АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Главная цель лечения - полное прекращение припадков, при

отсутствии или минимуме побочных явлений. Эту задачу обязательно должен ставить себе каждый врач, начинающий лечение больного эпилепсией.

Лечение лселательно начинать с одного препарата, стремясь достичь терапевтического эффекта без побочных явлений. Если первый препарат не устраняет припадков, то производится замена на другой препарат. При отсутствии эффекта используют сочетание антиэпилептических средств. Использовать сочетание препаратов сразу разумно лишь в случаях полиморфных, частых припадков. Монотерапия позволяет наиболее точно оценить эффективность конкретного препарата и подобрать оптимальную дозу; при начале терапии с нескольких препаратов это сделать невозможно.

Противоэпилептическое средство (ПЭП) должно быть назначено со стандартной средней дозы. Схема: первые 3-4 дня назначается 1/3 дозы, последующие 3-4 дня увеличение еще на 1/3 и затем переход на полную дозу. До достижения стабильного уровня препарата в крови суточную дозу следует назначать в 3-4 приема. Если при переходе на полную дозу не возникло побочных явлений, следует постепенно повышать дозу до первых признаков интоксикации. Лишь после этого дозировку можно несколько снизить, добиваясь исчезновения интоксикации, но не более чем на 1/3.

Таблица 4 Фармакокинетика противоэпилептических препаратов

Время достижения стабильной концентрации у всех препаратов равняется 5 периодам полураспада препарата. Клинический вывод об эффективности лечения считается убедительным если отслежен временной интервал, включающий предшествующее развитие 10-12 припадков.

В следующей таблице представлено взаимодействие основных ПЭП с другими медикаментозными средствами.

-52-

Таблица 5

Биотрансформация ПЭП при взаимодействии

Легко заметить, что этиловый алкоголь ускоряет метаболизм всех ПЭП и соответственно при его регулярном употреблении необходимо повышение дозировок.

Выбор препарата в зависимости от вида пароксизма

В конечном итоге выбор препарата, прежде всего, определяется типом
эпилептических припадков. Ниже приводится суммарная таблица по Карлову
В.А 1996 г..

Таблица 6 Эффективность ПЭП при эпилептических припадках разного типа

Следует отметить, что гексамвдин реже используется в медицине развитых стран, хотя он практически также эффективен, как остальные базовые препараты. Причина заключается в большом количестве седативных сдвигов в сочетании со слабостью, изменением личности. Фенобарбитал, как основной препарат, чаще используется у детей, и чаще его приходится дополнять другими средствами.

Препарат, обладающий собственной противоэпилептической активностью, особенно если его метаболиты также активны, следует считать более предпочтительным, так как в этом случае вариабельность доза-эффект меньшая и количество побочных реакций меньше. Не следует комбинировать препараты сходных по механизму действия групп.

Если ступенчато введенное первое ПЭС не эффективно, то второе вводится также ступенчато с параллельной, ступенчатой отменой первого. Повышение эффективности медикаментозной терапии можно достичь, добавляя к лечению бигуаниды (адебит) и глюкозу, а также сукцинат натрия с 1.5 до 3 гр. в сутки в сочетании с метионином и глютаминовой кислотой. Практически обязательным условием является проведение до 2-3 месячных курсов поливитаминной терапии в год, а также ноотропных препаратов, прежде всего фенибута.

Лечебная тактика в случаях однократного припадка 1.Выявление провоцирующих факторов

- депривация сна

- реакция на лекарство

- отмена алкоголя

- посттравматическое состояние

- синкопы, аллергия

2.Проведение ЭЭГ для поиска очага

3. МРТ для исключения церебральной патологии Следует взять за правило: если перед припадком не было убедительных провоцирующих факторов то необходимо лечить cpajy!!!

Длительность противоэпилептической терапии

Терапия с подбором ПЭП проводится постоянно до достижения терапевтической ремиссии, необходимо помнить, что любое интеркурентное заболевание требует повышения дозы ПЭП на 20-25%. При сохранении терапевтической ремиссии в течении 3-4 лет необходимо постепенно снижать дозу. Если имеется политерапия то, начиная с наименее активного препарата, татем следующего и так в течение 1.5-2 месяцев каждый препарат.

Однако в 30-40% случаев даже после такой отмены припадки появляются вновь и больным необходимо вести постоянный прием Больные должны ограничивать прием жидкости до 1-1.5 литров в сутки, уменьшить употребление поваренной соли, острого, соленого, маринованного. Абсолютно

противопоказан АЛКОГОЛЬ, необходимо больше употреблять молочно-растительных белков и меньше рафинированных углеводов.

Занятие физкультурой практически обязательное условие для лечения эпилептической болезни мозга.

