АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Все заболевания желчных путей разделяют на следующие группы:

1) дискинезии желчных путей;

2) воспалительные забо­левания – холециститы, холангиты;

3) желчнокаменная бо­лезнь;

4) билиарнокардиальный синдром;

5) постхолецистэктомический синдром;

6) опухоли желчных путей – добро­качественные и злокачественные.

Больные с заболеваниями желчных путей встреча­ются весьма часто. Их число возрастает и не менее чем в два раза превышает количество больных, страдающих язвенной бо­лезнью.

9.1. Дискинсзии желчных путей – функциональные на­рушения тонуса и моторики желчного пузыря и желч­ных путей. Различают гипертонически-гиперкинетическую, характеризующуюся гипертоническим состоя­нием желчного пузыря (обычно в сочетании с гиперто­нусом сфинктеров Люткенса и Одди), и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно гипотони­ческое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Встречаются чаще у женщин. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия чаще выявляется в более мо­лодом возрасте, а гипотонически-гипокинетическая – у астеников и у лиц старше 40 лет. Дискинезии желч­ных путей обусловлены в первую очередь нарушением нейрогуморальной регуляции, встречаются при невро­зе, диэнцефальном синдроме, солярите, эндокринно-гормональных нарушениях (при гипо- и гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, надпо­чечников и других эндокринных желез). Гипертонически-гиперкинетическая форма возникает рефлекторно (при язвенной болезни, колите, аппендиците, аднексите и т. д.), при нарушении выработки холецистокинина-панкреозимина сли­зистой оболочкой двенадцатиперстной кишки (атрофический дуоденит), после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний, вирусного гепати­та, в связи с авитаминозом, недостаточным питанием, эндогенными и экзогенными интоксикациями, частым, но нерегулярным питанием, чрезмерным увлечением острыми блюдами, раздражающими слизистую оболочку пищеварительного тракта. Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезий выявляется при выраженной астенической конституции, малоподвиж­ном образе жизни, нерациональном питании с очень большими интервалами между приемами пищи. Помимо перечисленного дискинезии желчного пузыря и желчных путей сопутствуют органическим поражениям желчевыделительной системы (холецисти­ты, холангиты, желчнокамснная болезнь и др.), пара­зитарные, глистные инвазии пищеварительного тракта.

Клиника.

Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчных путей протекает с приступообразной болью в правом подреберье ноющего или схваткообразного характера, напоминающей при­ступы колики при желчнокаменной болезни. Возникно­вению приступов способствуют волнения, значительная нервно-психическая нагрузка, отрицательные эмоции, у женщин обострения могут быть связаны с менструаль­ным циклом. Боль может иррадировать в правую лопат­ку, правое плечо, иногда в область сердца, сопровож­даться общими вегетативными реакциями – резкой пот­ливостью, бледностью, тошнотой, иногда головной болью, ощущением сердцебиения и т.д. Болевые при­ступы продолжаются от нескольких минут до нес­кольких дней; тупая давящая и ноющая боль в правом подреберье может сохраняться неделями, временами усиливаясь или затихая. В период болевого приступа живот не напряжен. Желтухи, лихорадочной реакции, лейкоцитоза и повышения СОЭ после приступа не наб­людается.

Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии проявляется в основном малоинтенсивной болью в пра­вом подреберье, часто длительной. При пальпации вы­является небольшая болезненность в области желчного пузыря. Диагноз подтверждается многомоментным хромодиагностическим дуоденальным зондированием; при гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии II фаза (закрытого сфинктера Одди) может быть удли­нена, IV фаза (сокращения желчного пузыря) – уко­рочена. При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии II фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза – задержана и удлинена; часто пузырный реф­лекс удается получить только при введении достаточно сильного раздражителя (холецистокинина-панкреозимина). Пероральная холецисто- и внутривенная холеграфия, эхография, в более диагностически сложных случа­ях – компьютерная томография подтверждают функциональный характер заболевания. При гипертонически-гиперкинетической форме с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сок­ращение желчного пузыря (более чем на ²/₃ от первоначального объема) после введения стимулятора (двух яичных желтков), при гипотонически-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, в ря­де случаев – опущен, сокращается вяло (менее чем на ¹/₃ от исходного объема). Гипотониче­ское состояние сфинктера Одди иногда выявляется во время рентгенологического исследования двенадцати­перстной кишки (затекание контрастной массы через расслабленный сфинктер Одди в общий желчный про­ток). В последнее время стала применяться радиоизотопная холецистография. Течение обычно длительное с периодами обост­рений (провоцированными нередко эмоциональными стрессами, алиментарными нарушениями) и ремиссией.

Лечение. Регуляция режима питания, правиль­ное чередование труда и отдыха, нормализация сна и других функций ЦНС (седативные препараты, транкви­лизаторы, физиотерапевтические процедуры).

При гипертонически-гиперкинетической форме в период обост­рения показана диета № 5, 5а и 2 – магниевая (с огра­ничением механических и химических пищевых раздра­жителей, жиров), спазмолитические и холинолитические средства, тепловые физиотерапевтические проце­дуры, минеральная вода низкой минерализации (сла­вянская и смирновская, ессентуки № 4 и № 20, нарзан и др. обычно в горячем виде дробно, 5-6 приемов в день).

