АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНАХ И СИСТЕМАХ

ОБЩЕТОРАКАЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Общеторакальные инструменты — специаль­ные инструменты для выполнения операций на органах грудной полости (рис. 1-30). К ним от­носят инструменты для рассечения и резекции рёбер — рёберные распаторы, гальотинные рё­берные ножницы, коробчатые кусачки с квад­ратным сечением для дополнительного скусы-вания концов резецированных рёбер, усиленные двухрычаговые костные щипцы; инструменты для рассечения грудины (стернотомы) или вы-кусывания её участков (мощные костные щип­цы); специальные торакальные раневые расши­рители (см. рис. 1-22, б) и зеркала (см. рис. 1-21), раздвижные и винтовые крючки для оттягива­ния лопатки при высоких задних доступах; ин­струменты, облегчающие ушивание торакального разреза, — рёберные сближатели, прочные хи­рургические иглы, позволяющие сшивать гру­дину, рёбра и рёберные хрящи, дрели для тех же целей и соответствующий шовный материал.

Рис. 1-30. Инструменты для операций на органах груд­ной полости, а — стернотом Либши, б — рёберные кусачки Штилля-Гирца, в — рёберный сближатель Бейли. (Из. Chirurgie Instruments: General Catalogue. Version 100. — Germany.)

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ

При операциях на сердце и магистральных сосудах используют три типа инструментов: общехирургические, общеторакальные (см. выше) и специальные сердечно-сосудистые. Кроме того, могут понадобиться некоторые инструменты из набора для операций на орга­нах грудной полости, щипцы для захватыва­ния лёгкого, эластичные зеркала для сердца и др. Они облегчают возможность лучшей экс­позиции сердца и крупных сосудов, а при опе­рациях на магистральных сосудах служат, как и при лёгочных, для отстранения и защиты сердца.

Общехирургические инструменты

Общехирургические инструменты — скаль­пели, ножницы, кровоостанавливающие зажи­мы, раневые крючки, иглы и пр. Их состав и количество зависят от объёма предстоящей операции. Необходимо лишь иметь в виду, что условия операции могут оказаться тяжёлыми (манипуляции в глубине при тесном доступе) и всегда может возникнуть неожиданное про-фузное кровотечение, остановка которого в таких условиях сопряжена с большими затруд­нениями. Поэтому следует приготовить много кровоостанавливающих зажимов, в том числе достаточное количество длинных зажимов для захватывания сосудов в глубине раны. Для тщательного гемостаза, особенно на сосудах сердца, необходимы миниатюрные прямые и изогнутые зажимы — «москиты».

Для доступа к сердцу, включая вскрытие перикарда и освобождение поверхности серд­ца от спаек с перикардом, можно обойтись общехирургическими инструментами, включа­ющими распаторы, кусачки Люэра и Листона и др., необходимые для пересечения и резек­ции рёбер или грудины.

Кроме того, искусственное экстракорпораль­ное кровообращение позволяет выполнять раз­личные операции (комиссуротомию, ушивание дефектов в перегородке сердца, вальвулоплас-тику) на широко открытом обескровленном сердце при прямой визуализации операцион­ного поля. При этом для самой операции не требуется каких-либо особых инструментов, принципиально отличающихся от обычных, но специально сконструированные модели игло­держателей, захватывающих зажимов и других инструментов облегчают работу. Выполнение этих операций без выключения сердца возмож­но лишь с использованием специальных инст­рументов, особых для каждого вида операций.

Специальные инструменты для операций на сердце

Выбор инструментов зависит от характера основного вмешательства. Для разделения рых­лых спаек при заращённой полости перикарда, выделения магистральных сосудов или расслое­ния межпредсердной перегородки при правосто­роннем доступе к митральному клапану удобны элеваторы (лопатки) различной модификации, но обязательно с тупыми краями.

При операциях кардиоперикардопексии (по Томпсону) необходимы те или иные скарифи­каторы — напильники или рашпили с доста­точно острыми насечками; различные изгибы их поверхности и рукояток позволяют подой­ти к разным сторонам сердца, включая его зад­нюю поверхность.

При операциях на коронарных сосудах (су­живании венозного коронарного синуса по Беку, тромбэктомии, сосудистых анастомозах венечной артерии и др.) необходимы инстру­менты для выделения сосудистых стволов и подведения лигатур. Игла Дешана мало подхо­дит для этой цели; предпочтительнее пользо­ваться диссекторами, подобными зажиму Фё­дорова для жёлчных путей, но более тонкими. Миниатюрные сосудистые инструменты — пинцеты, торсионные зажимы и др. — мож­но заимствовать из глазного операционного набора.

