АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ

Синонимы: вшивый возвратный тиф, возвратная лихорадка, возвратный спирохетоз.

Эпидемический возвратный тиф — острое антропонозное трансмиссивное инфекционное заболевание, протекающее с явлениями общей интоксикации, чередованием периодов лихорадки; апирексии.

История. Первое достоверное описание эпидемического возвратного тифа опубликовал Рутти (1739) под названием «пятидневной лихорадки с возвратами» по материалам вспышки, наблюдавшейся в Дублине (Ирландия). В 1868 г. прозектор Берлинского госпиталя Обермейер, исследуя кровь больного, открыл возбудителя болезни, отнесённого к спирохетам и названнного впоследствие его именем.

Этиология. Возбудитель — Borrelia recurrentis (Spirochaeta Obermeieri). Длина боррелий колеблется в пределах 10-20 мкм, толщина — 0,2-0,5 мкм. Тело извитое, с утолщениями на концах. Боррелии способны к поступательным, вращательным, сгибательным движениям.. Грамотрицательны. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.

Культивирование боррелий производится при ограниченном доступе воздуха на питательных средах, содержащих нативный белок. В последние годы для культивирования используются куриные эмбрионы. Эти боррелии, являясь облигатными паразитами, сохраняют жизнеспособность в организме человека, вшей и некоторых видов животных. Вне организма боррелии выживают до 6-8 сут лишь в цитратной крови животных. Они крайне неустойчивы к воздействию факторов окружающей среды.

Эпидемиология. Эпидемический возвратный тиф — антропонозная трансмиссивная инфекция. Единственным источником инфекции служит лихорадящий больной, в периферической крови которого находятся боррелии.

Человек в межлихорадочный период заболевания не представляет эпидемиологической опасности. Не исключена роль скрытого носительства возбудителя в поддержании инфекции.

Специфическими переносчиками боррелий являются вши. Боррелии вместе с кровью больного попадают в желудок вшей, где обнаруживаются не более суток. Часть их там погибает, другие проникают в полость тела насекомого и размножаются в гемолимфе. К 5-6 дню после инфицирующего кровососания боррелии в большом количестве накапливаются в гемолимфе и лакунарных пространствах. Возможно и более раннее накопление боррелий в гемолимфе, что зависит от концентрации микроорганизмов в инфицированной всосанной крови и температуры окружающей среды. В теле зараженных вшей боррелии сохраняются пожизненно.

Механизм заражения человека возвратным тифом состоит в следующем. В местах укуса вшей возникает зуд. При расчесывании зудящих мест нарушается целостность кожи; сяжки, лапки, щетинки у присосавшихся насекомых обламываются или насекомые раздавливаются. Из поврежденных частей тела вшей истекает гемолимфа с возбудителем. Боррелии, проникая через мелкие ранки на коже, вызывают заражение.

Описаны случаи внутрилабораторного инфицирования при попадании боррелий на слизистые оболочки глаза и заражения врачей, оперировавших больных возвратным тифом. Восприимчивость людей к этой инфекции абсолютная. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий, отмечаются повторные заражения.

Максимальная заболеваемость во время эпидемии отмечается в зимне-весеннее время года. При этом большую роль играют социальные бедствия, неудовлетворительные санитарные условия, скученность населения. При этом большую роль играют социальные бедствия. Заболеваемость резко возрастает во время войн. Отдельные случаи эпидемического возвратного тифа всё ещё сохраняются в некоторых странах Азии, Африки и Америки.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникшие в организм боррелии интенсивно размножаются в клетках СМФ, через несколько суток поступают в кровь, вызывая боррелиемию. Часть бактерий в крови разрушается с освобождением эндотоксинов, которые вызывают расстройство функции сосудов и нарушение их проницаемости. В селезёнке и печени обнаруживаются геморрагические инфаркты и некрозы. Токсическое поражение центральной и вегетативной нервной системы проявляется в виде неврологических и менингеальных симптомов.

Возникающая в периоды приступов тахикардия обусловлена раздражением симпатических отделов нервной системы. Во время первого приступа в крови обнаруживаются антитела — агглютинины, лизины, тромбоцитобарины. Под воздействием антител образуются агрегаты из боррелий, нагруженных тромбоцитами, которые задерживаются в капиллярах внутренних органов, где подвергаются фагоцитозу и лизису. Этим обусловливается кризис и окончание приступа. Часть боррелий, сохраняющихся в ЦНС и костном мозге, в период апирексии размножается, образуя рецидивную расу возбудителя с новыми антигенными свойствами, отличающимися от таковых исходной расы, вызвавшей предшествующей приступ. Вновь возникающая раса возбудителя, поступая в кровь, обусловливает развитие последующего приступа. С каждым новым приступом в организме накапливаются антитела, специфичные по отношению по отношению к нескольким расам боррелий, происходит нарастание иммунитета.

