АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДНЫЕ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ

Диагностический поиск при желудочно-кишечных кровотечениях касается, как правило, следующих заболеваний: язва желудка и 12-перстной кишки, синдром Меллори-Вейса, эзофагит, гастрит, язва анастамоза, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, рак желудка, полипы, желудочно-пищеводный рефлюкс, ангиодисплазия, артериально-интестинальная фистула, инфекционный колит, неспецифический язвенный колит, дивертикулез, геморрой, трещины заднего прохода, болезнь Крона, ишемический колит, рак сигмовидной, прямой, или других отделов толстой кишки, амилоидоз кишечника.

Важнейшими симптомами, развивающимися остро, являются симптомы острой кровопотери: сухость во рту, бледность, беспокойство больного, запустевание периферических вен - симптом "пустых сосудов", тахикардия, резкое снижение АД вплоть до коллапса. «Местными» симптомами кровотечения являются: рвота "кофейной гущей", либо неизмененной кровью (гематомезис) – симптом кровотечения из верхних отделов ЖКТ, а также изменения кала, которые зависят от объёма и скорости кровотечения, его локализации, а также от времени, в течение которого кровь проходит по ЖКТ. При длительном времени транзита через ЖКТ кровь приобретает черный цвет (мелена). Однако кровь обладает слабительными свойствами, поэтому большое ее количество приводит к ускорению транзита, и стул может быть не черным, а каштановым (гематохез). Гематохез бывает следствием кровотечения из верхнего или из нижнего отделов ЖКТ. Для его появления объём кровотечения из верхнего отдела ЖКТ должен быть как минимум 1 литр. При кровотечении из нижнего отдела ЖКТ для его возникновения достаточен гораздо меньший объём кровопотери. Кровавая рвота и мелена обычно являются следствием кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. Ярко-красная кровь в кале характерна для кровотечения из нижнего отдела, как правило, – из внутренних геморроидальных узлов. Условно анатомической границей между верхним и нижним отделами ЖКТ считают связку Трейтца. Кал черного цвета следует исследовать на предмет наличия в нем крови, поскольку придавать ему такую окраску могут соединения висмута, активированный уголь, употребление в пищу шпината и чаще всего препараты железа. Прием аспирина и других НПВС в анамнезе позволяет предположить наличие язвы желудка или 12-перстной кишки. Наличие симптомов болезни печени (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, асцит) указывает на вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Одним из скрининговых исследований на ЖК кровотечение является определение скрытой крови в каловых массах. Возможной причины ложноположительного результата может стать пероральный прием препаратов железа. Выявленная в кале кровь может быть следствием проглатывания ее при носовом кровотечении. Витамин С в больших дозах может приводить к ложноотрицательному результату, поскольку влияет на химическую реакцию теста. При положительной реакции теста следует оценить гематокрит. Положительные тесты на скрытую кровь требуют исследования как верхнего, так и нижнего отдела ЖКТ.

ФГДС – наиболее чувствительное и специфичное исследование для определения источника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. Оно выявляет очевидный или потенциальный источник кровотечения более чем в 80% случаев. Чем более заметно кровотечение, тем более вероятность обнаружения его источника. При очень интенсивном кровотечении, когда эндоскопическая визуализация его затруднена, в обнаружении источника может помочь ангиография. Колоноскопическое исследование может быть значительно затруднено при наличии активного кровотечения. Энтероклизис (высокая бариевая клизма с воздушным контрастрированием) тонкой кишки представляет собой рентгенологическое исследование, при котором в тонкий кишечник помещают бариевую взвесь и воздух. Эта процедура аналогична воздушно-контрастной бариевой клизме толстой кишки и позволяет получить рентгенологическое изображение повреждений слизистой толстого кишечника. Данное исследование не позволяет визуализировать ангиому или ангиодисплазию, которые могут быть выявлены только при эндоскопическом исследовании. Ангиография показана при продолжающемся кровотечении, когда его источник не удалось определить при эндоскопии. Ангиография не позволяет определить тип источника кровотечения, но может помочь в выяснении его локализации. Перед проведением этого исследования, которое является более инвазивным, можно провести сцинтиграфию с мечеными радиоактивным изотопом эритроцитами (если имеется соответствующее оборудование). Наиболее чувствительное исследование для выявления кровотечения из внутренних геморроидальных узлов – проктосигмоидоскопия. Если источник кровотечения выявить не удается, следует с помощью колоноскопии исследовать более проксимальные отделы толстой кишки.

В случае, если полное обследование не выявило источника кровотечения, анализ кала на скрытую кровь следует повторить в ближайшие 6 месяцев и при положительном результате провести эндоскопическое обследование. Если троекратное исследование каждые 6 месяцев не дало результата, источник кровотечения вряд ли является значительным.

Оценка тяжести кровотечения базируется на определении дефицита ОЦК. В первые часы кровотечения он определяется по величине шокового индекса Альговера (частное от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления) и уровню гематокрита, а через 24 часа - по количеству эритроцитов и гемоглобина.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 598 | Нарушение авторских прав