АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характеристика хирургической патологии

Первую группу заболеваний, входящих в понятие «острый живот», составляют острые воспалительные процессы в брюшной полости и прободения ее полых органов – острый аппендицит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит и др. Ко второй группе относятся различные формы непроходимости желудочно-кишечного тракта и ущемления полых органов в наружных и внутренних отверстиях брюшной стенки.

4.1.1. Острый аппендицит – это острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Чаще развивается у лиц молодого и среднего возраста. При типичном его течении на фоне полного здоровья появляются постоянные, постепенно нарастающие боли в эпигастальной или околопупочной области, которые через 3-4 часа локализуются в правой подвздошной области (симптом Волковича-Кохера или «эпигастральная» фаза заболевания). У пожилых людей боли могут быть неинтенсивными. Больные жалуются на тошноту, рвота не обязательна. При неосложненном течении больной активен, но старается меньше двигаться и занимает положение на спине или правом боку. При осмотре: невыраженная тахикардия, язык чаще влажный. При пальпации выявляется локальная болезненность в правой подвздошной области, здесь же мышечное напряжение (этот симптом проверяется при сравнительной пальпации с левой подвздошной областью). Положительными могут быть симптомы Ситковского (усиление боли в положении на левом боку), Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области), Воскресенского (симптом «рубашки» – усиление болей в правой подвздошной области при проведении сравнительных скользящих движений от реберной дуги в левую и правую подвздошную области), Раздольского (перкуторная болезненность над очагом воспаления), Бартомье-Михельсона (усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации больного на левом боку). При вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины становится положительным симптом Щеткина-Блюмберга (резкая болезненность при быстром отнятии руки после надавливания в правой подвздошной области). Обязательно ректальное и вагинальное исследования (болезненность тазовой брюшины, - симптом Куленкампфа; исключение заболеваний женских половых органов). Температура у больного может быть субфебрильной. При измерении подмышечной температуры и температуры в прямой кишке разница ее в 1° и более свидетельствует о воспалительном процессе органов малого таза. В гемограмме отмечается лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. В анализе мочи при обычном расположении червеобразного отростка изменений нет. При ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка не всегда имеется типичная локализация болей. Может возникнуть псоас-симптом (вынужденное положение больного с приведенной и согнутой правой ногой), а локальная болезненность определяется в области петитова треугольника. Возможна дизурия, определяется положительный симптом Пастернацкого. Когда в воспалительный процесс вовлекается и мочеточник, могут быть лейкоцитурия, гематурия, белок в анализе мочи. Следует помнить, что когда исчерпаны основные дифференциально-диагностические возможности, необходимо выполнить диагностическую лапароскопию, которая может стать и лечебной.

4.1.2. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки развивается чаще у мужчин молодого и среднего возраста. Клиническая картина зависит от того, куда перфорировала язва – в свободную брюшную полость или имеет место атипичная перфорация. В первые 2-3 часа от начала заболевания характерна картина шока, позже 6 часов – перитонита. В анамнезе у больных нередко имеются указания на язвенную болезнь, хотя у 10-12% больных с перфоративной язвой желудочный анамнез отсутствует. Ведущим симптомом при прободении язвы в свободную брюшную полость является сильнейшая, острая, «кинжальная» боль в эпигастральной области (симптом Дьелафуа). Больной занимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами или коленно-локтевое положение, чтобы уменьшить боль. Боли могут иррадиировать в надключичную область. В начале заболевания отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, общая слабость, головокружение, тошнота, затруднение дыхания, брадикардия, которая сменяется тахикардией, рвота не характерна. Живот у больных не вздут, даже втянут. Одним из основных симптомов является доскообразное мышечное напряжение брюшной стенки, определяемое при пальпации. Резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу. У пожилых больных мышечное напряжение брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины могут быть неотчетливыми. При перкуссии выявляется частичное или полное исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного), выявить перкуторно скопление желудочного содержимого и экссудата в брюшной полости бывает трудно вследствие резко выраженного мышечного напряжения брюшной стенки. В правой подвздошной области могут выявляться симптомы раздражения брюшины, которые иногда ошибочно расцениваются как следствие острого аппендицита. Ректально определяется болезненность тазовой брюшины (симптом Куленкампфа). С развитием перитонита отмечается повышение ректальной температуры выше подмышечной на 1° и более. Важно помнить, что позже 6 часов боли могут уменьшиться. Это так называемый период мнимого благополучия, вследствие чего возможны позднее обращение больного за медицинской помощью и ошибки диагностики на догоспитальном этапе. Стертость клинических симптомов может быть обусловлена прикрытой перфорацией язвы, атипичной ее перфорацией в сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, средостение. В анализах крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ. Рентгенологически у 65-70% больных определяется наличие свободного газа под одним или обоими куполами диафрагмы (пневмоперитонеум). Наиболее надежным методом при трудностях диагностики следует считать лапароскопию, а не ФЭГДС.