Выздоровление наступает в случае возвращения возбудителя к исходной расе, которая подавляется гуморально-клеточным механизмом защиты. Периодизацию приступов и апирексии при возвратном тифе объясняют цикличностью развития боррелий. Видимые формы спирохет вызывают приступ, а невидимые — свойственны периоду апирексии.

Патологические изменения наиболее чётко выражены в селезёнке, печени, костном мозге. Селезёнка иногда увеличена в 5-6 раз, достигая массы 1500 г. Капсула уплотнена, на ней бывают разрывы и фибринозные наложения. Пульпа селезёнки переполнена кровью, в ней определяются многочисленные милиарные некрозы, а иногда и инфаркты. В очагах некроза обнаруживаются боррелии. Печень увеличена, в её паренхиме располагаются некротические очаги. Мелкие очаги некроза имеются и в костном мозге.

В почках отмечается картина паренхиматозного нефрита с поражением эпителиальных клеток извитых канальцев. В сердечной мышце выявляются изменения дистрофического характера. В паренхиме миокарда, нервных узлах и эндокарде возникают мелкие очаги поражения, вплоть до некроза. В головном мозге отмечаются кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты, набухание нервных клеток, вакуолизация протоплазмы. Наибольшие изменения имеются в стволовой части и оболочках мозга.

Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 3 до 14 дней. Для клинической картины болезни характерно чередование лихорадочных приступов с периодами апирексии.

Обычно заболевание начинается внезапно с кратковременного озноба, который сменяется жаром и подъёмом температуры тела, достигающей к концу первых суток 39-40⁰С. С повышением температуры тела возникают мучительные головные и мышечные боли, ведущие к бессоннице. Особенно сильные боли отмечаются в икроножных мышцах, пальпация которых становится болезненной. Боли выявляются также по ходу нервов и в области суставов. Аппетит у больных отсутствует; бывают тошнота, рвота, понос. Язык сухой, покрыт белым или желтоватым налётом. Тупые боли, возникающие в первые дни болезни в левом подреберье, обусловлены увеличением селезёнки. Одновременно часто увеличивается печень. Развивается желтуха.

Первый приступ продолжается чаще всего 5-8 дней. Затем следует безлихорадочный период длительностью 7-14 дней; за ним возникают приступы с безлихорадочными интервалами. Количество лихорадочных приступов не более пяти. Каждый последующий рецидивный приступ короче предыдущего, а период апирексии, наоборот, продолжительнее. К концу приступа в течение 4-6 часов происходит критическое снижение температуры тела с обильным потоотделением. В безлихорадочном периоде болевые симптомы становятся умеренными, сохраняется общая слабость.

В ряде случаев падению температуры тела предшествует предкритический подъём её с ухудшением общего состояния больного, усилением болей и появлении тахикардии. При первом лихорадочном приступе температурная кривая всегда постоянного типа; при повторных приступах она может быть постоянной, ремиттирующей и неправильной. Во время приступов отмечаются гиперемия лица, конъюнктив, инъекция сосудов склер. Сыпь для возвратного типа нехарактерна, но иногда на коже появляются высыпания в виде розеол, петехий, крупнопятнистых элементов. К концу приступа выражена желтушность кожи и склер.

Определяются относительная тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. Частота пульса достигает 140-150 в минуту. Органы дыхания вовлекаются в патологический процесс чаще при осложнениях вторичной инфекцией. Отмечаются бронхиты, пневмонии, сухие плевриты. Болезненность селезёнки обусловлена переполнением её кровью, продолжительная болезненность обусловлена развитием периспленита, а иногда и инфаркта.

Нарушения нервной системы связаны с тропизмом боррелий к нервной ткани и вызываются как самими боррелиями, так и продуктами их жизнедеятельности. На высоте приступа больных беспокоят упорные головные боли, головокружения, миалгии, невралгия, реже арталгия. В большинстве случаев ясное сознание сохраняется на протяжении всего заболевания.

Описаны случаи менингеальной формы эпидемического возвратного тифа с комплексом типичных для неё клинических симптомов (головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных рефлексов). Цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, в ней увеличивается количество белка и клеток. В крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, анэозинофилия.

При большой продолжительности приступов и рецидивов развивается гипохромная анемия. Число тромбоцитов во время приступа снижается иногда до очень низкого уровня и повышается в период апирексии. СОЭ повышена.

