АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные принципы закрытия раны

Края раны нельзя сшивать при их натяже­нии. Прежде чем начать накладывать шов, не­обходимо убедиться в том, что края легко, без натяжения могут быть сближены с помощью тонких крючков.

Инородные тела (даже лигатуры) на долгое время в ране оставлять не следует, поскольку они препятствуют нормальному заживлению раны. По этой же причине для ушивания подкожной жировой клетчатки следует применять съёмные непрерывные швы: концы их выводят на кожу и при необходимости они легко снимаются.

Рис. 1-84. Техника фиксации иглы и нити, а— правиль­ная и неправильная (пунктиром) фиксация иглы иглодержа­телем, б — продевание нити в иглу. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической ана­томией. — М., 1947.)

систент обычно сдавливает пинцетами и под­нимает (сближает) противолежащие края раны, в то время как оперирующий хирург одним движением сшивает их; затем при непрерыв­ном сжатии тканей пинцетами он завязывает нити. Следы этой устаревшей вредной прак­тики наложения швов обычно хорошо видны на коже: в конце операции глубокие вдавле-ния, позднее образование ступенчатого рубца. Эта практика сшивания не только вредна, но излишня, поскольку никакими насильствен­ными манипуляциями нельзя достигнуть пол­ного сближения краёв раны, их адаптации, если плохо наложены швы.

УЗЛОВОЙ ШОВ

Узловой шов состоит из отдельных стежков, наложение каждого из которых включает 4 мо­мента: вкол иглы, её выкол, протягивание лига­туры и её затягивание. Узловые швы при закры­тии ран более надёжны: при разрыве одной нити остальные продолжают удерживать края раны. Подобные швы можно применять при инфици­рованных ранах, поскольку распространение микроорганизмов вдоль линии узловых швов менее вероятно. Узловой шов обычно наклады­вают на кожу и апоневрозы; в косметической хирургии их практически не применяют.

В хирургической практике часто использу­ют простой узловой шов, а также другие вари­анты узловых швов: шов Донати, шов Аллгове-ра, П-образный узловой и др. (см. рис. 1-89).

Простой узловой шов

Простой узловой шов (наиболее распрост­ранённый вид шва) должен обеспечивать со-

единение краёв раны без образования «мёрт­вого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элемен­тов и краёв эпителиального слоя. При выпол­нении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем чтобы глубжележащие слои своей массой тес­нили вышележащие слои кверху.

Техника (рис. 1-85). Отвернув край раны, делают вкол в эпителиальный слой у её края, отступив от него на 0,5—1 см, насаживая пин­цетом кожу на иглу и одновременно проводя иглу (движением руки, соответствующим кри­визне иглы) через всю толщу кожи. Затем иглу косо проводят в подкожной ткани, поворачи­вают к ране и проводят вплотную с дном раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же при­ёмом. Игла должна проходить строго симмет­рично и в тканях другого края раны. В шов при этом попадёт одинаковое количество тка­ней. Игла через ткани должна проводиться в два этапа (вкалывание и выведение) самостоя­тельными движениями.

Вкол и выкол располагаются строго перпен­дикулярно ране. Стежки должны быть доста­точно редкими. Каждую нить после проведе­ния завязывают и отрезают. Узел завязывают над точками вкола или выкола, но не над са­мой раной. Если оба края раны одинакового характера, то узлы можно расположить на лю­бой стороне. Внимание! • Если иглу вколоть вдали от края раны, в шов попадает большее количество тканей из по­верхностных слоев и при завязывании узла масса этих тканей может оттеснить края раны внутрь и вниз, причём край эпители­ального слоя заворачивается внутрь и вкли­нивается в рану. Воспрепятствовать такому

Рис. 1-85. Простой узловой кожный шов. а — ход лигату­ры и направление усилий при её затягивании, б — закончен­ный вид.