4.1.3. Острый панкреатит – сложное заболевание, в основе которого лежат процессы активирования ферментов и аутолиза ткани поджелудочной железы с последующим развитием некробиоза. Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растет и составляет 5-10% от общего числа пациентов хирургических стационаров. Клиническая картина острого панкреатита зависит от патофизиологической формы: интерстициальный панкреатит (отек поджелудочной железы) или панкреонекроз. Тяжесть заболевания находится также в зависимости от распространенности процесса в поджелудочной железе. Основной симптом острого панкреатита – очень сильная постоянной интенсивности боль, которая возникает внезапно, нередко после погрешности в еде, локализуется в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы, часто опоясывающего характера. Боли могут иррадиировать в спину, правую лопатку, плечо, левую половину груди, локализоваться в области сердца, как при стенокардии. Из-за мучительных болей пациенты ведут себя беспокойно, принимают вынужденное положение лежа на спине, на боку с приведенными к животу ногами или коленно-локтевое положение. Вслед за болью возникает многократная, иногда неукротимая рвота, которая не приносит облегчения. Позже присоединяются вздутие живота, задержка стула. При нарастании токсемии отмечается изменение цвета кожных покровов: цианоз лица, конечностей (симптом Лагерлефа), цианоз лица, туловища (симптом Мондора), цианоз боковых отделов брюшной стенки (симптом Холстеда), желтовато-цианотичное окрашивание вокруг пупка (симптом Куллена), экхимозы вокруг пупка (симптом Грюнвальда). Подобная клиническая картина характерна для панкреонекроза, который развивается у 10-15% больных с острым панкреатитом. Вследствие отека, инфильтрата и сдавления холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы возможно развитие механической желтухи, желтуха может быть и токсического происхождения. Если причиной развития острого панкреатита является сопутствующая патология желчевыводящих путей (холидохолитиаз, стеноз фатерового сосочка), что может сопровождаться механической желтухой, то это состояние расценивается как билиопанкреатит («вторичный» острый панкреатит), который требует срочного оперативного вмешательства. В начале заболевания имеется несоответствие выраженных субъективных симптомов с данными обследования больного. Живот при пальпации остается мягким, несмотря на тяжелое общее состояние больного. При нарастании клинической картины выявляются положительные симптомы Керте (ригидность, гиперестезия и болезненность брюшной стенки в проекции поджелудочной железы), Раздольского (локальная перкуторная болезненность), Воскресенского (при пальпации не определяется пульсация брюшной аорты), Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу). С развитием перитонита появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, иногда гипотония с развитием коллапса. До развития гнойно-некротических осложнений температура остается нормальной или субфебрильной. Тяжелое течение острого панкреатита (при субтотальной или тотальной формах панкреонекроза) может сопровождаться полиорганной недостаточностью с развитием панкреаторенального, панкреатокардиального или панкреатоцеребрального синдрома, при котором может возникнуть тяжелый делирий, вследствие чего больного иногда ошибочно госпитализируют в психиатрическое отделение, особенно если пациент страдает хроническим алкоголизмом. Из данных дополнительного обследования наиболее информативными будут повышение активности амилазы крови, мочи (диастазы), липазы, трипсина, при лапароскопии – наличие геморрагического выпота с высоким содержанием амилазы, пятна жирового некроза. При панкреонекозе наблюдается снижение содержания кальция в крови, который расходуется на формирование очагов жирового некроза, повышение уровня С-реактивного белка. При поражении островкового аппарата поджелудочной железы возможно повышение уровня сахара крови. Рентгенологически выявляются вздутие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобье) при отсутствии чаш Клойбера, реактивный плеврит. Наиболее информативными методами исследования будут компьютерная томография и лапароскопия.

