АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Футлярная анестезия

А.В. Вишневским разработаны методы фут­лярной новокаиновой блокады конечностей как основы для последующего обезболивания при операциях на них, которую проводят по­слойно по ходу проводимого разреза методом ползучего инфильтрата. Футлярная новокаи-новая блокада конечностей является также эффективным методом профилактики и лече­ния травматического шока при повреждениях конечностей в мирное и военное время, а так­же при массовых поражениях во время сти­хийных бедствий и катастроф. Техника фут­лярной новокаиновой блокады различается в зависимости от строения соответствующей об­ласти (плечо, предплечье, бедро или голень). • Футлярную блокаду плеча выполняют из двух точек: новокаин вводят в футляры сгибате­лей на передней поверхности плеча и в фут­ляры разгибателей на задней поверхности (по 100—120 мл 0,25% раствора). При согнутом в локтевом суставе предплечье на передней поверхности плеча в средней его трети в сто­роне от прохождения сосудисто-нервного пучка тонкой иглой вводят раствор анесте­тика до появления «лимонной корочки». За­тем, введя в эту область длинную иглу, про­двигают её через двуглавую мышцу плеча до кости и наполняют новокаином передний мышечный футляр, образуя тугой инфильт­рат. Потом вводят раствор новокаина в зад-

Рис. 1-99. Футлярная новокаиновая блокада плеча по Вишневскому, а — введение новокаина в передней мышеч­ный футляр плеча, б —введение новокаина в задний мышеч­ный футляр плеча, в — схема распространения новокаина на плече (продольный срез), г — схема распространения новокаина на плече (поперечный срез).

ний мышечный футляр через трёхглавую мышцу плеча (рис. 1-99).

• Футлярную блокаду предплечья осуществля­ют также из двух точек. В средней трети по передней и задней поверхностям предпле­чья соответственно в передние и задние футляры мышц вводят по 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.

• Футлярную блокаду бедра осуществляют из

одной точки. Через «лимонную корочку», образованную на наружной поверхности бедра, вводят длинную иглу до кости, дви­жению иглы предпосылают струю новокаи­на. Дойдя до кости и несколько оттянув иглу назад, вводят 150—180 мл 0,25% раствора новокаина. Количество препарата зависит от конституции больного и уровня предстоя­щей операции.

• Футлярную блокаду голени проводят в
средней её трети: с наружной и внутрен­
ней сторон большеберцовой кости вводят
по 80—100 мл 0,25% раствора новокаина в
мышечные футляры сгибателей и разгиба­
телей стопы.

Местная анестезия при ампутации конечнос­ти. При всех видах ампутаций конечностей (циркулярных или с образованием кожно-мы-шечного лоскута) выше места ампутации про­изводят футлярную новокаиновую блокаду, а ниже места блокады накладывают жгут. Затем

выполняют анестезию кожи с образованием «лимонной корочки» по линии намеченного разреза и инфильтрацию подкожной жировой клетчатки. После рассечения кожи и подкож­ной жировой клетчатки проводят тугую под-апоневротическую инфильтрацию мышечных слоев до кости (рис. 1-100). При ампутации на разных уровнях верхних и нижних конеч­ностей используют, естественно, различное количество анестетика, причём тем большее, чем выше уровень ампутации. А.В. Вишневс­кий отмечал, что, например, при высокой ам­путации бедра может потребоваться до 500 мл раствора новокаина. Перед пересечением не­рвных стволов эндоневрально тонкой иглой вводят 1% раствор новокаина.

Рис. 1-100. Местная анестезия при ампутации конечнос­ти, а — анестезия по линии разреза кожи и схема распрост­ранения новокаина на плече, б — анестезия по линии раз­реза кожи и схема распространения новокаина на бедре. Выше области разреза обозначено расположение новокаи­на при предварительно произведённой футлярной блокаде.

Проводниковая анестезия

Путем пери- или интраневральной инфиль­трации анестетика можно прервать проводи­мость по одному или нескольким нервным стволам (например, в плечевом сплетении). При этом достигается анестезия обширной

зоны с развитием чувствительного и двигатель­ного паралича. Первой нарушается темпера­турная чувствительность, затем — болевая и тактильная и в последнюю очередь — двига­тельная. При прекращении действия анесте­тика восстановление перечисленных видов чув­ствительности происходит в обратном порядке. Перед выполнением проводниковой анестезии рекомендуют провести премедикацию. Пример проводниковой анестезии — анестезия плече­вого сплетения (рис. 1-101).

Рис. 1-101. Проводниковая анестезия плечевого сплете­ния надключичным доступом. (Из: Общая хирургия / Под ред. В. Шмидта, В. Хартича, М.И. Кузина. — М., 1985.)

Предосторожности. Чтобы избежать введения анестезирующего раствора в кровеносное рус­ло, необходимо перед началом убедиться, что игла не попала в просвет сосуда. Для этого дважды делают попытку аспирации крови шприцем при повороте иглы вокруг собствен­ной оси на 180°.

Внутривенная (регионарная) анестезия

Внутривенная (регионарная) анестезия была впервые выполнена в 1908 г. А. Биром. После венепункции давление в манжете по­вышают до прекращения артериального кро­вотока и вводят в вену раствор анестетика, обычно до 50 мл 0,5% раствора лидокаина (рис. 1-102, а). После появления анестезии ниже первой манжеты накладывают вторую (у верхней границы анестезии), повышают давление в ней до 200 мм рт.ст., а верхнюю манжету снимают для исключения неприят­ных ощущений (рис. 1-102, б).