При гипотонически-гипокинетической дискинезии ре­комендуются диета № 5, 15 или 3, психомоторные стиму­ляторы и аналептики (препараты стрихнина, кофеина и др.), лечебная физкультура и физиотерапевтические средства тонизирующего действия, повторные дуоде­нальные зондирования, закрытые тюбажи, курсовое лечение минеральной водой высокой минерализации типа ессентуки № 17, арзни, баталинская и др.; воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200-250 мл 2-3 раза в день за 30-90 минут до еды.

При рефлектор­ных дискинезиях желчных путей ведущее значение име­ет лечение основного заболевания.

9.2. Холецистит – воспалительное заболе­вание желчного пузыря. Холецистит бывает острым и хроническим (продолжитель­ность болезни более 6 месяцев), бескаменным и калькулезным.

9.2.1. Острый холецистит (см. Синдром «острого живота»).

9.2.2. Хронический холецистит может быть следствием не излеченного острого холецистита, но чаще разви­вается постепенно, как первично-хроническое заболевание. Хронический бескаменный холецистит нередко представляет собой начальную стадию калькулезного холецистита. Ведущую роль в развитии хронического холецистита играет ин­фекция, которая поступает в желчный пузырь из других очагов инфекции (хронический тонзиллит, пародонтоз, пиелит и др.) гематогенным (через печеночную артерию или портальную вену) или лимфогенным путем. Наиболее часто инфицирование желчи происходит восходящим путем из кишечника. В большинстве случаев возбудителями являются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки, протей. Развитию и прогрессированию вос­палительного процесса способствует снижение реактивности гепатобилиарной системы, несбалансированное питание, застой желчи в желчном пузыре, сенсибилизация организма, избыточ­ная масса тела, запоры и др.

Клинические проявления хронического холецистита связаны с рядом факто­ров: интенсивностью и длительностью воспалительного про­цесса в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, сопутствующими функциональными нарушениями желчевыделительной системы, вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения. Ведущий клинический симптом – боль в правом подреберье и реже в эпигастрии, чаще ноющего характера, не достигающая большой интенсивности. Эквива­лентом ее может быть тяжесть или жжение той же локализации. При наличии гипертонической дискинезии боль интенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер. Причина­ми ее появления могут быть не только погрешности в диете (прием жирных и жареных блюд, холодных закусок, яиц, гази­рованных напитков), но и эмоциональные перенапряжения. Если в первом случае боль связана с растяжением желчного пу­зыря, то во втором – со спазмом мускулатуры. Боль может быть и за счет перихолецистита. В таком случае она постоянная, рас­пространенная (определяется во всей зоне правого подреберья), усиливается при поворотах и наклонах туловища. Может наблюдаться рвота c примесью желчи, горечь во рту и «горькая» отрыжка. При нарушении желчевыделения возможен кож­ный зуд. Кратковременная желтуха может иногда возникнуть при длительном спазме сфинктера Одди или за счет миграции камня в общий желчный про­ток и нарушения желчеоттока. Нередко появляются повышенная раздражительность, утомляемость, астенизация, снижение аппетита, изжога, отрыжка, метеоризм, запор, понос и др. При пальпации выявляется боль в правом подре­берье (проекции желчного пузыря), положительные симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), и др., определяются зоны повышен­ной кожной чувствительности (симптомы Йонаша, Боаса). В общем анализе крови – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ (более значительно при калькулезном холецистите). Однако хронический холецистит годами может проте­кать как вялотекущее заболевание с нормальной картиной периферической крови. Дуоденальное зондирование и ис­следование желчи: в пузырной пор­ции (В) выявляются мутность, большое количество хлопьев, слущенный цилиндрический эпителий, слизь с наличием в ней лей­коцитов, имбибированных желчью, сдвиг рН в кислую сторону, повышение литогенных свойств и др. Весьма важное значение придается ультразвуковому (компьютерной томографии) и рент­генологическому (холецистохолангиография) исследованию желчепротоковой системы. С помощью этих методов возможно выявить деформацию, увеличение или уменьшение желчного пузыря, толщину стенки, спайки, расширение и сужение прото­ков, диагностировать камни в пузыре и протоках и др. Посев желчи помогает определить микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.

Лечение и профилактика. При обострении холе­цистита лечебные мероприятия направлены на ликвидацию вос­палительного процесса, застоя желчи, обменных нарушений и дискинезий желчных путей. Больным назначают постельный или полупостельный режим (до исчезновения боли), щадящую диету (№ 5), постепенно расширяя ее по мере улучшения самочувствия, дробное питание.

