АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпидуральная (экстрадуральная, перидуральная) анестезия

Это разновидность проводниковой анесте­зии, при которой раствор анестетика вводят в пространство между твёрдой оболочкой спин­ного мозга и надкостницей, выстилающей ко­стный спинномозговой канал (рис. 1-103). Часть местноанестезирующего вещества диф­фундирует через твёрдую мозговую оболочку и оболочку спинномозговых нервов в спинно­мозговую жидкость и затем распространяется через межпозвоночные сообщения, осуществ­ляя паравертебральную блокаду нервов. Анес­тезия сопровождается вазодилатацией и сни­жением АД. Доза препарата при этом виде анестезии в 10 раз выше, чем при спинномоз­говой анестезии.

Рис. 1-103. Эпидуральная анестезия, а — схема проведе­ния эпидуральной анестезии; б— межоболочечные про­странства спинного мозга: 1 — эпидуральное пространство, 2 — субарахноидальное пространство.

Техника. Больного укладывают на бок с при­веденными к груди конечностями и слегка опущенным головным концом стола, что уменьшает давление спинномозговой жидко­сти и увеличивает ширину эпидуралъного про­странства.

Для пункции перидурального пространства можно применить медиальный или парамеди-альный доступ. Важно, чтобы при любом типе доступа конец иглы проникал в эпидуральное пространство по средней линии и не повреж­дал кровеносные сосуды, располагающиеся глав­ным образом в его боковых отделах (рис. 1-104).

• Медиальный доступ. Иглу вводят по сред­ней линии в направлении каудального кон­ца межпозвоночного промежутка, параллель­но остистым отросткам позвонков или слегка наклонно к ним (см. рис. 1-104, а).

• Парамедиальный доступ предоставляет боль-

шую свободу для движения иглы, посколь­ку в этом случае удаётся избежать препят­ствий в виде тесно расположенных остистых отростков позвонков, особенно в грудном отделе позвоночника. Иглу вводят прибли­зительно на 1,5 см латеральнее средней ли­нии на уровне нижнего края остистого от­ростка и направляют под углом 15° к средней линии и 135° к продольной оси спинномоз­гового канала (см. рис. 1-104, б). Параме­диальный доступ менее точен, чем медиалъ-

ный, но облегчает проведение постоянного катетера в краниальном направлении. В зоне пункции (при медиальном доступе — по средней линии межпозвоночного промежут­ка) раствором местного анестетика на поверх­ности кожи создают инфильтрат («лимонную корочку»). В центре стилетом Саиза, превыша­ющим диаметр перидуралъной иглы, или скаль­пелем производят пункцию кожи. В образовав­шееся отверстие вводят пункционную иглу и медленно и осторожно продвигают её через слои связок, ощущая сопротивление каждой из них. После прохождения иглы через надостистую (lig. supraspinale) и межостистую {lig. interspinale) связки удаётся почувствовать сопротивление жёлтой связки {lig. flavum) проведению иглы (рис. 1-105). После этого мандрен извлекают, присоединяют шприц, заполненный физиоло­гическим или анестезирующим раствором, и левой рукой продолжают введение иглы, а боль­шим пальцем правой руки постоянно давят на поршень шприца. Ощущение «провала» и сво­бодное скольжение поршня шприца указывают на то, что игла прошла через желтую связку и проникла в эпидуральное пространство, шири­на которого составляет всего 3 мм. • В грудном и шейном отделах позвоночного столба скос иглы должен быть обращен к твёрдой мозговой оболочке, чтобы уменьшить вероятность её перфорации (рис. 1-106).

Рис. 1-104. Доступы к эпидуральному пространству, а —

медиальный доступ (конец иглы входит в эпидуральное про­странство по средней линии, риск повреждения вен сплете­ния невелик); б — парамедиальный доступ (конец иглы вхо­дит в эпидуральное пространство также по средней линии); в — боковой доступ (игла входит в эпидуральное простран­ство в наиболее узкой его области, риск пункции вен сплете­ния повышен): 1 — жёлтая связка, 2 — эпидуральное про­странство, 3 — заднее внутреннее позвоночное венозное сплетение, 4 — субарахноидальное пространство.

