АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Наследственные дизэритропоэтические анемии

Эта группа анемий характеризуется неэффективным эритропоэзом, значительным увеличением эритроидного ростка костного мозга со специфической морфологией ЭКЦ, вторичным гемохроматозом и рефрактерностью к проводимому лечению.

В 1967 г. для обозначения указанной формы заболевания был введен термин «врожденная дизэритропоэтическая анемия» (ВДА), после чего на основании морфологических изменений эритрокариоцитов были выделены три типа ВДА (I, II, III). В литературе встречается также вариант обозначения этого наследственного состояния HEMPAS – аббревиатура английского наименования синдрома – наследственная многоядерность эритрокариобластов с положительным кислотно-сывороточным тестом.

ВДА I типа. Состояние впервые описано в 1967 г., наследуется аутосомно-рецессивно.

Начальные клинические признаки могут отмечаться в первые дни жизни ребенка в виде желтухи, затем развивается анемия; иногда оба симптома выявляются одновременно. Характерно, что большинство детей рождаются с низкой массой тела. В последствии отмечается гепатоспленомегалия, у некоторых больных – калькулезный холецистит и гемохроматоз, который может быть причиной смерти. Иногда отмечается задержка психомоторного и физического развития ребенка.

Анемический синдром проявляется либо с рождения, либо несколько позже. Характерны анизоцитоз, гипохромия и макроцитоз эритроцитов, наличие в них базофильной пунктации, иногда овалоцитоз. Содержание ретикулоцитов нормальное, либо незначительно повышенное. Осмотическая стойкость эритроцитов не изменена. Изредка в периферической крови обнаруживаются ЭКЦ. Выявляется умеренно выраженная гипербилирубинемия. Содержание витамина В₁₂ и фолатов в сыворотке крови нормальное, но уровень фолатов в эритроцитах может быть нормальным или повышенным. Длительность полужизни эритроцитов снижена.

Диагностически важным являются данные исследования КМ. Отмечается гиперплазия эритроидного ростка. При этом эритробласты морфологически не отличаются от нормальных, а в нормоцитах обнаруживаются характерные изменения морфологии. В особенности это касается полихроматофильных и оксифильных нормоцитов, которые напоминают мегалобласты. До 10% этих клеток содержат два и более ядер, иногда соединенных между собой хроматиновыми нитями разной длины. Структура хроматина ядра изменена – иногда она стертая, ядро нечетко отграничено от цитоплазмы; в других клетках хроматин утолщен, распределен неравномерно. Содержание сидеробластов повышено. Среди гранулоцитов встречаются гигантские метамиелоциты и палочкоядерные клетки.

Изучение тонкой структуры таких клеток методом электронной микроскопии показало, что при данной патологии отмечается нарушение ядерной мембраны вследствие недостатка хроматина. Это приводит к появлению вогнутости, иногда к разрыву мембраны с проникновением цитоплазмы в ядро, либо поступлению ядерного вещества и нуклеол в цитоплазму. Иногда структура ядра напоминает «швейцарский сыр».

Патогенез ВДА I типа неясен, хотя современные исследования указывают на нарушение синтеза нуклеопротеидов, вследствие чего происходит аномальное клеточное деление. Известно также, что при данной патологии имеется нарушение синтеза белков мембраны эритроцитов и альфа-цепей гемоглобина. Появление аномальных ядер связывают с повышенной конденсацией хроматина, которая может быть обусловлена увеличением ядерных белков-гистонов. В настоящее время принята следующая теоретическая схема патогенеза: первичные наследственные нарушения ЭКЦ связаны либо с наличием аномальной молекулы нуклеопротеида, либо с уменьшением синтеза специфического нуклеопротеида. Последнее может приводить к вторичным изменениям – нарушению пролиферации ЭКЦ, недостаточности синтеза ДНК, РНК и белков, несбалансированному синтезу белковых субъединиц гемоглобина с резким увеличением синтеза альфа-цепей. Хотя известно, что первичный дефект при данной патологии связан с мембраной ядра, допускается возможность, что эта аномалия связана с изменениями взаимодействия между нуклеопротеидами и ядерной мембраной.

ВДА II типа (HEMPAS) встречается часто. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно.

Клинические проявления сходны с таковыми при I типе. Анемический синдром является ранним признаком болезни. Анемия нормохромная, нормоцитарная. Содержание ретикулоцитов нормальное, иногда незначительно повышенное. Для данного типа ВДА характерным является положительный кислотно-сывороточный тест Хема, который выявляется у всех больных при добавлении свежей аллогенной сыворотки и у 1/3 больных при добавлении аутологичной сыворотки. Этот специфический поверхностный антиген называется антигеном HEMPAS, а выявляющие его антитела анти– HEMPAS -антителами. При ВДА II отмечаются признаки неэффективного эритропоэза, повышенное содержание депонированного железа, снижение длительности жизни ретикулоцитов, их секвестрация в селезенке.

В КМ значительно увеличено число клеток эритроидного ряда. Морфология эритробластов, как правило, не отличается от нормальной, изменения касаются полихроматофильных и оксифильных нормоцитов. Около 35% этих клеток содержит 2 ядра различной формы, иногда число ядер достигает 3-7 или даже более. Ядра при этом округлые, расположены в виде трилистника или тутовой ягоды. В оксифильных нормоцитах часто наблюдается кариорексис. Кроме этого, в пунктате обнаруживаются макрофаги с повышенным содержанием в них гемосидерина, фагоцитирующие ЭКЦ, Гоше-подобные клетки, гистиоциты цвета "морской синевы".

На ультраструктурном уровне в ЭКЦ выявляется двойная мембрана, которая в некоторых клетках образует овальные включения ("цистерны"), располагающиеся параллельно мембране. В ЭКЦ обнаруживается положительная ШИК-реакция.

Патогенез неясен, но предполагается, что главная причина кроется в аномалии мембраны ЭКЦ, в которой содержится аномальный гликопротеин, что и проявляется наличием двойной мембраны. Другой особенностью ЭКЦ является отрицательный поверхностный заряд, возникающий, по-видимому, из-за дефицита сиаловой кислоты в норме связанной с трансмембранным белком-гликофорином. Этот белок в норме транспортирует через мембрану анионы; при данной патологии его содержание в эритроцитах снижено. Такой дефект мембран, видимо, и обуславливает укорочение жизни эритроидных клеток. Пролиферация клеток эритроидного ростка при данной патологии также снижена.

ВДА III типа является наиболее редкой и менее изученной формой, наследуется аутосомно-доминантно. Клинические проявления сходны с двумя предшествующими типами ВДА, но в отличие от них анемия носит макроцитарный характер, в мазках определяются фрагментированные эритроциты. В КМ наряду с увеличение клеток эритроидного ростка наблюдается выраженная аномалия – ЭКЦ большого размера, многоядерные (10-12 и более ядер), получившие название "гигантобласты".

Все описанные формы ВДА характеризует резистентность к препаратам В₁₂ и фолиевой кислоты. При легких формах лечение не проводится, при необходимости осуществляются трансфузии эритроцитарной массы. Опасность состояния определяется склонностью к гемохроматозу. Иногда показано удаление селезенки, что приводит к гематологическому улучшению.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 705 | Нарушение авторских прав