При обострении бактериального холецистита показаны антибиотики (следует учитывать чувствительность микрофло­ры желчи к антибиотикам), преимущественно широкого спектра действия (ампиокс по 1 г 4 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь 4-6 раз в день, диклоксациллин по 0,5-1 г 4 раза в день внутрь за час до еды или через 1,5 ч после приема пищи, цефобид по 1-2 г 2 раза в день, таривид по 1 таблетке – 0,2 г 2 раза в день, клафоран по 1 г 2 раза в день, уназин, состо­ящий из сульбактама и ампициллина, по 1,5 г 3 раза в день внут­римышечно и др.), абактал, 0,8 г в сутки, бактрим или бисептол, по 2 таблетки 2 раза в день после еды и др. При лямблиозном холецистите назначают фуразолидон (по 0,1 г 3-4 раза в день), метронидазол (по 0,25 г 3 раза в день), фазижин (2 г в сутки). Курс лечения составляет 5-7 дней с последую­щим исследованием желчи. Антибактериальную терапию (курс 8-12 дней) сочетают с витаминами и желчегонными. Последние применяют в зависимости от типа сопутствующей дискинезии желчных путей. При дискинезии гипомоторного типа показаны холецистокинетики (сульфат магния, карловарская соль, ксилит, сорбит, оливковое масло, питуитрин, олиметин и др.), а при гипертонической дискинезии – холеретики (аллохол, хологон, холензим, оксафенамид, циквалон, танацехол, фламин, холосас и др.). Использовать холеретики нельзя при выраженном воспа­лительном процессе в желчепротоковой системе, гепатитах, а холекинетики – при дуоденальной и билиарной гипертензии, холлитиазе. Для устранения болевого синдрома парентерально вводят спаз­молитические средства: папаверин (2 мл 2 % раствора), но-шпу (2 мл 2 % раствора), галидор (2 мл 2,5 % раствора), метоклопрамид (реглан, церукал) по 2 мл, атропин (1 мл 0,1 % раствора),метацин (2 мл 0,1 % раствора), платифиллин (2 мл 0,2 % раствора). При выраженном болевом синдроме одновременно вводят анальгин (2 мл 50 % раствора) или фортрал (1-2 мл 3 % раство­ра), промедол (1 мл 2 % раствора) или баралгин (5 мл внутривенно или внутримышечно), таламонал (2-4 мл в мышцу). Хоро­шее спазмолитическое действие на сфинктеры Люткинса и печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди) оказывают препараты нитроглицеринового ряда (нитроглицерин по 1 кап­суле или таблетке под язык). Перечисленные препараты назна­чают 3-4 раза в сутки и по мере уменьшения боли переходят на прием препаратов с аналогичным действием внутрь. Наличие литогенной желчи – показание для длительного применения лекарственных трав, обладающих желчегонным действием (бессмертник, зверобой, кукурузные рыльца, мята пе­речная, пижма, никодин и др.), гидрохо-леретиков (минеральные воды, карловарская соль, соляная кис­лота, салицилаты). При застойном желчном пузыре необходимо 1-2 раза в неделю делать лечебное дуоденальное зондирование или тюбажи. Для повышения тонуса желчного пузыря назнача­ют настой корня женьшеня, радиолы розовой (золотой корень), элеутерококка, плодов лимонника китайского. После купирования актив­ного воспалительного процесса с успехом используют физиоте­рапию: тепловые процедуры на область печени (грелка, аппли­кации парафина, озокерита, торфа), электрическое поле УВЧ, микроволновую терапию, синусоидальные модулированные токи, магнитотерапию, водолечение (хвойные, жемчужные, кислородные и другие ванны), ЛФК, иглорефлексотерапию. Больным с калькулезным холециститом показано оперативное лечение, появления осложнений ожидать не сле­дует (механическая желтуха, холангит, эмпиема желчного пу­зыря, панкреатит, гепатит и др.). Развитие осложнений является абсолютным показанием для удаления желчного пузыря и конкрементов. В реабилитации больных большую роль играет санаторно-курортное лечение (санатории «Друскининкай», «Крини­ца», «Поречье», «Нарочь», «Приднепровский» и др.).

9.3. Холангит – воспаление желчных протоков. Бывает ос­трым и хроническим, первичным и вторичным. Значительно чаще встречается вторичный холангит. Причина холангита – бак­териальная инфекция: кишечная палочка, стрептококки, стафи­лококки, энтерококки, анаэробные бактерии, простейшие, кото­рые поступают в желчные протоки через кровеносное русло или восходящим путем из кишечника вследствие заброса содержи­мого из двенадцатиперстной кишки. Развитию воспалительного процесса способствует застой желчи (закупорка общего протока камнем, стриктура холедоха, сдавленно протока извне, головкой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими уз­лами и т.д.). Наиболее часто холангит осложняет течение калькулезного холецистита. По характеру процесса различают ката­ральные, гнойные и некротические холангиты.

Клиника хо­лангита зависит от возбудителя заболевания и характера патоло­гического процесса.

Острый холангит проявляется лихорадкой, ознобами, проливными потами, болью в правом подреберье, диспепсическими расстройствами, слабостью. В дальнейшем развивается гепатит, увеличивается печень, болезненная при пальпации. Вскоре присоединяется спленомегалия. Типично появление желтухи, лейкоцитоза с выраженным сдвигом лейко­цитарной формулы влево и увеличением СОЭ. Из порции С жел­чи в большинстве случаев высевают возбудителя болезни. Сре­ди острых холангитов выделяют рецидивирующую форму (встречается при вентильном камне в терминальном отделе об­щего желчного протока) с периодическими ознобами и повыше­нием температуры. У лиц пожилого возраста нередко развива­ется гнойный холангит, который может осложниться перитони­том, поддиафрагмальным абсцессом, эмпиемой плевры и печеночно-почечной недостаточностью.

Хронический холангит может развиться первично или быть следствием острого холангита. Выделяют латентную, рецидивирующую и септическую форму, а также первичный склерозирующий холангит. При латентной форме боли и болезненность в процессе пальпации в правом подреберье отсутствуют или вы­ражены слабо. Наблюдаются слабость, временами субфебрильная температура, познабливание, иногда зуд, незначительный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Постепенно увеличивается пе­чень, и на этом фоне может формироваться вторичный билиарный цирроз печени.

Для рецидивирующей формы свойственны периодически повторяющиеся болевые приступы с возрастани­ем температуры, ознобами, потливостью и другими проявлени­ями холангита.