Рис. 1-105. Игла достигла жёлтой связки. 1 — кожа, 2 — жёлтая связка, 3 — эпидуральное пространство, 4 — твёр­дая оболочка головного мозга.

Рис. 1-106. Положение скоса иглы при пункции эпиду-рального пространства. 1 — правильное положение ско­са иглы в грудном или шейном отделе позвоночного столба, 2 — неправильное положение скоса иглы (следует помнить о повышенном риске перфорации твёрдой мозговой оболоч­ки), 3 — правильное положение катетера.

• Контролем правильности положения иглы в эпидуральном пространстве может служить «висящая капля» изотонического раствора натрия хлорида, всасывающаяся в просвет канюли, когда игла находится в эпидураль­ном пространстве. Другое доказательство попадания в эпидуральное пространство — резкое уменьшение сопротивления введению раствора после прокола жёлтой связки. Оттеснение твёрдой мозговой оболочки ра­створом предотвращает её перфорацию иглой (рис. 1-107). Аспирацией с помощью шприца убеждаются в отсутствии спинномозговой жидкости или крови. Из-за опасности введе­ния анестетика в спинномозговой канал и раз­вития спинномозговой анестезии вначале вво­дят не более 4 мл раствора анестетика. Если при введении пробной дозы препарата анесте-

зия не наступает, через 4 мин вводят осталь­ную часть и немного опускают головной ко­нец операционного стола. Дальнейшее веде­ние больного аналогично таковому при спинномозговой анестезии (см. выше).

Анестезия, как правило, наступает через 10—20 мин. Отсутствие анестезии через 45 мин, необходимость проведения других мероприя­тий для достижения адекватного обезболива­ния (барбитураты, закись азота, дополнитель­ная местная анестезия) следует расценивать как неудачно осуществлённую эпидуральную ане­стезию.

• Зону анестезированной области определяют

с помощью укола; обычно она распростра­няется от сегмента L₅ до Th₈. Её протяжён­ность зависит от количества введённого ане­стезирующего препарата, его вида, а также от массы тела больного и его положения на операционном столе.

• Длительность анестезии зависит от вида ане-

стетика, добавления сосудосуживающих ве­ществ и коллоидных растворов. Обычно обезболивание, вызванное 20 мл 2% раство­ра тримекаина, длится в течение 40—60 мин. Противопоказания. Инфекционное пораже­ние зоны предполагаемой инъекции, приём антикоагулянтов, низкое АД, заболевания ЦНС, патологические изменения позвоночни­ка, выраженная лабильность психики больно­го, длительное оперативное вмешательство. Осложнения

• Тотальный спинномозговой блок — грозное

осложнение, часто приводящее к летально­му исходу, — развивается при проколе твёр­дой мозговой оболочки и введении анесте­зирующего раствора в спинномозговую жидкость. Так как при эпидуральной анес­тезии доза анестезирующих веществ в 10 раз выше, чем при спинномозговой, в результа­те быстрого распространения анестетика до продолговатого мозга развиваются коллапс и паралич дыхания. Если при проколе твёрдой мозговой оболочки анестезирующее вещество попадает в спинномозговую жидкость, уже через 5 мин наступает двигательный и чув­ствительный паралич обеих ног. От дальней­шего введения анестезирующего препарата в таком случае следует воздержаться. Если ане­стетик распространяется до более высоких сегментов спинного мозга, возможны пара­лич диафрагмы и обеих рук. В этом случае газообмен необходимо поддерживать с по-

мощью ИВЛ. Даже при подозрении на по­вреждение твёрдой мозговой оболочки необ­ходимо прекратить проведение эпидуральной анестезии.

• Случайное повреждение спинного мозга (он

оканчивается на уровне II поясничного по­звонка).

• Сосудистый коллапс. В результате парали­ча вазоконстрикторов, иннервируемых сим­патической нервной системой в анестези­руемой области, в нижней части тела происходит перераспределение крови (де­понирование), сопровождающееся падени­ем АД. Поэтому уже перед инъекцией ане­стетика необходимо начинать инфузии плазмозамещающих растворов.

• Реакции со стороны менингеальных оболо­чек возникают лишь при нарушении техни­ки проведения эпидуральной анестезии.

• Поздние осложнения в виде головных болей и невритов возможны, но крайне редки.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1371 | Нарушение авторских прав