4.1.4. Острое нарушение мезентериального кровообращения развивается на фоне тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Основной причиной является тромбоэмболия в системе верхней или нижней брыжеечных сосудов вследствие миграции тромбоэмболов из левых отделов сердца, аорты (при выраженных проявлениях атеросклероза, аневризмах, ревматических поражениях сердца). Тромбоз брыжеечных артерий возможен при атеросклеротическом поражении, травмах, сдавлении извне (опухоли, гематомы). Развитию венозных тромбозов способствуют инфекция, опухоли, циррозы печени, сердечная декомпенсация, травмы. Чаще развивается инфаркт тонкой кишки. Стадия ишемии протекает с симптомами болевого шока, гемодинамическими нарушениями, для стадии инфаркта и перитонита характерны симптомы нарастающей интоксикации. При эмболии начало заболевания острое: нестерпимые боли в верхней половине живота, рвота, позывы на стул, часто жидкий стул с кровью, беспокойное поведение больного, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, вначале может быть повышение артериального давления. При тромбозах острота симптомов не столь выражена. К сожалению, правильный диагноз чаще устанавливается поздно, в стадию перитонита, при лапаротомии. Характерно, что в стадию ишемии отсутствуют напряжение брюшной стенки, болезненность при глубокой пальпации, нет усиления болей при глубоком надавливании рукой на брюшную стенку (симптом Варламова). При выраженном болевом синдроме, тяжелом общем состоянии живот остается мягким. Перистальтика в начале заболевания нормальная, затем развивается парез кишечника. При ректальном исследовании выявляют кровянистые выделения, при развитии перитонита отмечается болезненность и нависание тазовой брюшины. В анализе крови увеличивается количество лейкоцитов, имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево; иногда определяется некоторое снижение гемоглобина. Из дополнительных методов обследования наиболее информативны ангиография, лапароскопия, при которой в брюшной полости находят геморрагический выпот, изменения по типу сегментарного или тотального поражения кишечника.

4.1.5.Острый холецистит занимает второе место по частоте среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Чаще болеют женщины в возрасте старше 50 лет. В анамнезе у больных нередко приступы желчной (печеночной) колики, связанные с погрешностями в диете. Основной симптом острого холецистита – постоянная сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, повышением температуры. Иногда отмечается иррадиация болей в область сердца (холецисто-коронарный симптом по С.П. Боткину), в связи с чем необходимо дифференцировать это заболевание с острой сердечной патологией. Как правило, больные ведут себя беспокойно, особенно, когда развитию острого холецистита предшествует желчная колика. При наличии холедохолитиаза возможно наличие механической желтухи. При осмотре больного выявляют тахикардию, пальпаторно - локальную болезненность, мышечное напряжение в правом подреберье, определяется дно напряженного желчного пузыря. Определяются положительные симптомы Ортнера (боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Кера (усиление боли на вдохе при глубокой пальпации области желчного пузыря), Мерфи (задержка дыхания из-за усиления боли при надавливании на точку проекции желчного пузыря), Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). При вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины, появлении экссудата в брюшной полости становится положительным симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, по УЗИ – утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, ее двойной контур, могут определяться инфильтрат, конкременты. При затруднении в диагностики следует выполнить лапароскопию. При наличии таких признаков как сохраняющиеся более суток боль в правом подреберье, повышение температуры, лейкоцитоз, мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина, что свидетельствует о местном перитоните, показана экстренная операция. У пожилых больных клиническая картина может быть стертой, быстрее развиваются деструктивные формы холецистита.