Септическая форма хронического холангита встречается редко. Вызывает ее зеленящий стрептококк. Бо­лезнь протекает тяжело, сопровождается бактериемией, увели­чением селезенки, поражением почек.

Первичный склерозирующий (стенозирующий) холангит. Причины его развития полностью не изучены. В одних случаях чаще поражаются преимущественно внепеченочные желчные протоки, в других – внутрипеченочные. Основные симптомы – желтуха и кожный зуд. В поздних стадиях выявляются признаки билиарного цирроза печени.

Диагноз верифицируется по изменению картины крови (умерен­ный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, иногда токсическая зернис­тость нейтрофилов), обнаружению воспалительных элементов и микробов в порции С желчи, данным рентгенологического, ультразвуко­вого и других исследований гепатобилиарной системы. Решаю­щее значение в постановке диагноза имеют холангиография и холедохоскопия.

Лечение. Активная антибактериальная тера­пия (ампиокс, диклоксациллин, офлоксацин, клафоран и др., см. Лечение холецистита) с учетом чувствительности к ним микрофлоры, гипербарическую оксигенацию, детоксикацию, витамины и др., а при непроходимости желчных путей – хирургическое лечение. При хроническом холангите, кроме антибактериаль­ной терапии, применяют спазмолитики, желчегонные, тюбажи, поливитаминные препараты, а при холестазе с зудом – сорбен­ты желчных кислот (холестирамин, билигнин, энтеродез и др.).

9.4. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Это заболева­ние гепатобилиарной системы с образованием желчных камней в желчном пузыре, а иногда и в желчных протоках. Болезнь развивается в ре­зультате действия ряда факторов: застоя желчи в результате редкого приема пищи, метаболических нарушений, изменения структуры желчи (дисхолия), инфекционно-воспалительных и дистрофических процессов в гепатоби-лиарной системе, гиподинамии, избыточного потребления животных жиров и мяса, расстройств кровообращения в стенке желчного пузыря (атеросклероз артерий пузыря), наслед­ственной предрасположенности, сахарного диабета. По химическому составу желчные камни делят на холестериновые, пигментные, известковые (кальциевые) и смешанные. Холестериновые камни состоят главным образом (60 % и бо­лее) из холестерина с примесью белка, извести и пигментов. Они чаще имеют округлую форму, гладкие, легкие, белесовато-жел­того цвета, плавают в воде. Механизм образования холестериновых камней: хо­лестерин выделяется в желчь почти исключительно в составе мицелл, образуемых желчными кислотами и фосфолипидными везикулами, что позволяет ему находиться в растворенном состоянии. Избыточное количество холестерина и уменьшенное содержание фосфолипидов и жел­чных кислот создают предпосылки для выпадения холестерина из раствора и формирования камней. Пиг­ментные камни образуются вследствие застоя желчи в печени, внепеченочных желчных путях, а также при гемолизе, циррозах печени и ферментопатических гипербилирубинемиях. В их сос­тав входят желчные пигменты, белок и небольшое количество известковых солей. Они обычно множественные, мелкие, буро­вато-черного цвета, мягкие. Известковые камни встречаются редко. Они образуются на фоне воспаления, плотные, белесова­того цвета, бугристые. Чаще всего встречаются смешанные холестерино-пигментно-известковые камни. Они множественные, могут быть величиной от просяного зерна до куриного яйца и формируются в основном на фоне воспалительного процесса в желчном пузыре и протоках.

Клиническая картина и диагноз. Различают следующие варианты течения холелитиаза: 1) латентная форма ЖКБ (камненосительство), когда камни клинически ничем себя не проявляют и диагностируются случайно; 2) желчнокаменная болезнь – мигрирующие конкременты в желчном пузыре и про­токах вызывают болевой синдром и другие нарушения; 3) калькулезный холецистит – наиболее тяжелая форма холелитиаза, когда болевой синдром (чаще в виде желчной колики) сочетает­ся с признаками активного воспаления в желчном пузыре и про­токах.

При латентной форме ЖКБ больной не предъявляет жалоб, относящихся к желчному пузырю. Желчевыделение не наруше­но, исследование гепатобилиарной системы безболезненное. Общий анализ крови и функциональные пробы печени не изме­нены. Диагноз устанавливается с помощью специальных ме­тодов исследования (УЗИ, рентгеноконтрастные методы).