В моче обнаруживаются повышенное содержание белка, выщелоченные эритроциты, лейкоциты, небольшое количество гиалиновых цилиндров. Во время приступов выявляется олигоурия с низкой относительной плотностью, после кризиса — полиурия с низкой относительной плотностью мочи.

По клиническому течению эпидемический возвратный тиф подразделяется на стёртые, лёгкие, средней тяжести и тяжелые формы.

Осложнения. К грозным осложнениям возвратного тифа относится разрыв селезёнки, переполненной кровью. Для спасения жизни больного требуется срочное оперативное вмешательство. Серьёзным осложнением является паратифобациллёз, вызываемый присоединением к основной инфекции сальмонелл паратифа В. Паратифобациллёз может протекать по тифозному и септическому вариантам. Тифоидный вариант развивается в конце приступа после критического падения температуры тела. Температура тела поднимается вновь до высоких цифр, усиливаются головные, мышечные и суставные боли. Возникают профузные поносы (холероподобные или геморрагические). Лицо приобретает желтушный или землистый оттенок. Появляются кожные геморрагии. Пульс замедляется. Больные постепенно впадают в состояние прострации или возбуждения с бредом. Септический вариант дополнительно сопровождается развитием пиемических очагов.

Из осложнений, обусловленных присоединением гноеродной микрофлоры, наблюдаются пневмонии, плевриты, абсцессы селезёнки, флегмоны. Отмечены поражения глаз (ириты, иридоциклиты), ушей (отиты), суставов, хрящей. Бывают носовые кровотечения, требующие хирургической тампонады носа.

Прогноз. Летальность при возвратном тифе в прежние годы во время крупных эпидемий достигала 15% и более, при осложнении желтушным тифоидом - 50-60%. Большая часть больных умирала вследствие осложнений. Применение антибиотиков позволило снизить летальность до 1% и устранить грозные осложнения.

Диагностика. Во время первого приступа необходимо обратить внимание на острое начало болезни, озноб, быстрый подъём температуры тела и критическое падение её через несколько дней с обильным потоотделением. Головные, мышечные, невралгические боли, субиктеричность склер, увеличение и болезненность печени и селезёнки, тахикардия — типичные симптомы эпидемического возвратного тифа. Повторные приступы облегчают диагноз.

Обнаружение боррелий в мазках (окраска по Романовскому-Гимзе) и взятой во время приступа толстой капле крови подтверждает клинический диагноз.

Для обнаружения боррелий в крови используются и другие методы лабораторной диагностики: 1) просмотр висячей капли в тёмном поле микроскопа; 2) негативный метод Бурри, состоящий в просмотре капли исследуемой крови, смешанной с тушью; 3) серебрение боррелий в мазках крови или мазках- отпечатках из органов.

В ряде случаев для обнаружения боррелий в периферической крови пользуются методом обогащения. Взятую из вены кровь больного центрифугируют, из осадка готовят препарат толстой капли, окрашивают по Романовскому-Гимзе и рассматривают под микроскопом. В диагностике эпидемического возвратного тифа используется РСК.

В очагах клещевых боррелиозов возникает необходимость дифференцирования возбудителей этих заболеваний от спирохеты возвратного тифа. В подобных случаях используется метод биопроб на лабораторных животных. Так, например, клещевым боррелиозом легко заражаются морские свинки, а спирохетами возвратного тифа — белые мыши и крысы.

Эпидемический возвратный тиф дифференцируют от малярии, крупозной пневмонии, лептоспироза, сыпного тифа, клещевых боррелиозов.

Лечение. Этиотропная терапия проводится антибиотиками: пенициллином, тетрациклином, левомицетином, эритромицином. Такая терапия в течение 5-7 дней купирует приступ и предупреждает рецидивы. При появлении паратифобациллёза рекомендую назначать левомицетин или ампициллин. Из патогенетических средств используют плазму, витамины, глюкозу, сердечно-сосудистые препараты.

Разрыв селезёнки требует срочного оперативного вмешательства.

Профилактика. Больные эпидемическим возвратным тифом и лица, подозрительные на это заболевание, подлежат срочной госпитализации. Во время эпидемий осуществляется выявление и госпитализация всех лихорадящих больных. Вещи больных подвергаются камерной дезинсекции. За контактными лицами устанавливается наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней после госпитализации больных. В целях ликвидации вшивости в очагах возвратного тифа по эпидемиологическим показаниям обязательно проводится санитарная обработка населения.

ТРЕПОНЕМАТОЗЫ

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1248 | Нарушение авторских прав