4.1.6. Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это клинический синдром, характеризующийся симптомами нарушения проходимости по кишечнику. Наиболее часто в настоящее время встречается кишечная непроходимость спаечного и опухолевого генеза. Клинические проявления ОКН зависят от стадии, вида и уровня кишечной непроходимости. При всех ее видах основной симптом – это боль, которая возникает внезапно. При странгуляционной кишечной непроходимости боли очень интенсивные, постоянные, на их фоне – схваткообразные, что может осложниться явлениями шока и коллапса. При обтурационной непроходимости схваткообразные боли усиливаются на фоне перистальтики. Больной ведет себя беспокойно, но чаще лежит на спине, во время приступа болей – страдальческое выражение лица. Следующие важные симптомы – тошнота, рвота, жажда. Рано появившаяся частая рвота характерна для высокой кишечной непроходимости. При низкой кишечной непроходимости рвота – это поздний клинический симптом. Постепенно рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого с каловым запахом. Задержка газов и отсутствие стула – постоянный признак кишечной непроходимости, но при высокой кишечной непроходимости он менее выражен, а при низкой развивается рано. Равномерное вздутие живота характерно для низкой кишечной непроходимости, но при тонко-толстокишечной инвагинации, завороте сигмовидной кишки отмечается асимметрия живота вследствие неравномерного его вздутия. Перкуторно определяется высокий тимпанит; аускультативно – выслушиваются очень слабые перистальтические шумы или они могут отсутствовать. Выявляются звук «падающей капли» (симптом Спасокукоцкого), шум плеска (симптом Склярова), при странгуляционной непроходимости может определяться симптом Валя (ограниченное вздутие живота, его асимметрия за счет изолированной, вздутой, неперистальтирующей кишечной петли, над которой определяется тимпанит), симптом Шланге (появление перистальтики в ответ на пальпацию и перкуссию живота при обтурационной кишечной непроходимости). При пальцевом исследовании прямой кишки определяется пустая ампула и значительное ослабление тонуса сфинктера прямой кишки (симптом Грекова или Обуховской больницы). Рентгенологически при тонкокишечной непроходимости видны раздутые газом петли тонкой кишки с поперечной исчерченностью (складки Керкринга), выявляется признак «изолированной» петли (локальное скопление газа в петле тонкой кишки, расширение ее просвета), «переливание» содержимого из одной петли в другую, в толстой кишке газ отсутствует. Имеются чаши Клойбера, поперечный размер которых при тонкокишечной непроходимости превышает высоту этих чаш в отличие от толстокишечной непроходимости. Наличие чаш Клойбера и симптомов раздражения брюшины свидетельствует о запущенной ОКН. Для прогрессирующей высокой кишечной непроходимости характерны нарастающие водно-электролитные нарушения, для низкой – явления интоксикации. При инвагинации может пальпироваться инвагинат, живот при этом асимметричен, правая подвздошная ямка оказывается пустой (симптом Шимана-Данса). При завороте сигмовидной кишки будет положительный симптом Цеге-Мантейфеля, когда при постановке клизмы удается ввести не более 500 мл воды. Диагностически ценной является проба Шварца, позволяющая определить уровень кишечной непроходимости: принятая бариевая взвесь при отсутствии нарушений пассажа по кишечнику достигает илеоцекального угла через 4 часа. Выявить наличие «изолированной» кишечной петли можно и с помощью УЗИ. Общее состояние при спаечной кишечной непроходимости и толстокишечной непроходимости некоторое время остается удовлетворительным; нет повышения температуры, отсутствует лейкоцитоз, что нередко приводит к ошибочной трактовке имеющихся клинических проявлений и запоздалому хирургическому лечению.

