АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внекишечный амебиаз

Патологические изменения при внекишечном амебиазе могут развиться практически во всех органах, однако чаще поражается печень.

Абсцесс печени. При амебном абсцессе печени указания на перенесенный ранее кишечный амебиаз выявляются только у 30–40% пациентов, амебы в фекалиях обнаруживаются не более чем у 20% больных.

Амебный абсцесс печени чаще развивается у взрослых, чем у детей, у мужчин чаще, чем у женщин. Единичные или множественные абсцессы образуются чаще в правой доле печени.

Для амебного абсцесса характерны лихорадка с ознобом и обильное потоотделение ночью, увеличение печени и боль в области ее проекции, умеренный лейкоцитоз. При крупных абсцессах возможно развитие желтухи, что является плохим прогностическим признаком. При вовлечении в патологический процесс диафрагмы выявляется высокое стояние ее купола, ограничение подвижности. Возможно развитие ателектазов.

Относительно часто (10–20%) отмечается длительное скрытое или нетипичное течение абсцесса (например, только лихорадка, псевдохолецистит, желтуха) с возможным последующим прорывом его, что может вести к развитию перитонита и поражению органов грудной полости.

Плевролегочный амебиаз является следствием прорыва абсцесса печени через диафрагму в легкие, реже – за счет гематогенного распространения амеб. Проявляется развитием эмпиемы плевры, абсцессов в легких и печеночно-бронхиальной фистулы. Характерны боль в груди, кашель, одышка, гной и кровь в мокроте, озноб, лихорадка, лейкоцитоз периферической крови.

Амебный перикардит обычно развивается за счет прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в перикард, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу.

Церебральный амебиаз – форма гематогенного происхождения. Абсцессы могут быть единичными и множественными, находиться в любом участке мозга, но чаще в левом полушарии. Начало обычно острое, течение молниеносное с летальным исходом.

Кожный амебиаз встречается чаще у ослабленных и истощенных больных. Язвы обычно локализуются в перианальной области, на месте прорыва абсцессов в области фистулы; у гомосексуалистов возможны в области половых органов.

Диагностика. Наиболее простой и надежный метод диагностики кишечного амебиаза – микроскопическое исследование фекалий для выявления вегетативных форм (трофозоитов) и цист. Трофозоиты обычно выявляются у больных в период диареи, а цисты – в оформленном кале. С этой целью готовят нативные препараты непосредственно из фекалий и/или из обогащенных проб.

При первичной микроскопии исследуют нативные препараты из свежих проб фекалий с физиологическим раствором. В дальнейшем для идентификации трофозоитов амеб нативные препараты из свежих проб фекалий окрашивают раствором Люголя или буферным метиленовым синим. Для идентификации цист нативные препараты, приготовленные из свежих и/или обработанных консервантом проб фекалий, окрашивают йодом. Выявление амеб более эффективно при немедленном исследовании фекалий после их забора.

В пробе фекалий с малым количеством паразитов при исследовании нативных препаратов они выявляются не всегда. Поэтому дополнительно следует использовать методы обогащения. В качестве метода обогащения обычно используется формалин-эфирное осаждение. Однако методом обогащения обычно можно выявить только цисты, так как трофозоиты деформируются.

Выявление только цист амеб не подтверждает наличие болезни – инвазивного амебиаза. Поэтому исследование нативных и окрашенных препаратов является обязательным начальным этапом микроскопического исследования, а использование методов обогащения показано в случаях, когда исследование нативных препаратов дает отрицательные результаты.

Наиболее простой и надежный метод диагностики кишечного амебиаза – микроскопирование свежих фекалий. Для этого необходимы высококачественный микроскоп и подготовленный персонал. Однако даже опытный лаборант может не дифференцировать непатогенные простейшие, лейкоциты, макрофаги, содержащие эритроциты или частично переваренную растительную клетчатку, от трофозоитов амеб, а также идентифицировать цисты простейших. При невозможности обеспечения качественной диагностики на месте возможна консервация фекалий с последующей их транспортировкой в специализированную лабораторию.

В последние годы разработан чувствительный и специфичный метод ПЦР, позволяющий относительно быстро и просто идентифицировать E. histolytica и отличить ее от E. dispar.

При клинических данных, указывающих на возможное поражение кишечника, рекомендуется ректо- или колоноскопия. При ректо- и колоноскопии целесообразна биопсия из пораженных участков кишки для выявления амеб и дифференциальной диагностики, в частности с карциномой. Этими методами можно выявить язвы в кишке, амебомы, стриктуры и другие патологические изменения. Характерные изменения при амебиазе – очаговый, а не диффузный тип поражения.

Диагностика внекишечного амебиаза, в частности абсцесса печени, проводится путем ультрасонографии (УЗИ) и компьютерной томографии, которые позволяют определить локализацию, размеры и число абсцессов, а также контролировать результаты лечения. Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральной полости, абсцессы в легких.

При необходимости проводят аспирацию содержимого абсцесса. Амебы редко находятся в центре некротических масс. Обычно они локализуются в наружных стенках абсцесса.

Для диагностики амебиаза можно использовать серологические тесты, выявляющие специфические антитела. Тесты особенно полезны для диагностики внекишечного амебиаза, поскольку в таких случаях инвазивные стадии E. histolytica в фекалиях, как правило, отсутствуют. Поскольку назначение кортикостероидов при амебиазе может способствовать резкому ухудшению течения болезни, серологическая диагностика также рекомендуется всем больным в эндемических очагах с подозрением на амебиаз, у которых планируется лечение кортикостероидами.

Лечение.

Все препараты, используемые для лечения амебиаза, можно разделить на 2 группы: 1) контактные, или просветные (воздействующие на кишечные просветные формы) и 2) системные тканевые амебоциды.

Для лечения неинвазивного амебиаза (бессимптомных носителей) используют просветные амебоциды. Их также рекомендуется назначать после завершения лечения тканевыми амебоцидами для элиминации амеб, оставшихся в кишечнике, с целью профилактики рецидивов. Имеются наблюдения о развитии амебных абсцессов печени при кишечном амебиазе, когда больные получали только тканевые амебоциды без последующего назначения просветных амебоцидов.

К просветным амебоцидам относятся: этофамид (китнос), клефамид, дилоксанид фуроат и паромомицин. Последние 3 препарата в Беларуси и России не зарегистрированы.

Для лечения инвазивного амебиаза применяют системные тканевые амебоциды. Препаратами выбора из этой группы являются 5-нитроимидазолы, которые используют как для лечения кишечного амебиаза, так и абсцессов любой локализации.

В группу системных тканевых амебоцидов входят 5-нитро­имидазолы: метронидазол (трихопол, флагил), тинидазол (тиниба, фасижин), орнидазол (тиберал) и секнидазол

Помимо препаратов из группы 5-нитроимидазолов для лечения инвазивного амебиаза, прежде всего амебных абсцессов печени, рекомендуется использовать дегидроэметин дигидрохлорид и хлорохин (таблица 3).

Таблица 3. Химиопрепараты, используемые для лечения амебиаза.

^* Из-за возможного развития тяжелых нежелательных реакций, прежде всего кардиотоксического эффекта, дегидроэметин является препаратом резерва, и его рекомендуется назначать внутримышечно больным с обширными абсцессами, больным, у которых предыдущие курсы 5-нитроимидазолов оказались неэффективными, а также больным с тяжелым клиническим течением, у которых невозможен прием препаратов per os

^** Хлорохин назначают в сочетании с дегидроэметином при лечении амебных абсцессов печени.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 995 | Нарушение авторских прав