Инструменты, применяемые при операциях на клапанах сердца. Операции при стенозах кла­панов хорошо разработаны, и их широко при­меняют на практике. Такие стенозы устраня­ют путём рассечения стенозирующего кольца, разрыва спаек-комиссур между створками кла­пана или выкусывания в нём достаточно ши­рокого отверстия. Соответственно инструмен­ты получили название вальвулотомов, комиссуротомов, дилататоров и резекторов (вы-кусывателей). В настоящее время названия «вальвулотом» и «комиссуротом» обычно при­меняют как синонимы.

Эти инструменты подводят к месту сужения через небольшой разрез в стенке сердца; иног­да их вводят ретроградно, через разрез магист­рального сосуда; часто пользуются доступом через ушко предсердия — этот доступ наибо­лее удобен для внутрисердечной манипуляции под контролем пальца.

Зажимы. При вскрытии полостей сердца, если операцию ведут без искусственного кро­вообращения, разрез стенки сердца можно от­крыть лишь на короткое время перед введени­ем в его полость инструмента (комиссуротома, дилататора, вальвулотома) или пальца хирур­га. Как только инструмент или палец будет выведен наружу, рану сердца необходимо не­медленно закрыть. Для этой цели могут слу­жить различные зажимы (рис. 1-31, 1-32).

Валъвулотомы • Простые вальвулотомы — режущие инстру­менты (ножи) без какого-либо подвижного

Рис. 1-31. Зажимы сосудистые для ушка предсердия, а —

зажим Вебера, б — зажим Де-Бейки, в — зажим Кули-Дер-ра. (Из: Chirurgie Instruments: General Catalogue. Version 100. — Germany.)

механизма. Они имеют различную форму и могут быть односторонними или обоюдоос­трыми, с копьевидным, полукруглым, пря­мым или крючковатым лезвием. Чаще ин­струмент имеет вид изогнутой (по форме согнутого пальца) плоской пластинки. Пер­стневидная разновидность простых вальву­лотомов — подногтевые, или напёрстки, — не имеет рукоятки; их надевают, как коль­цо, на указательный палец (рис. 1-33). • Раздвижные вальвулотомы снабжены механиз­мом, позволяющим раскрыть режущую часть.

Рис. 1-32. Зажим Додрила для выключения части поло­сти предсердий, а — общий вид зажима, б — применение зажима для доступа к межпредсердной перегородке, зажим прижимает оба ушка к межпредсердной перегородке. (Из: Ба­кулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Рис. 1-33. Комиссуротомы для рассечения сужений кла­панных отверстий сердца, а — перстень с ножом (инстру­мент Долиотти), б — крючковидный, копьевидный и одно­сторонний с кольцом комиссуротомы. (Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Их делают с одним, двумя или тремя лезвия­ми для рассечения клапана на две или три створки. Степень раздвигания режущих пла­нок регулируют ограничителем (рис. 1-34). • Гильотинные вальвулотомы занимают про­межуточное место — они имеют ту же фор­му, что и простые, но снабжены подвижной в пазах режущей частью.

Рис. 1-34. Вальвулотомы с раздвижными ножами. (Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Дилататоры отличаются от раздвижных вальвулотомов тупыми краями рабочих планок (рис. 1-35).

Резекторы (выкусыватели) применяют для стенозэктомии, т.е. формирования достаточно широкого отверстия в стенозирующем кольце путём выкусывания. Как и раздвижными валь-вулотомами, этими инструментами управляют со стороны рукоятки; только лезвия у них замене­ны зубчатой фрезой, действующей при смыка­нии режущих поверхностей (рис. 1-36). В на­стоящее время резекторы применяют редко.

Инструменты, применяемые при операциях по поводу аневризмы сердца. Потребность в специ­альных инструментах возникает при резекции аневризмы. Главное в технике этой операции — надёжно удержать от выскальзывания сближен­ные под основанием аневризматического меш­ка края сердечной стенки. Этого можно дос­тичь при помощи двух типов инструментов: рамочных зажимов, предназначенных для от-жатия основания мешка при наложении швов

в

Рис. 1-35. Дилататоры для расширения суженного кла­панного отверстия аорты, а — односторонний, б — аор­тальный Брока (в собранном виде), в — рабочая часть того же инструмента в открытом виде. (Из: Бакулев А.Н., Мешал-кин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

2—1089

Рис. 1-36. Выкусыватели. а — полуциркулярный, б — цир­кулярный. (Из: Куприянов П.А., Григорьев М.С, КолесовА.П. Операции на органах груди. —П., 1960.)