4.1.7. Ущемлённые брюшные грыжи встречаются примерно у 10% больных с грыжами. Характерны сильные боли в области грыжи, увеличение ее в размерах, резкая болезненность при пальпации, отрицательный симптом кашлевого толчка, рвота. Но самый основной симптом при ущемленных грыжах – это ее невправимость, если она ранее свободно вправлялась в брюшную полость. Чаще ущемляется тонкая кишка. Осмотр больного следует проводить как в положении лежа, так и в вертикальном положении. При неясных болях в животе необходим тщательный осмотр анатомических областей, где возможны грыжи. Дифференцировать ущемленную грыжу надо с невправимой грыжей (данные анамнеза, удовлетворительное состояние больного, отсутствие резкой болезненности, симптомов кишечной непроходимости, грыжевое выпячивание не напряжено). При больших грыжах у пожилых людей возможен копростаз. Он развивается медленно; больные страдают запорами, грыжевое содержимое при копростазе, как правило, малоболезненное. Паховые и бедренные грыжи необходимо дифференцировать с липомами (дольчатое строение на ощупь, нет связи с грыжевыми воротами); острым лимфаденитом (наличие входных ворот инфекции, отсутствие связи увеличенных лимфоузлов с бедренными и паховыми каналами, отсутствие кашлевого толчка, повышение температуры, лейкоцитоз и увеличение СОЭ). Иногда бедренные грыжи приходится дифференцировать с венозным узлом в области устья большой подкожной вены. При наличии варикоза в этой области отмечается синеватый цвет кожи над узлом, при пальпации он мягкий, безболезненный (если нет явлений флеботромбоза), исчезает при давлении, отмечается уменьшение его наполнения при пережатии вены ниже этого узла. Натечный абцесс локализуется под паховой связкой. При обследовании – кожные покровы над этим гнойником не изменены, нет четких симптомов местного воспаления. При рентгенологическом обследовании удается выявить изменения со стороны нижнегрудных или поясничных позвонков, характерные для туберкулезного процесса. Если грыжевое содержимое самостоятельно вправилось в брюшную полость при поступлении больного в стационар, отсутствуют перитонеальные симптомы, то с целью уточнения характера имеющихся изменений можно выполнить лапароскопию. Диагноз ущемленной грыжи является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству.

4.2. Характеристика заболеваний с внебрюшной патологией,

симулирующих «острый живот»

4.2.1.Острый инфаркт миокарда (абдоминальная форма) характеризуется острым началом с резкими болями в эпигастральной области чаще сжимающего или давящего характера с иррадиацией в грудную клетку. Тяжелое состояние больного (общая слабость, одышка, цианоз) может усугубляться развитием кардиогенного шока. Важно определить в прошлом у больного наличие приступов стенокардии. Живот вздут, болезненность его при глубокой пальпации уменьшается. Мышечная защита может быть выраженной и чаще носит разлитой характер. Возможен парез кишечника. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Важнейшее диагностическое значение имеет ЭКГ – исследование в динамике, при котором выявляются изменения, соответствующие задне-диафрагмальному инфаркту миокарда. Следует помнить, что при инфаркте миокарда могут развиваться острые язвы желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта, протекающие с болевым синдромом.

4.2.2. Сухой и экссудативный перикардит может сопровождаться не только торакальными, но и абдоминальными болями. Основными симптомами сухого перикардита являются боли, шум трения перикарда и характерные изменения ЭКГ в начале заболевания (конкордантный подъем сегмента S-Т, затем двухфазный или отрицательный зубец Т в большинстве отведений). При накоплении экссудата в полости перикарда отмечается значительное расширение сердечной тупости во все стороны, ослабление верхушечного толчка и тонов сердца. Во многих случаях диагноз верифицируется при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

4.2.3. Гипертонический криз в ряде случаев сопровождается болями в животе, метеоризмом, которые, по-видимому, обусловлены регионарным ангиоспазмом и расстройством микроциркуляции. Эти явления обычно сочетаются с другими признаками криза – головной болью, головокружением, сердцебиением, дрожью, повышением АД. После применения гипотензивных средств боли в животе уменьшаются или исчезают.