ЖКБ протекает с большим разнообразием клинических про­явлений. Наиболее типична боль приступообразного характера (желчная колика) в правом подреберье и эпигастрии с иррадиа­цией в правую лопатку, правое плечо, а точнее, в правую поло­вину грудной клетки, особенно с последующим развитием гипербилирубинемии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи. Приступы боли могут быть весьма частыми (ежедневны­ми) или 1-2 раза в году. Острая боль в правом подреберье или эпигастрии продолжается часами, а иногда и больше суток, бес­покоит рвота, эти явления устраняются лишь после введения спазмолитических препаратов и наркотиков. Приступ боли про­воцируют прием жирной пищи, алкоголя, резкие движения, фи­зическая нагрузка, отрицательные эмоции и др. Нередко жел­чная колика возникает и без видимой причины. Во время прис­тупа живот умеренно напряжен, болезненный при пальпации в правом подреберье (в зоне желчного пузыря), положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и др. Вне приступа эти симпто­мы выражены слабо или даже отсутствуют. У больных ЖКБ ти­пичные приступы желчной колики нередко не отмечаются, а боль носит тупой, постоянный или периодический характер. Больных больше беспокоят тошнота, горечь во рту, поносы или послабление стула после приема жирной пищи (это так называ­емая диспепсическая форма). Камни из желчного пузыря могут мигрировать в пузырный проток и закупоривать его. При пол­ной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря остатки желчи из отключенного пузыря всасываются, а полость его заполняется желтоватой жидкостью – возникает водянка желчного пузыря или же желчный пузырь сморщивается и по­лость его облитерируется. К осложнениям ЖКБ относятся также холангит, механическая желтуха, панкреатит, гепатит, пролеж­ни и перфорация желчного пузыря, внутренние свищи, перихолецистит. Нередко развивается билиарно-кардиальный син­дром. Диагностика. При дуоденальном зондировании выявляется изменение структуры пузырной (порция В), а в ряде случаев и печеночной (порция С) желчи: снижение содер­жания фосфолипидов, желчных кислот в частности, и возраста­ние количества холестерина (снижение литогенного коэффици­ента более чем вдвое), определение большого числа кристаллов холестерина и билирубината кальция (желчный песок). Для визуализации конкрементов используются рентгеноконтрастные и ультразвуковые методы исследования, эндоскопическая восходящая холангиохолецистопанкреатография. Рентгеноконтрастные ме­тоды позволяют диагностировать отключенный желчный пу­зырь.

Калькулезный хо­лецистит – наиболее тяжелый вариант течения этого заболева­ния (см. Хронический холецистит).

Лечение. Профилактика ЖКБ должна проводиться при наличии факторов риска ЖКБ: избы­точная масса тела, особенно из-за высококалорийного питания; наследственное предрасположение к заболеваниям, связанным с метаболическими нарушениями (ожирение, мочекаменная бо­лезнь, подагра и др.); заболевания органов пищеварения, а также атеросклероз, сахарный диабет; частые беременности, наруше­ние обмена веществ в период беременности и застой желчи; нер­вно-психические и эмоциональные перегрузки; эндокринные нарушения, особенно у женщин (климакс, гипофункция щито­видной железы и др.); гипокинезия; перенесенный вирусный ге­патит и др.

В этих случаях важное значение имеет сба­лансированное питание с включением в рацион достаточного количества пищевых волокон, соблю­дение ритма приема пищи, исключение жареного и ограничение продуктов, содержащих холестерин, проведение курсов разгру­зочной диетотерапии и назначение один раз в неделю разгрузоч­ной диеты (овощная, фруктовая, арбузная, кефирная – подби­рается индивидуально).

При наличии в желчном пузыре мелких плавающих конкрементов, размер которых не превышает диаметра протока жел­чного пузыря, показаны желчегонные средства холекинетического действия (олиметин, сульфат магния, ксилит, сорбит, маннит, растительные масла и др.) вместе со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, галидор.метоклопрамид, платифиллин, эуфиллин и др.), тюбажи, препараты, улучшающие обменные про­цессы и микроциркуляцию, включая гепатопротекторы (рибоксин по 0,2 г 3 раза в день или внутривенно капельно, кокарбоксилаза, 0,1 г внутривенно капельно на физрастворе или 5 % рас­творе глюкозы, гептрал, 0,4 г 3 раза внутрь до еды или 0,8 г внутривенно капельно, легалон по 2 драже 3 раза в день до еды, липоевая кислота по 0,025 г 3 раза в день внутрь, гепатофальк по 1 драже 3 раза в день до еды и др.), фитохолеретики (фламин, цветы бессмертника песчаного, почки березы, цветы василька синего, танацехол и др.).

Для снятия болевого синдрома (купирования желчной ко­лики) кроме миотропных спазмолитиков вводят анальгин (2 мл 50 % раствора) внутримышечно или внутривенно либо так на­зываемую литическую смесь (анальгин, папаверин, димедрол), баралгин (5 мл внутримышечно или внутривенно), таламонал (2-4 мл внутримышечно), промедол и др.

При рвоте показаны аминазин, дипразин, димедрол, тарален и др. В лечении больных ЖКБ применяется оперативное и консервативное лечение. В последнее время разработаны и внедрены в практику метод химической (холелитолитической) и экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии.

Холелитолитическая терапия – метод лечения ЖКБ лекар­ственными средствами, способными растворять желчные кам­ни. С этой целью применяются препараты желчных кислот – хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Они выпускаются рядом зарубежных фирм под названием хенофальк и урсофальк (Германия), хенохол (Югославия), урсо (Япония) и др. Показа­ния к их назначению: небольшие (диаметр не более 1 см) холестериновые камни без четких признаков обызвествления (нерентгеноконтрастные), сохраненная функция желчного пузыря и неполное его заполнение конкрементами. Лучше всего подда­ются растворению «плавающие» небольшие холестериновые камни. Противопоказания: острые и подострые холециститы, холангиты, заболевания печени, воспалительные и эрозивно-язвенные поражения желудка, беременность; нецелесообразно назначать при энтероколитах, протекающих с синдромом маль-абсорбции, а также с препаратами, обладающими сорбционными свойствами. Доза хенодезоксихолевой кислоты составляет 15 мг на 1 кг массы тела в сутки (в 2-3 приема, но чаще всю су­точную дозу дают перед сном). Курс лечения – от 2 до 24 мес. Контроль: динамическое ультразвуковое исследование. Если на протяжении 4-8 мес не происходит заметного уменьшения раз­меров желчных камней, то дальнейшее лечение этим препара­том нецелесообразно. После растворения камней лечение про­должают еще 3-6 мес. Доза урсодезоксихолевой кислоты сос­тавляет 10 мг на 1 кг массы тела в сутки. В настоящее время чаще прибегают к комбинированному лечению хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотами (литофальк).