Побочные эффекты противоэпилептической терапии

Все побочные эффекты могут быть разделены на соматотоксичные и нейротоксичные

Соматотоксическое действие. Большинство ПЭП оказывают гепато-и нефротоксическое действие, апластическое воздействие на костный мозг, нарушение функции эндокринных желез. У больных наблюдаются: атранулоцитоз. нейтропения, лимфопения. тромбоцитопения. алластическая анемия, увеличение тканевых ферментов, креатинина, разнообразные кожные высыпания. Эндокринные нарушения могут быть в виде: остеомаляции, гипергликемии, гирсутизма, акне, гиперплазии десен, гипертрихоза.

Нейротоксическое действие. В отличие от соматотоксического при большинстве ПЭП проявляется практически сразу, выражаясь в сонливости, вялости, атаксии, нистагме, вестибулярных нарушениях, иногда диплопии. Длительный прием может приводить к энцефалопатии и полинейропатии, особенно неприятен в плане развития энцефалопатии дифенин.

Во время лечения производится лабораторный контроль соматотоксичности. Первый месяц каждую неделю, в последующие полгода - раз в 2 месяца, а в последующем раз в полгода. Исследуются: общий анализ крови с тромбоцитами, АЛТ. ACT. креатинин, щелочная фосфатаза.

Эпилепсия и беременность

Известно, что частота пороков развития: заячья губа, волчья пасть, пороки сердца, гипоспадкя и атрезия тонкого кишечника встречаются у детей матерей, страдающих эпилепсией в 2 раза чаще. Однако отменять ПЭП во время беременности не следует, так как это еще более опасно, из-за большего повреждающего действия учащающихся эшшрипадков.

Новые препараты

В настоящее время ведется активная работа по созданию новых типов противоэпилептических препаратов. Из средств, вошедших в клиническую практику в последние годы, следует отметить, прежде всего, вигабатрин и ламотриджин. Оба эти лекарства воздействуют на медиаторные системы мозга; вигабатрин увеличивает ГАМК эффект, а ламотриджин снижает активность глютамата. Однако пока нет оснований считать их средствами, обеспечивающими эффективную монотерапию эпилепсии.

Хирургическое лечение

Определенному количеству больных может быть проведено нейрохирургическое лечение эпилепсии, особенно это, следует иметь в вид}' в детском возрасте в силу высокой пластичности головного мозга у детей. Считается, что если в течение года при полноценном медикаментозном

лечении не получен хороший медикаментозный эффект больного необходимо рассматривать как потенциального кандидата на хирургическое лечение.

Применяемые типы операций: ₍; -

- локальная резекция

- гемисферектомия •>!",:;•»• •;;.. •,-!-,н.;

- калозотомия

Локальная резекция является наиболее частой методикой лечения, обычно производят резекцию полюса височной, реже лобной доли (лобектомия), если просто удаляется участок коры, то это называют топектомией. В случаях, когда очаг располагается в функционально значимой зоне можно произвести насечки на поверхности коры вокруг очага, Данные типы операций переносятся легко.

Гемисферектомия - значительно более тяжелый способ лечения, обычно используется у детей с тяжелым предшествующим поражением какого-то полушария головного мозга, чаще перинатального типа и с наличием полушарной симптоматики. Удивительно, но удаление почти всего полушария не приводит к нарастанию симптомов из-за предшествующей компенсации.

Калозотомия - не является патогенетической процедурой; здесь не убирают очаг, но операция позволяет уменьшить тяжесть припадков. Обычно используется в случаях припадков с внезапными падениями при отстутствии единичных локальных очагов.

Существуют операции направленные на стимуляцию противоэпилептичсских систем мозга путем электросгимуляции каудального ядра моста и ядер мозжечка, а также нейростимуляция блуждающего нерва в области сосудисто-нервного пучка на шее.

Прогноз

Современные терапевтические средства позволяют у 60-70% больных излечить болезнь или полностью остановить ее прогрессирование. Лишь у 10-15% течение заболевания принимает грубо злокачественный характер с эпилептизацией мозга.

Вопросы для самоконтроля

1.Каким образом из локального очага происходит генерализация припадка?

2.Каков механизм нарушения сознания при простом абсансе.

3. Как дифференцировать эпилептическую реакцию от эпилептической болезни.

4.В каких ситуациях больному с впервые развившимся эпилептическим припадком необходимо назначить противо эпилептические препараты.

5.В чем отличие противосудорожной и противоэпилептичесюй терапии.

6.Какие препараты используются для купирования повторных судорог и их дозировки.

7. Дифференциальный диагноз эпилепсии и обморока.

8.Побочные эффекты лекарственной терапии эпилепсии, лабораторная, клиническая диагностика, лечебная тактика при них.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 871 | Нарушение авторских прав