4.2.4. Расслаивающая аневризма аорты (нисходящий отдел) характеризуется резчайшей болью в животе или поясничной области. Возможна тошнота, рвота, дизурические явления. Больные возбуждены, некоторые кричат от боли; развивается картина коллапса, анемии. Живот обычно мягкий, иногда вздут. При аневризме брюшного отдела аорты удается пропальпировать пульсирующее образование и выслушать систолический шум. Расслоение стенок аорты может распространиться на отходящие от нее крупные сосуды, что делает клинику заболевания крайне полиморфной. Иногда возникают гемипарезы, гемоторакс, желудочное и кишечное кровотечения, макрогематурия. Диагностическое значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, на которой выявляется тень аневризматического мешка. Может использоваться ультрозвуковая диагностика, а при необходимости – аортография.

4.2.5.Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается выраженной одышкой, болями за грудиной, иногда кровохарканьем. Боли в животе имеют различную интенсивность, чаще локализуются в правом подреберье и связаны с растяжением глиссоновой капсулы или развитием диафрагмального плеврита. Возможно снижение АД, повышение температуры тела, рвота, олигурия. Живот умеренно вздут, симптомов раздражения брюшины нет. Диагностике помогает анамнез (тромбофлебиты вен нижних конечностей, недавние операции на органах малого таза и брюшной полости, сердечная недостаточность, особенно при мерцании предсердий). На ЭКГ могут выявляться признаки перегрузки правого желудочка. Характерно сочетание S_I – Q_III. Рентгенологически определяется расширение корней легких, обеднение периферического легочного рисунка, нередко наблюдается высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Решающее диагностическое значение имеет изотопная сцинтиграфия легких и ангиопульмонография.

4.2.6. Нижнедолевая пневмония обычно начинается с озноба, повышения температуры до высоких цифр. Боли в животе, усиливающиеся при дыхании, кашле, локализуются обычно в подреберье на стороне воспалительного процесса. Рвота бывает редко. Обычно наблюдается напряжение мышц живота, которое уменьшается при глубокой пальпации. Болезненность живота усиливается при надавливании на межреберные промежутки. Симптомов роаздражения брюшины нет. Физикальное обследование легких выявляет изменения, свойственные пневмонии. Решающее диагностическое значение имеет рентгенография легких, позволяющая выявить инфильтративные изменения.

4.2.7. Диафрагмальный плеврит характеризуется резкими болями в одном из подреберий, иррадиирующими в нижние отделы живота или в область надплечья (шеи). Наблюдается болезненная икота, рвота, боли при глотании, ригидность брюшных мышц. Как и при пневмонии, при плеврите длительной и щадящей пальпацией удается добиться расслабления мышц брюшного пресса в отличии от острой абдоминальной патологии. Можно определить болезненность при пальпации внутренней поверхности реберной дуги (симптом Штернберга). Обращает внимание несоответствие между перитониальными явлениями и достаточной активностью больного. Важное диагностическое значение имеет определяемый при аускультации шум трения плевры. Рентгенологически выявляется нарушение подвижности диафрагмы или наличие жидкости в плевральной полости. При развитии диафрагматита боли в подреберье приобретают длительный и очень упорный характер.

Переходящие симптомы ложного «острого живота» могут быть и при других заболеваниях легких – абсцессах, туберкулезе. Резкой болью в груди и животе, коллапсом, бледностью и цианозом кожи, холодным потом, одышкой, тахикардией и отсутствием при аускультации дыхательных шумов может проявляться спонтанный пневмоторакс.