Ударноволновая холелитотрипсия применяется при нали­чии крупных (диаметром до 3 см) холестериновых камней. За 2 нед до холелитотрипсии и в течение 3-6 мес после нее реко­мендуется лечение хено- и урсозоксихолевой кислотой в обыч­ных дозировках. При отсутствии эффекта – плановое хирурги­ческое лечение. При калькулезном холецистите лечение хирур­гическое.

9.5. Билиарнокардиальный синдром (холециститное сердце, холецистокоронарный синдром, холецистокардиальный синдром) наблю­дается при заболеваниях билиарной системы (чаще при осложненном калькулезном холецистите). Под билиарнокардиальным синдромом понимают совокупность нарушений фун­кционального характера в миокарде (автоматизма, возбудимос­ти, проводимости, сократимости), возникающих на фоне мета­болических и рефлекторно-токсических расстройств при холе­цистите. Механизм развития кардиального синдрома и нарушение сердечной деятельности при заболеваниях желчных путей рассматриваются неоднозначно. Широкое признание получила рефлекторная теория. Однако при обострении холецистита боль в сердце стенокардического характера встречается в основном у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС). В таком случае билиарная па­тология способствует проявлению ИБС – возникает стенокардическая боль. При хроническом, часто рецидивирующем холе­цистите поражается печень и поджелудочная железа и в орга­низме больного возникают сложные нарушения биохимизма вследствие расстройства пигментного, энзимного, электролит­ного, углеводного, липидного, белкового и других видов обмена на фоне желчной гипертензии и интоксикации. Все это вместе вызывает заметные изменения метаболических процессов в ми­окарде, способствуя возникновению билиарнокардиального синдрома. В развитии кардиального синдрома при холецистите играет роль и перегрузка миокарда из-за появления гипертензии в большом и малом круге кровообращения, возникающей неред­ко в период обострения холецистита, особенно в момент жел­чной колики.

Клиническая картина. Билиарнокар­диальный синдром проявляется в двух основных клинических вариантах: болевой (с кардиалгией) и безболевой (с аритмиями сердца, различными изменениями ЭКГ). Боли в области сердца при болевом варианте синдрома разнообразны, чаще колющие и ангиоподобные, иррадиирующие из правого подреберья вверх по грудине под левую молочную железу. Сердечная боль может проявляться одновременно с желчной коликой или предшество­вать ей. Нитратами не купируется. Боль чаще возникает после употребления жирной, жареной пищи, не сопровождается эмо­циональной окраской страха, тревоги и нередко исчезает после применения желчегонных средств, тепла на область правого подреберья. Кардиалгия при калькулезном холецистите являет­ся одним из показаний для хирургического лечения холецисти­та. После операции кардиалгия обычно проходит и лишь у не­которых больных боли остаются или возникают вновь в связи с оставленным в желчных протоках камнем, активным холангитом, обострением панкреатита и др. Наиболее час­тым проявлением безболевого варианта билиарнокардиального синдрома является сердечная аритмия. Помимо болей в животе больных беспокоят сердцебиение, перебои сердечного ритма, обусловленные транзиторной экстрасистолией или тахисистолической формой мерцательной аритмии. Разновидностью без­болевого варианта кардиального синдрома может быть ослабле­ние сократительной способности миокарда, что клинически проявляется одышкой, ослаблением первого тона и систоличес­ким шумом на верхушке сердца, ухудшением показателей внутрисердечной гемодинамики, уменьшением систолического выброса крови. Длительное течение холецистита обычно сопро­вождается выраженными нарушениями почти всех элементов ЭКГ, особенно конечной части желудочкового комплекса: деп­рессия сегмента S—Т, уменьшение амплитуды, двухфазность и противоположная направленность зубца Т в стандартном и грудных отведениях. Такие нарушения бывают при обоих вари­антах билиарнокардиального синдрома, сохраняясь на протяже­нии 1-2 нед с момента желчной колики, а потом исчезают.

Лечение. Консервативная терапия холецистита и сердечных расстройств включает анальгетики (анальгин, баралгин), антиспастические средства для устране­ния желчной колики (атропин, платифиллин, но-шпа, галидор, спазган), антиаритмические (ритмилен, ритмонорм, новокаинамид, нифедипин, верапамил, обзидан, анаприлин, форидон, трентал и др.), дезинтоксикационную терапию (физиологичес­кий раствор, глюкозокалиевая смесь, электролиты и др.), вита­мины и другие в сочетании с антибактериальной терапией. Билиарнокардиальныи синдром – одно из явных показаний для хирургического лечения калькулезного холецистита.

