключения, не со­держащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызыва­ющие чрезмерное газообразование. Традиционно боль­ным с преобладающими запорами рекомендуют при­держиваться растительной диеты.

Первичный курс лечения. Ключевым моментам диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности по­становки диагноза, отсутствия необходимости дальней­шего поиска органической патологии и выполнения до­полнительных диагностических процедур. В результате лечения больной должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с больным при­нять решение не проводить дальнейшее обследование.

Лечение больных с преобладающими болями и метеоризмом. Определяющим симптомом заболева­ния является боль, купирование которой у многих паци­ентов сопровождается уменьшением выраженности ди­ареи, запоров, вздутия живота. Для больных болевой формой и метеоризмом не существует стандартизиро­ванной схемы лечения или препарата выбора, доказав­ших свою эффективность в исследованиях по протоко­лу по отдаленным результатам наблюдения. Имеется большой выбор препаратов различных фар­макологических групп, которые можно применять при болевой форме СРК: 1) М₃-антихолинергические сред­ства - гиасцина бутилбромид; 2) антагонисты холецистокинина - локсиглюмид; 3) аналоги соматостатина; 4) антагонисты 5-гидрокситриптамина3 - ондансетрон; 5) миотропные спазмолитики (мебеверина гидро­хлорид, отилония бромид и пиновериума бромид). Оптимальным считается назначение препарата пиновериума бромида, по 50 мг 3 раза в день, как на время первичного курса лечения, так и в качестве базовой те­рапии. Пиновериума бромид у 90% больных обеспечивает эффективное спазмолитическое дейст­вие, купирует боли в животе, уменьшает выраженность метеоризма. По механизму действия препарат относит­ся к селективным блокаторам L_1,2-потенциалзависимых кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишеч­ника, что обеспечивает отсутствие вазодилататорного и антиаритмического эффектов, свойственных другим блокаторам кальциевых каналов.

К новейшим лекарственным средствам следует отнес­ти: 1) агонисты к-опиатных рецепторов; 2) антагонисты 5-гидрокситриптамина4; 3) адренергические ве­щества (к₂ - препараты); 4) антагонисты субстанции Р.

Особая тактика требуется при купировании интен­сивной абдоминальной боли. Даже при ранее установ­ленном диагнозе СРК исключают симптомы «острого живота» по результатам осмотра, пальпации, экспресс-исследования крови, УЗИ и обзорному снимку брюшной полости, после чего возможно применение паренте­ральных спазмолитических препаратов (гиасцина бу­тилбромид, платифиллина и др.).

Лечение больных с преобладающей диареей. Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющим на качество жизни пациентов, является диа­рея, которую необходимо как можно скорее устранить. Диарея является самой частой причиной временной не­трудоспособности при СРК.

Препаратом выбора для лечения диарейной формы СРК признан лоперамид (имодиум). У 50% больных симптомы проходят после приема первой дозы препарата и у 87% - через 12-24 ч от начала лечения. Лоперамид относится к агонистам m-опиатных рецепторов, что определяет его способность подавления быстрых пропульсивных сокращений кишечника, ведет к замедлению транзита каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению аб­сорбции жидкости и электролитов. К другим, не менее важным при СРК ме­ханизмам действия лоперамида относится снижение восприимчивости стенки прямой кишки к растяжению, что позволяет повысить порог восприятия боли, смяг­чить и устранить тенезмы. Известно, что лоперамид по­вышает тонус анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля актов дефекации. При хроничес­кой функциональной диарее у больных с СРК начальная доза лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсу­лы). Поддерживающая доза не должна превышать мак­симально допустимую суточную дозу для взрослых - 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3 раз в день. При отсутствии стула и нормальном стуле в тече­ние 12 ч лечение следует прекратить. Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обладает центральным наркотическим дей­ствием. При соблюдении указанных дозировок лоперамид безопасен, не вызывает побочных эффектов и потому включен в группу безрецептурных лекарствен­ных средств. Также хорошо зарекомендовал себя при СРК комбинированный препарат, содержащий лоперамид и симетикон - вещество, абсорбирующее газы, что осо­бенно желательно при СРК.

Если у больного наблюдается незначительное увели­чение частоты стула, возможно применение адсорбен­тов - карбоната кальция, активированного угля, дисмектита по 3 г в день в виде суспензии. Однако следует по­мнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее, чем через 3-5 дней.

При сочетании болевого синдрома с диареей боль­ным с психопатологическими расстройствами назначение короткого курса трициклических антидепрессантов или анксиолитиков может облегчить абдоминальную боль и сопутствующую диа­рею благодаря антихолинергическим свойствам пре­паратов.

Лечение больных с преобладающими запора­ми. При запорах, если отсутствует эффект от диетичес­ких мер, прибегают к назначению осмотических слаби­тельных препаратов, среди которых наилучшим обра­зом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное мо­лочко, макролголь 4000 по 2 пакетика 2 раза в день и др. При упорных запорах следующим шагом может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь цизаприда в дозе 5-10 мг З-4 раза в день. Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром. При сочетании болевого синдрома с запора­ми применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и бо­ли.

Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать разнообразные дополни­тельные лечебные процедуры - лечебную физкультуру, физиотерапию, гипнотерапию, методы, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback), и групповое межличностное лечение в специальных школах и клубах для больных с СРК.

Эффективность выполнения программы определяет­ся не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного. Существенно, что оценку эф­фективности программы лечения в целом и действию отдельных лекарственных препаратов при их испыта­ниях, согласно Римскому консенсусу, должен давать сам больной.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 887 | Нарушение авторских прав