4.2.8. Калькулезный пиелонефрит. Раздражение почек, слизистых оболочек лоханок и мочеточника может рефлекторно вызывать спазм или парез кишечника, что симулирует острую его непроходимость. В результате рефлекторного пареза кишечника наступает вздутие и болезненность живота. Правильной диагностике почечной колики способствует тот факт, что живот большей частью остается мягким, в промежутке между приступами он менее болезнен. Определяется симптом Пастернацкого, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Для подтверждения диагноза проводится обзорная, внутривенная и ретроградная пиелография. Большое значение в диагностике калькулезного процесса имеет ультразвуковое исследование почек.

4.2.9. Острый паранефрит часто сопровождается абдоминальным синдромом. Воспаление околопочечной жировой клетчатки проявляется лихорадкой, ознобом, болями в поясничной области и животе. В более поздние сроки удается выявить инфильтрат в поясничной области и подреберье. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В крови определяется высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Диагностическую ценность имеет обзорная рентгенография почек.

4.2.10. Инфаркт почки развивается в результате нарушения артериального или венозного кровообращения. Чаще всего он осложняет хронические сердечно-сосудистые заболевания – ревматизм, пороки сердца, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда. Инфарцирование почки проявляется сильной болью в животе, ознобом, олигурией, гематурией, протеинурией, нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Живот болезненный при пальпации преимущественно в области пораженной почки. Отмечается болезненность при поколачивании в поясничной области. Диагноз верифицируется при экскреторной урографии, ангиографии, радиоизотопной ренографии.

4.2.11. Инфаркт селезенки развивается при тромбозе селезеночной артерии и проявляется болями в левом подреберье различной интенсивности. Боли усиливаются при дыхании, кашле, движении. В анамнезе также часто выявляются хронические сердечно-сосудистые заболевания. У больных нередко повышается температура, а при развитии периспленита наблюдается метеоризм, иногда симптомы раздражения брюшины. Диагноз уточняется с помощью селективной ангиографии.

4.2.12. Геморрагический васкулит (абдоминальная форма) протекает с выраженными схваткообразными болями в животе чаще в околопупочной или подвздошной области. В анамнезе - ангина, переохлаждение. Наблюдается повышение температуры, тошнота, рвота, нередко желудочное или кишечное кровотечение. Живот умеренно напряжен, отмечается разлитая болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга неотчетлив. Как правило, можно выявить кожные и суставные проявления заболевания. В крови выявляется лейкоцитоз, в моче – гематурия. Положительная реакция Грегерсена. Более или менее выраженная кишечная непроходимость развивается почти в каждом случае геморрагического васкулита. Необходимость хирургического вмешательства определяется обширностью поражения кишечной стенки и степенью нарушения ее моторной функции. Похожие клинические проявления могут наблюдаться у больных с септическими состояниями при развитии ДВС - синдрома.

4.2.13. Узелковый периартериит проявляется острыми болями в животе, которые сопровождаются тошнотой, рвотой. Возможна симптоматика гастрита, энтерита, колита. Характерно повышение температуры, похудание, боли в суставах, поражение почек с повышением АД, сердца, бронхоспастический синдром, полиневрит. При биопсии мышц голени или брюшной стенки выявляются деструктивно-пролиферативные изменения в стенке сосудов малого и среднего калибра.

4.2.14. Сахарный диабет при тяжелой декомпенсированной форме с кетонемией протекает с тошнотой, рвотой, метеоризмом, болями в животе, чаще в эпигастрии. Боли, по-видимому, обусловлены нарастающей дегидратацией брюшины или развитием кровоизлияний в брюшину и ткань поджелудочной железы. Заболевание сопровождается прогрессирующей слабостью, головной болью, сонливостью. Усиливается жажда и полиурия. Живот при пальпации болезненный, однако симптомов раздражения брюшины нет. Диагностическое значение имеет выявляемая гипергликемия, глюкозурия, кетонурия. После выведения больного из прекоматозного состояния абдоминальные симптомы стихают.