9.6. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – собирательное понятие, включающее ком­плекс функциональных и органических нарушений, главным образом в гепатобилиарнопанкреатической системе, возникаю­щих или усиливающихся после холецистэктомии и других опе­ративных вмешательств на желчных протоках. ПХЭС развива­ется через несколько месяцев (чаще через год и более) после хо­лецистэктомии и диагностируется у 5-25 % опериро­ванных больных. Развитие ПХЭС связывают со многими причинами. Главные из них следующие: 1) недоста­точное и неполное до- и интраоперационное обследование боль­ных и недиагностирование камней в желчных протоках, стрик­туры холедоха, сужения большого дуоденального сосочка, а следовательно, неполный объем хирургического лечения; 2) позднее оперативное лечение калькулезного холецистита после развития таких осложнений, как панкреатит, гепатит, холангит, которые остаются после холецистэктомии; 3) недостаточная квалификация хирурга или трудности, неудачи и ошибки при выполнении операции (повреждение общего желчного протока, оставление длинной культи пузырного протока, узкий холедо-ходуоденоанастомоз и др.); 4) удаление функционирующего желчного пузыря при бескаменном холецистите; 5) нарушение циркуляции желчи и желчная гипертензия; 6) стенозирующий дуоденальный папиллит и др.

Нарушения, развивающиеся после холецистэктомии и дру­гих хирургических вмешательств на желчных протоках, можно разделить на ряд синдромов.

1. Изменения, связанные с поражением желчных путей и на­рушением их функции:

А. Дискинезии желчных путей: гипермоторная дискинезия и ускоренная эвакуация желчи; гипертоническая дискинезия (ги­пертонус) главным образом общего желчного протока и спазм сфинктера Одди; гипотоническая дискинезия общего желчного протока и спазм сфинктера; паралич (гипотония) сфинктера.

Б. Повторное образование камней в желчных путях: в холе-дохе; вокруг шовного материала; во внутрипеченочных (в рас­ширенном протоке правой доли) протоках.

В. Нарушения, связанные с дефектом операции: незамечен­ные во время операции камни в желчных протоках; неполнаяхолецистэктомия (длинная культя желчного протока); рубцовые изменения (обычно со стриктурой) желчного протока; стеноз большого сосочка 12-перстной кишки.

Г. Воспалительные поражения желчных протоков и печени:

общего желчного (холедохит) и внутрипеченочных (восходя­щий холангит) протоков; хронический гепатит.

2. Выпадение функции желчного пузыря (синдром отсут­ствия желчного пузыря): нарушение переваривания и всасыва­ния жира в кишечнике.

3. Нарушения, связанные с поражением других органов пи­щеварения:

А. Нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки: изме­нение секреторной (чаще снижение) и моторной (чаще усиле­ние) функции желудка; гастриты, дуодениты; язвенные пораже­ния желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные гастро-дуоденальные язвы).

Б. Поражение поджелудочной железы: острые и хроничес­кие панкреатиты (холепанкреатиты).

В. Поражения кишечника: энтероколиты; дискинезии ки­шечника; поносы, связанные с непрерывным поступлением желчи в кишечник и панкреатитом; перивисцерит.

4. Изменения в других органах: билиарнокардиальный син­дром; легочная гипертензия.

5. Нарушения обмена веществ: белкового (вследствие пора­жения печени), углеводного (из-за поражения печени и подже­лудочной железы), жирового, витаминного (особенно жирорас­творимых витаминов).

Не все синдромы непосредственно связаны с хирургическим лечением холецистита и удалением желчного пузыря. Так, пос­ледние три являются следствием главным образом длительного течения заболевания гепатобилиарной системы, а не оперативного вмешательства. Однако если исключается са­мостоятельное развитие заболеваний других органов (поджелу­дочной железы, печени, желудка, кишечника), нет иных причин для нарушения обмена веществ, то следует их считать следстви­ем патологии билиарной системы и нарушений, обусловленных основным заболеванием. Клинические проявления ПХЭС разнообразны. Характерны болевой син­дром, желтуха, холангит, гепатит с развитием билиарного цир­роза печени. Нередко имеют место схваткообразные боли в вер­хней половине живота или в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку. Боли бывают такие же, как и до удаления желчного пузыря, или отмечаются приступы печеноч­ных колик, сопровождающиеся зудом, иногда желтухой, обес­цвечиванием кала и темной мочой. Боли в большинстве случаев обусловлены желчной гипертензией и инфекционно-воспали-тельным процессом в желчных протоках. В последнем случае будут иметь место лихорадка, возрастание СОЭ, лейкоцитоз Нарушение циркуляции желчи сопровождается непостоянной и невысокой гипербилирубинемией в сочетании с гиперферментемией (АлАТ, АсАТ, ГлДГ, ГГТФ и др.). Могут возникать опо­ясывающие боли, ознобы с повышением температуры тела. В межприступном периоде больные отмечают тупые, нередко постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии, тяжесть под ложечкой после приема пищи, снижение аппетита, запоры, иногда тошноту, рвоту, уменьшение массы тела. Для диагностики желчной гипертензии в основном используются непрямые методы – чаще всего внутривенная холеграфия. Обнаружение расширенного общего желчного протока – признак желчной гипертензии (в норме не превыша­ет 8-9 мм). Более точную информацию о желчных протоках можно получить с помощью эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). Стенозирующий дуоденальный папиллит, ко­торый играет весьма важную роль в клинике ПХЭС, диагнос­тируют методом дуоденоскопии в сочетании с холеграфией.

Лечение больных с ПХЭС проводится как консерватив­ным методом, так и хирургическим путем. Оперативное лечение показано при выраженных рубцовых изменениях общего жел­чного протока, камнях общего желчного протока, тяжелых фор­мах стенозирующего дуоденального папиллита. Консервативное лечение включает диету № 5, которая индивидуализируется в зависимос­ти от характера ПХЭС, переносимости отдельных продуктов пи­тания. Предусматривается снижение калорийности (1800-2000 ккал), нормаль­ное содержание белка (85-95 г), ограничение жиров (40-50 г) и продуктов, содержащих большое количество холестерина, уменьшение в рационе легкоусвояемых углеводов. Спустя 1,5-2 месяца после операции диету обогащают пищевыми волокнами (пшеничные отруби, овсянка, капус­та, морковь, салаты и т.д.).