и резекции выше отжатого места (рис. 1-37), и острозубых крепких зажимов («аллигаторов»), внедряющихся в стенку сердца без её раздавли­вания. Те же инструменты применяют и при резекции мешотчатых аневризм артерий для наложения бокового шва.

Рис. 1-37. Зажимы рамочные для выполнения операций при аневризмах аорты и сердца.

Инструменты для операций на магистральных сосудах представлены инструментами для пре­паровки сосудов, выключения их из кровото­ка и наложения сосудистого шва (применяют тонкие пинцеты, пуговчатые крючки, атрав-матичные иглы и длинные тонкие иглодержа­тели).

Возможно полное или частичное (присте­ночное) временное выключение кровотока по сосуду. Полного выключения достигают при помощи всевозможных сосудистых зажимов. Зажимы имеют различную кривизну рукоятки и рабочей части, что позволяет их применять

Рис. 1-38. Жёсткие зажимы для поперечного пережатия сосудов, а — зажим Кули, б — зажим Гловера. (Из: Chirurgie Instruments: General Catalogue. Version 100. — Germany.)

Рис. 1-39. Мелкие сосудистые клеммы, а — Диффенба-ха, б, в — Де-Бейки, г — Гловера. (Из: Chirurgie Instruments: General Catalogue. Version 100. — Germany.)

в глубине полостей (рис. 1-38, см. рис. 1-11, 1-12). Выбор зажима зависит от вида сосуда (артерия, вена), его калибра, условий операции и навыков хирурга. Для мелких сосудов можно применять сосудистые клеммы (рис. 1-39).

• Сосудистые зажимы различают по следую­
щим признакам:

♦ упругости браншей (жёсткие и эластич­ные);

♦ способу сжатия (с кремальерой, с винто­вым регулятором, пружинящие);

♦ форме рабочей части (прямые, кривые, изогнутые под углом или по плоскости);

♦ форме рукоятки (у некоторых зажимов, построенных по типу бельевых защипок, рукоятки нет);

♦ размерам.

• Частичной изоляции бокового отдела сосуда

от центрального кровотока можно достичь при помощи специальных, достаточно жё­стких зажимов с Г-, С- или П-образной формой браншей и винтовыми или зубча­тыми (кремальера) замками (рис. 1-40). Та­кие же зажимы применяют и для времен­ной изоляции от кровотока некоторых отделов сердца (например, ушка или части предсердия).

Рис. 1-40. Г-образные зажимы Блэлока для пережатия лёгочной артерии. (Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врож­дённые пороки сердца. — М., 1955.)

• Для выключения части просвета аорты и лёгочной артерии с целью наложения анас­томоза Поттс предложил использовать ци­линдрический окончатый зажим. Зажим позволяет сохранить ток крови по левой подключичной артерии в течение всей опе­рации (рис. 1-41, 1-42).

• При наложении сосудистых анастомозов удобны парные зажимы, смыкаемые вместе (рис. 1-43) или смонтированные в одной рукоятке (рис. 1-44).

Рис. 1-41. Окончатые зажимы Поттса. (Из: Бакулев А.Н., Рис. 1-42. Применение окончатого зажима Поттса при

Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.) резекции суженного перешейка аорты. (Из: Бакулев А.Н.,

Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — Ml, 1955.)

Рис. 1-43. Парные зажимы с колодкой для наложения сосудистого анастомоза конец в конец, а — в разобран­ном виде, б — в собранном виде. (Из: Бакулев А.Н., Мешал­кин Е.Н. Врождённые пороки сердца. — М., 1955.)

Рис. 1-44. Двойные изогнутые зажимы Долиотти-Виш-невского для одновременного выключения части про­светов двух сшиваемых между собой сосудов. (Из: Ба­кулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца.— М„ 1955.)

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

В акушерско-гинекологической практике используют как общехирургические инструмен­ты (скальпели, кровоостанавливающие зажи­мы, пинцеты и т.д.), так и специальные, кото­рые можно разделить на две основные группы: инструменты для исследования и оперативные инструменты.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 10108 | Нарушение авторских прав