положению краев раны не удается даже с помощью хирургических пинцетов. При соединении краёв раны неодинакового характера узел должен располагаться на бо­лее индифферентной стороне. Таким путём предохраняется более важный с точки зре­ния заживления край раны от давления узла и относительно большей травмы при сня­тии шва (например, при наложении шва в области глаза узел должен располагаться на стороне, противоположной краю хряща века, при наложении шва в бороздке крыльев носа — на щёчной стороне, перед ухом — на стороне ушной раковины, при вшивании кожных лоскутов на питающей ножке узел должен располагаться не на лоскутах). Прошивать оба края раны одним движени­ем можно только при малых поверхностных ранах. В таких случаях нет необходимости во вспомогательных инструментах, края раны сближают с помощью пальцев. Шов нельзя накладывать слишком поверх­ностно, чтобы не оставлять под ним про­странство, в котором может скапливаться раневое отделяемое (рис. 1-86, а). Нельзя захватывать один край более поверхностно, другой более глубоко, так как в этом случае друг с другом будут соприкасаться разнород­ные ткани (рис. 1-86, б). При длинной кожной ране следует сначала наложить один узловой шов посредине, за­тем, разделив мысленно обе части раны по­полам, наложить в этих местах ещё два шва (так называемые ситуационные швы), пос­ле чего соединять швами (с промежутком 1—2 см) оставшиеся участки. Апоневроти-ческие швы, требующие особенно тесного соединения краёв, накладывают ближе друг к другу.

• При соединении краёв раны, имеющих не-

одинаковую толщину, или один из которых отпрепарирован и мобилен, а другой проч­но фиксирован к основанию, применяют адаптирующие швы.

Адаптирующие швы

Адаптирующие швы накладывают на значи­тельные по толщине края раны, либо на края, один из которых отпрепарирован, а другой фиксирован, либо если края раны имеют нео­динаковую толщину.

• Рану, один край которой отпрепарирован и

мобилен, а другой прочно фиксирован к ос­нованию, ушивают следующим образом: иглу начинают вводить с мобильного края раны и выводят её из глубины раны к кожной по­верхности на прочно фиксированном крае (рис. 1-87, а). Так сшивают, например, кож­ные лоскуты на питающей ножке с отпрепа­рированным краем воспринимающего ложа.

Рис. 1-86. Наложение кожного шва (схема), а, б— непра­вильно, в — правильно. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

Рис. 1-87. Наложение адаптирующего кожного шва. а —

ушивание раны, один край которой отпрепарирован, а дру­гой прочно фиксирован к основанию, б — соединение краёв раны, имеющих неодинаковую толщину. (Из: Золтан Я. Cicatrix optima. — Будапешт, 1974.)

• При соединении краёв раны, имеющих не­одинаковую толщину, прежде всего следует прошивать более тонкий край. При этом игла, вколотая у кожного края, проводится в подкожной жировой клетчатке косо кна­ружи, чтобы расстояние между местом её введения и выведения на двух краях раны (измеряемое на поверхности этой раны) было всегда одинаковым (рис. 1-87, б).

• Если края раны чрезмерно подняты, неодина-

ковой толщины, лучше применять различные матрацные швы, которые обеспечивают закры­тие раны без образования «мёртвого простран­ства» и максимальную адаптацию её краёв.

НЕПРЕРЫВНЫЙ ШОВ

Первый стежок непрерывного шва завязыва­ют так же, как узловой, затем прошивают той же ниткой всю длину раны, при этом все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине. Обычно иглу вкалывают в кожу на расстоянии 1 см от края разреза и на таком же расстоянии выкалывают. После каждого стежка ассистент двумя пинцетами перехватывает нит­ку и тем самым стягивает рану. Швы наклады­вают на расстоянии 1—2 см друг от друга. При последнем стежке нити не перехватывают и за-канчивют шов двойным хирургическим узлом (см. рис. 1-83, б—г). Классический образец не­прерывного шва — шов Мулътановского.

• Непрерывные швы используют там, где на них нет больших нагрузок.

• Непрерывный шов на кожную рану (причём необходима тщательная адаптация её краёв) обычно накладывают редко. Его недостатки заключаются в том, что при нагноении хотя бы одного стежка приходится раскрывать всю рану, а прилегание краёв не столь акку­ратно (исключение — косметический внут-ридермальный шов).

• Непрерывный матрацный шов применяют при сшивании сосудов, брюшины, ран же­лудка и кишечника, так как на наложение такого шва затрачивается меньше времени, чем на узловой.

Шов Мультановского