При застое желчи назначают липотропно-жировую диету № 5 с нормальным содержанием белка, обогащенную белковыми липотропными продуктами, полине­насыщенными жирными кислотами, витаминами. Фармакотерапия должна быть направлена на нормализацию функции сфинктеров желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (церукал, мотилиум, эглонил), адсорбцию неконъюгированных желчных кислот (холестирамин, билигнин, фосфалюгель, альфагель, алмагель и др.), уменьшение воспаления сли­зистой оболочки (де-нол, вентер, викаир и др.), подавление па­тогенной микрофлоры кишечника (эритромицин, энтероседив, фуразолидон и др.). При включении в патологический процесс печени назначают гепатозащитные средства (эссенциале, липостабил, легален, гепатофальк и др.), а при наличии панкреатита – ферментные препараты (трифермент, панцитрат, панкреатин и др.), ингибиторы протеолиза (контрикал). Для нормализации химического состава желчи показаны желчегонные с холеретическим действием (лиобил, холосас и др.), а также холонертон. В этих случаях эффективны препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофальк, холанорм, урсофальк и др.). Кро­ме того, если необходимо, назначают средства нейротропного и седативного действия. Благоприятный эффект оказывают физи­отерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение. Важную роль играет лече­ние сопутствующих заболеваний органов пищеварения. При развитии стриктуры холедоха или большого сосочка двенадца­типерстной кишки, индуративного панкреатита, гепатохоледо-холитиаза необходимо хирургическое вмешательство.

9.7. Опухоли желчных протоков могут быть доброкачественными и злокачественными.

9.7.1. Доброкачествен­ные опухоли. В магистральных желчных протоках очень редко возникают аденома, фиброма или карциноид. Они медленно растут, не распадаются, но могут привести к резкому сужению просвета протока и механической желтухе. Отличить доброка­чественные новообразования от рака по клиническим проявле­ниям и даже во время операции трудно.

9.7.2. Злокачественные опухоли. В желчных протоках встречает­ся рак и очень редко саркома.

Рак желчных протоков – это медленно или быстро растущая опухоль, приводящая к механической желтухе. Источником его является эпителий, покрывающий слизистую оболочку. Преоб­ладают аденокарциномы. Редко бывает плоскоклеточный рак. Опухоль растет интрамурально по окружности протока в виде узла. Сначала происходит частичная, а затем полная непроходи­мость протока. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, в печень, поджелудочную железу, легкие и кости.

Клиническая картина. Желтуха – основной кли­нический признак рака внепеченочных желчных протоков. Она часто развивается без предшествующего болевого синдрома, постепенно нарастает и сопровождается резко выраженным кожным зудом. При распаде опухоли возможно временное уменьшение желтухи. Одновременно с желтухой снижается ап­петит, нарастают слабость, потеря массы и запоры. Кал стано­вится обесцвеченным. Увеличиваются печень, часто фиксирует­ся симптом Курвуазье. Фибросаркома по особенностям течения и клинического проявления не отличается от рака и, как правило, выявляется только после гистологического исследования.

Диагноз. У больных механической желтухой в моче уве­личивается показатель билирубина и желчных кислот, а уроби­лин отсутствует. В плазме крови высокое содержание билиру­бина. Распознаванию доброкачественных новообразований, рака и саркомы желчных протоков способствует компьютерная томография.Во время операции, существенную помощь в опре делении характера патологического процесса в желчных прото­ках может оказать холангиография. Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около пузырно­го и общего желчного протока, ворот печени, головки поджелу­дочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной, чревной и верхней мезентериальной артерий.

Лечение. При доброкачественных и злокачественных но­вообразованиях производится хирургическое удаление опухоли путем резекции протока или панкреатодуоденальной резекции.

Рак желчного пузыря. Это редкая злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно у женщин старше 40 лет и часто развивающаяся на фоне длительно существующей желчнокаменной болезни и хронического воспаления в желчном пу­зыре. Карцинома возникает в любом участке желчного пузыря, растет в виде узла или диффузного образования, иногда мультицентрически. При быстром темпе роста часто бывает изъязвле­ние и распад опухоли, приводящие к хроническому кровотече­нию. Распространение рака на пузырный проток приводит к во­дянке пузыря. Гистологически выделяют аденокарциному, скирр и медуллярный рак.

Клиническая картина. Основными клиническими признаками рака желчного пузыря являются боль в правом под­реберье, потеря аппетита, слабость, похудание, механическая желтуха. Последняя свидетельствует о распространении рака на желчные протоки и печень. Диагноз. Рак желчного пузыря часто выявляется пальпа­цией. В правом подреберье определяется плотная, бугристая, несмещаемая опухоль. Распознаванию рака в более раннем пе­риоде болезни способствуют ультразвуковое исследование, компьютерная томография, чрескожная и внутривенная холан­гиография, лапароскопия, селективная ангиография. Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около пузырно­го и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных чревных и верхних мезентериальных сосудов.

Лечение. Хирургическое удаление желчного пузыря, иногда с резекцией квадратной доли печени. Прогноз плохой, так как рано происходит диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 6215 | Нарушение авторских прав