Показания. Ревизия и осмотр ран на верх­них и нижних конечностях у больных, прове­дение наркоза которым нежелательно (напри­мер, при алкогольном опьянении).

Преимущества. Техническая простота, дос­тупность и быстрое развитие анестезии.

Рис. 1-102. Внутривенная (регионарная) анестезия, а, б —

этапы манипуляции.

Недостатки. Относительно кратковременное действие, возможность тромбоза в месте пун­кции, токсические реакции при быстром вос­становлении кровотока в зоне анестезии.

Холодовая анестезия

Поражённую конечность обкладывают пу­зырями со льдом, чем достигается местное ох­лаждение до 4—8 °С с полным исчезновением болевых ощущений, после чего можно выпол­нять операцию. Процесс заживления раны после подобных ампутаций не отличается от заживления при других методах обезболивания.

Показания. Операции на конечности у ис­тощённых или тяжелобольных, не способных перенести нагрузку общего обезболивания; эмболии в артерии конечностей для устране­ния болевых ощущений и выигрыша времени для эмболэктомии.

Спинномозговая (люмбальная) анестезия

Спинномозговая (люмбальная) анестезия предложена Квинке в 1891 г. и представляет собой центральную форму проводниковой ане­стезии. Анестезирующий раствор вводят в спинномозговую жидкость, анестетик имеет непосредственный контакт со спинномозговы­ми нервами в месте их выхода из спинного мозга. Анестезия наступает быстро, а необхо­димое количество анестетика невелико.

Техника. Применяют 0,5% раствор новока­ина, который вводят послойно, постепенно

продвигая иглу вглубь до твёрдой мозговой оболочки. Выполняют спинномозговую пунк­цию в положении больного лёжа, используя упругую тонкую иглу с мандреном. Если спин­номозговая жидкость после пункции капает свободно, можно начинать введение препара­та. Ввиду того что введение даже незначитель­ного количества препарата непосредственно в спинной мозг может иметь тяжёлые послед­ствия, пункцию выполняют обычно не выше L_III__IV (ниже конечного сегмента спинного мозга). Анестезия наступает через 10—15 мин (после чего больному следует придать положе­ние, необходимое для выполнения хирургичес­кого вмешательства) и продолжается около 1 ч. Реже раствор анестетика вводят на уровне:

• S_{IV_V — «}рейтузная» анестезия (удобно для хирургических вмешательств на промежно­сти);

• L_I — низкий спинномозговой блок, исполь­зуют при оперативных вмешательствах на нижних конечностях и наружных половых органах;

• Th_VIII — средний спинномозговой блок, ис-

пользуют при хирургических вмешательствах в подчревной области (почки, мочевой пу­зырь, предстательная железа). Осложнения

• При неправильном выполнении спинномоз­
говой анестезии.

♦ Самое опасное осложнение — распрост­ранение анестетика по спинномозговой жидкости в верхние отделы спинного моз­га вплоть до продолговатого мозга. Высо­кое распространение анестезирующего ве­щества в спинальном пространстве может вызвать нарушение дыхания вследствие паралича межрёберных мышц. С уровня С₄ возможно развитие двустороннего па­ралича диафрагмы и обеих рук. При дей­ствии анестетика на продолговатый мозг возможно отключение дыхательного и сосудодвигательного центров с останов­кой дыхания и кровообращения. Профилактика — правильный выбор ме­ста пункции, учёт относительной плотно­сти (желательно, чтобы относительная плотность анестезирующего раствора была больше, чем спинномозговой жид­кости, относительная плотность которой 1003—1010) и количества (по возможнос­ти минимальное) анестетика, а также со­ответствующее положение больного пос-

ле инъекции (верхняя половина тулови­ща приподнята).

♦ Ошибочное введение раствора анестети­
ка непосредственно в спинной мозг ведёт
к развитию паралича соответствующих ча­
стей тела.

• Во время выполнения спинномозговой ане-

стезии (возникают редко).

♦ Паралич симпатических вазоконстрикторов с падением АД и развитием гиповолемии из-за депонирования крови в анестезируе­мых областях, что может представлять уг­розу для жизни. Помимо этого, снижение АД и возникающая из-за этого гипоксия головного мозга может вызывать головок­ружение, нарушение сознания и судороги. Профилактика — перед пункцией необ­ходимо начать внутривенное введение плазмозамещающих растворов, а в тече­ние всего времени анестезии осуществлять постоянный контроль АД. При развитии коллапса следует поднять нижние конеч­ности больного и таким образом обеспе­чить отток крови и восполнение ОЦК.

♦ Тошнота и рвота (рефлекс с блуждающе­го нерва).

Профилактика — предварительное введе­ние атропина сульфата.

• После спинномозговой анестезии.

♦ Головная боль — самое неприятное и ча­стое осложнение. Иногда она связана с мучительной бессонницей, которая может сохраняться в течение 3 нед после прове­дения анестезии. Возможно, это ослож­нение вызвано потерей спинномозговой жидкости через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке. Профилактика — использование тонких пункционных игл.

♦ Парез отводящего нерва и диплопия. Разви­тие этого осложнения возможно на 7—8-й день после пункции.

♦ Асептический лептоменингит (редко). Клинически он проявляется головной болью, симптомами менингизма, рвотой и спутанным сознанием. В качестве воз­можной причины рассматривают раздра­жающее действие антисептиков на моз­говую оболочку (этилового спирта, йода и др.). Адгезивный арахноидит, развива­ющийся в силу тех же причин, ведёт к возникновению парестезии, болей и даже к параличу обеих ног.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 6068 | Нарушение авторских прав