4.2.15. Тиреотоксикоз при развитии криза проявляется проступообразными болями в животе, рвотой, поносом (спазм привратника, усиление перистальтики кишечника). Характерно психомоторное возбуждение, повышение температуры тела, тахикардия, аритмия, увеличение АД, одышка. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При прогрессировании криза наступает резкая мышечная слабость, адинамия, прострация и потеря сознания. Диагностическое значение имеют характерные клинические симптомы тиреотоксикоза (зоб, экзофтальм, похудание, высокое пульсовае АД, тахикардия), выявление повышенного содержания в крови гормонов Т₃, Т₄.

4.2.16. Надпочечниковая недостаточность в острой форме возникает внезапно и может протекать с головной болью, одышкой, тошнотой, рвотой, поносом, болями в животе. Иногда желудочно-кишечные расстройства доминируют, хотя симптомов раздражения брюшины нет. При наличии предшествующего гипокортицизма характерны и другие признаки заболевания – прогрессирующая мышечная слабость, быстрая утомляемость, похудание, гиперпигментация. Отмечается выраженная артериальная гипотония, анемия, гипогликемия, гиперкалиемия, понижение содержания натрия и хлора в крови. Уровень кортизола в крови снижен. На фоне адекватного лечения (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, ДОКСА, инфузионная и антибактериальная терапия) боли в животе и диспепсия купируются.

4.2.17. Острая порфирия развивается при нарушении порфиринового обмена чаще у женщин молодого возраста. Характерны острые боли в животе (коликообрахзные или постоянные), которые иногда сопровождаются рвотой, запором. Боли чаще локализуются в эпигастрии или правой подвздошной области. Клиника характеризуется также прогрессирующей общей слабостью, полинейропатией (двигательные расстройства в виде вялых параличей, парезов, бульбарных нарушений). При поражении черепных нервов развивается дисфагия, диплопия, афония. У части больных наблюдается недержание мочи и кала. В психическом статусе больных доминирует хроническая бессонница, эмоциональная лабильность, депрессивные и истероидные компоненты. В момент острого приступа болезни моча становится розовой или красной. Диагностическое значение имеет определение повышенного содержания порфириновых тел в моче. Характерна высокая экскреция аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена, несколько меньшей степени уро- и копропорфиринов. Коррекция нарушений порфиринового обмена с помощью аденила (аденозин-5-монофосфат) приводит к нормализации состояния.

4.2.18. Опоясывающий лишай протекает с выраженными болями в животе, иногда сопровождается желудочной и кишечной диспепсией. При осмотре обнаруживаются характерные высыпания на коже брюшной стенки. Нередко отмечается лихорадка, головные боли. Симптомов раздражения брюшины нет.

4.2.19. Пищевая токсикоинфекция харатеризуется болями в животе схваткообразного характера. Боли усиливаются перед актом дефекации. Важное значение для установления правильного диагноза имеет выяснение характера болей. Как правило, при этом заболевании они не выступают на первое место, никогда не бывают интенсивными, не имеют четкой локализации и не иррадиируют. Наблюдается повышение температуры, многократная рвота, жидкий стул, коллапс. Мышечное напряжение брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Особого внимания заслуживает тот факт, что ошибочный диагноз пищевой токсикоинфекции часто устанавливается больным со странгуляционной кишечной непроходимостью. При этом тенезмы и отхождение остаточного кала принимают за понос и недооценивают последовательность жалоб (вначале на жесточайшую боль и только позже – на рвоту). Диагностическую ценность имеет бактериологическое исследование и постановка биологических проб.

4.2.20. Туберкулезный или неспецифический мезаденит проявляется схваткообразными или постоянными болями в животе, чаще справа в нижних отделах или околопупочной области, без иррадиации. Наблюдается повышение температуры, тошнота, иногда рвота. Напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины нет. В крови обычно наблюдается лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Важное значение в диагностике имеет компьютерная томография. Уточнению диагноза специфического процесса помогает установление в анамнезе перенесенного туберкулеза, контактов с больными туберкулезом.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1110 | Нарушение авторских прав