АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Многостежковый обвивной шов

При наложении вторичных швов очень важ­но не оставлять полостей и карманов в глуби­не раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не

показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К. Гостищев разра­ботал методику многостежкового обвивного шва (рис. 1-93).

Техника. Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» нескольки­ми отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургичес­кой иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёл­ковые или кетгутовые нити и достигается тес­ное соприкосновение краёв, стенок и дна раны.

Другие варианты вторичных швов

Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П-образных вторичных швов с дополнительным сближени­ем краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых вали­ках, пуговицах и др.

Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаратив-ными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёл­ковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутка­ми между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, за-

вязывают провизорные швы, а первично-затя­нутые швы снимают.

Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки её хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопла­стыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски плас­тыря не следует накладывать перпендикуляр­но к длиннику раны, как это почти всегда де­лают, а лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1—1,5 см, и затем стянуть их шёлковыми лигатурами, проведёнными через предварительно нанесён­ные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краёв гранулирующей раны позво­ляет удерживать их в соприкосновении более длительное время, не вызывает раздражения кожи и отслойки эпидермиса.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ УЗЕЛ

Хирургический узел характеризуется дву­кратным перекрещиванием нити и всегда за­канчивается обыкновенным перекрещиванием. Этим он отличается от других видов узлов (рис. 1-94). Хирургический узел очень прочен и особенно показан при перевязке крупных сосудов.

А б в

Г д

Рис. 1-94. Виды узлов, а— простой, б— обвивной, в — женский, г— морской, д— хирургический. (Из: Общая хи­рургия / Под ред. В. Шмидта, В. Хартича, М.И. Кузина. — М., 1985.)

СНЯТИЕ КОЖНОГО ШВА

Кожный шов снимают следующим образом: приподняв хирургическим пинцетом узел, не­сколько вытягивают лигатуру из канала шва, с тем чтобы при извлечении не протаскивать через этот канал часть нити, находившуюся вне кожи. Затем срезают нить ниже узла и вытяги­вают шов целиком (рис. 1-95).

Рис. 1-95. Снятие кожного шва. (Из: Шевкуненко В.Н. Крат­кий курс оперативной хирургии с топографической анатоми­ей. — М., 1947.)

В клинических условиях швы удаляют на 3—10-й день после операции (стандартных сро­ков снятия швов не существует, поскольку в каждом конкретном случае присутствуют раз­личные факторы, влияющие на заживление послеоперационной раны; при косметических операциях с использованием внутрикожного шва срок его удаления не имеет особого зна­чения), т.е. когда прочность рубца достигает 5—10% нормальной прочности тканей. Удер­живание краёв раны в течение длительного времени без ухудшения состояния рубца воз­можно только внутрикожным косметическим швом.

Следует отметить целесообразность ранне­го удаления швов (шовный материал, находя­щийся в ране, нарушает процесс формирова­ния соединительной ткани), что уменьшает частоту нагноений, ускоряет заживление и приводит к формированию нежного послеопе­рационного рубца. После удаления швов уст­раняется сдавление тканей, улучшается лим-фо- и кровообращение. Шовные метки (следы, возникающие в результате давления швов на кожу) более выражены при натяжении раны, отёке, инфицировании, при вовлечении боль­ших тканевых поверхностей.

ОСОБЕННОСТИ СОЕДИНЕНИЯ ДРУГИХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Шов жировой клетчатки

Целесообразно сшивать лишь фасции жи­ровой клетчатки. Обычно применяют непре­рывный съёмный шов. Если жировая клетчат­ка достигает значительной толщины, то во избежание образования карманов её проши­вают швами из рассасывающегося материала.

Шов фасций и апоневрозов

Фасции могут быть ушиты кетгутом или шёлком. Обычно применяют узловые швы.

Апоневрозы мышц лучше сшивать шёлком. Низкие регенераторные и реактивные свойства апоневроза обусловливают необходимость дли­тельного тесного соприкосновения соединяе­мых краёв. При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке нало­жения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу. Швы накладывают на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Узлы завязывают туго, не допус­кая послабления нитей при завязывании вто­рого узла. Наиболее часто для сшивания апо­невроза применяют модификации простого узлового шва.

• Простой узловой шов апоневроза. Иглу вка­лывают, отступив на 0,8—1 см от края раз­реза, и выкалывают на симметричном учас­тке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краёв соединяемых участков апоневроза.

• П-образный шов с образованием дуплика­туры апоневроза (рис. 1-96). Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыже­вых ворот. Для его наложения необходима большая мобилизация краёв апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассечён­ного апоневроза и проводят нить через всю его толщу. Свободными концами нити про­тивоположный лоскут прошивают изнутри (с внутренней поверхности апоневроза) кна­ружи. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дупликатуру. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельны­ми узловыми швами к нижнему лоскуту. При

Рис. 1-96. Наложение П-образного шва с образованием дупликатуры апоневроза.

этом соприкосновение листков апоневроза будет достаточным для формирования креп­кого рубца. • П-образный выворачиваемый узловой шов апоневроза (рис. 1-97). Шов накладывают при значительном расхождении краёв апо­невроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечи­вается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном крае апоневроза, а выкалывают на симметричном участке дру­гого края. Затем на этом же крае, отступив 1,5—2 см, её вновь вкалывают, а выкалыва­ют на симметричном участке другого края апоневроза. При затягивании узла края апо­невроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.

Рис. 1-97. Наложение П-образного выворачиваемого уз­лового шва апоневроза.

Мышечный шов

Особенностью строения скелетных мышц является то, что их волокна образуют парал­лельно расположенные пучки, окутанные со­единительнотканным перемизием. Эти пучки

соединены поперечными перегородками, со­стоящими из рыхлой волокнистой соедини­тельной ткани. Вся мышца покрыта плотной оболочкой — фасцией. Сосуды и нервы про­ходят в мышце параллельно пучкам волокон.

Для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон, можно применять обычные уз­ловые или непрерывные кетгутовые швы, при­чём захватывают не более 1 см мышечной тка­ни с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краёв раны, чтобы не вызвать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцы, рас­сечённые поперёк хода волокон, прорезает­ся, поэтому в этих случаях применяют П-об-разный мышечный шов с фасциальной пластинкой.

Брюшину ушивают непрерывным обвивным тонким кетгутовым швом.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1567 | Нарушение авторских прав