АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Конституциональная апластическая анемия (анемия Фанкони)

Заболевание начинается в возрасте 4-10 лет, но описаны случаи данной патологии у детей 1-го года жизни и у взрослых. Наследуется аутосомно-рецессивно. Характерный признак – появление первых клинико-гематологических симптомов у братьев и сестер в семье в одном и том же возрасте.

При рождении у детей часто отмечаются задержка внутриутробного развития, сниженная масса тела (2900-2500 г или менее) и рост 45-48 см. В дальнейшем они плохо набирают массу тела и медленно растут, возможно, из-за недостаточности продукции соматотропного или других "тропных" гормонов гипофиза и недостаточного стимулирующего влияния на рост гормонов других желез внутренней секреции – щитовидной, половых, андрогенов коры надпочечников. "Костный возраст" большинства больных отстает от "паспортного" на 2-5 лет.

У всех больных имеются те или другие врожденные аномалии развития: гипоплазия большого пальца кисти, синдактилия, отсутствие лучевой кости, гипоплазия тазобедренных суставов, нарушение развития почек, косоглазие, миопия, снижение слуха, врожденные пороки сердца и т.д. Ребенок бледный с рождения, аппетит снижен, иногда диспепсические явления, малая подвижность и замкнутость, склонность к частым "простудным" заболеваниям. На этом фоне иногда появляются симптомы кровоточивости. Характерна бронзовая или бронзово-коричневая пигментация (за счет отложения меланина), которая чаще появляется одновременно с гематологической симптоматикой, реже предшествует ей. Пигментация усиливается под влиянием УФ (дети очень легко загорают). Появление этого симптома обусловлено усиление выработки АКТГ в ответ на функциональную недостаточность коры надпочечников и его меланоцитостимулирующим действием. По мере прогрессирования заболевания развиваются дистрофические процессы в сердечной мышце, проявлением которых являются приглушение сердечных тонов, расширение границ сердца, тахикардия. Селезенка и печень не увеличены. Возможно нарушение белковообразовательной, гликогенсинтетической и билирубинвыделительной функций печени. Примерно у 50% больных имеются изменения ЦНС, выражающиеся в психической отсталости или "психической инфантильности", поскольку контакт с внешним миром ограничен из-за основного заболевания.

Лабораторные признаки:

Основным гематологическим симптомом является нарушение кроветворения в виде прогрессирующей гипоплазии костного мозга. В результате развивается панцитопения и снижение показателей красной крови. Анемия нормохромная или гиперхромная, редко - гипохромия. Характерны анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу, умеренно выраженный пойкилоцитоз, легкая полихромазия, иногда шизоцитоз. Нормобласты в крови отсутствуют или обнаруживаются в количестве 1-2 на 100 лейкоцитов. Иногда отмечается базофильная пунктация нормобластов или эритроцитов.

Содержание ретикулоцитов в начальной стадии заболевания увеличено до 2-2,5%, но степень этого ретикулоцитоза неадекватна степени выраженности анемии, что проявляется в нарастающей эритроцитопении. По мере прогрессирования заболевания ретикулоцитоз снижается. Под влиянием лечения одновременно с увеличением показателей красной крови увеличивается и число ретикулоцитов, что свидетельствует о приближении ремиссии. В терминальном периоде ретикулоциты в крови отсутствуют или их количество не превышает 0,3-0,5%.

Осмотическая стойкость эритроцитов обычно нормальная.

Течение заболевания может сопровождаться скрыто протекающим гемолизом, который проявляется в неожиданном снижении показателей красной крови и увеличении числа ретикулоцитов без желтухи, спленомегалии или повышения концентрации билирубина.

Лейкопения носит стойкий характер и достигает наибольшей выраженности в терминальном периоде (число гранулоцитов снижается до 0,1х10⁹/л)

Тромбоцитопения по мере прогрессирования заболевания достигает значительной степени (до единичных кровяных пластинок в мазке). Под влияние проводимой терапии тромбоциты восстанавливаются в последнюю очередь.

СОЭ у всех больных повышена от 30 до 80 мм/час.

Стернальный пунктат на ранних стадиях заболевания нормо- или гипоклеточный. По мере прогрессирования процесса клеточность КМ мозга уменьшается. Следует помнить, что на основании однократного исследования костного мозга делать окончательный вывод о глубине процесса делать нельзя, поскольку имеются участки сохранившегося активного гемопоэза (так называемые "горячие карманы").

Гипоплазия костного мозга подтверждается результатами трепанобиопсии. Мегакариоцитов в пунктате костного мозга 0-66 в 1 мкл. Число плазматических клеток в миелограмме увеличено до 5-7%, особенно у больных с большой давностью заболевания. Встречаются липофаги, ретикулярные клетки с азурофильной зернистостью и пигментофаги. Число "бластных" форм (недифференцированных бластов, миелобластов) в пределах нормальных величин. У некоторых больных наряду с типичными миелобластами встречаются в небольшом количестве их анаплазированные формы. Эти клетки имеют "моноцитоидный" характер ядра (двух-, трехлопастное или перекрученное ядро), нередко вакуолизацию ядра и/или цитоплазмы. Наличие подобных клеток не свидетельствует о трансформации заболевания в лейкоз, а объясняется большей, чем у взрослых, "ранимостью" кроветворного аппарата ребенка, следствием чего является продукция патологических клеточных форм. Гранулоцитарный росток "сужен" с некоторой задержкой созревания на стадии нейтрофильных миелоцитов и метамиелоцитов. Иногда в период обострения болезни появляются гигантские формы гранулоцитов. Процентное содержание лимфоцитов увеличивается, и наряду с типичными лимфоцитами встречаются клетки типа малых лимфоцитов с пикнотическим ядром и узким ободком цитоплазмы. В некоторых из таких элементов можно обнаружить перинуклеарную зону, единичные азурофильные зерна в цитоплазме, грубоглыбчатую структуру хроматина ядра. Принадлежность этих клеток к лимфоидному ряду подтверждает положительная ШИК-реакция. Содержание клеток эритроидного ряда увеличено с задержкой их созревания и морфологическими нарушениями в виде анизо- и редко пойкилоцитоза, базофильной пунктации нормоцитов, появления шизоцитов и, особенно, мегалобластических нормоцитов в количестве 5 % и более. Иногда встречаются мегалоциты, нередко нормобласты с пикнотическим ядром и узким ободком цитоплазмы с рваными краями (до 30 % всех клеток эритроидного ряда). Митозы среди клеток эритроидного ряда составляют 0,4-4 %. Число ретикулоцитов в костном мозге 1,3-5,6 %, при наличии гемолитического компонента – до 11,5 %. По мере прогрессирования заболевания наступает редукция эритроидного ростка.

Течение анемии Фанкони хроническое с периодами обострения и ремиссии. Гипоплазия костного мозга постепенно прогрессирует. Комплексная терапия ведет к стабилизации процесса и даже вызывает улучшение гемопоэза. Длительность жизни 1 – 18 лет (в среднем 7 лет). Причиной гибели, наряду с тяжелой анемией, являются желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния и различные инфекции.

По составу костного мозга различают три типа данной анемии:

I тип - выявляется мегалобластное кроветворение,

II тип - мегалобласты отсутствуют, но обнаруживаются двуядерные и многоядерные ЭКЦ, кариорексис,

III тип - патология ЭКЦ выражается микроцитозом, гигантскими ЭКЦ, содержащими по 5-12 ядер.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 761 | Нарушение авторских прав