АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос13

Острый тромбоз системы Нижняя полая вена. В качестве характерных клинических признаков тромбоза этой локализации в учебниках принято описывать отек и цианоз нижней половины туловища, обеих нижних конечностей, половых органов, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки. Между тем подобная симптоматика встречается лишь при полной окклюзии просвета полой вены, крупных ее притоков и большинства путей коллатерального оттока. При неокклюзивном тромбозе, исходящем из одной из общих подвздошных вен, даже если тромб распространяется до правого предсердия, клиническая картина будет соответствовать признакам одностороннего илиофеморального тромбоза. При наличии флотирующих тромбов в гонадных или почечных венах клиническая симптоматика нарушения оттока по полой вене отсутствует.

Можно выделить три уровня тромботического поражения этой венозной магистрали: инфраренальный сегмент; ренальный и супраренальный сегменты; печеночный сегмент. Клинические варианты тромботического поражения отчетливо подразделяются лишь при полной окклюзии соответствующего сегмента вены. В случаях флотирующих или пристеночных тромбов клинические различия могут быть минимальны.

Инфраренальный сегмент. Неокклюзивные тромбозы, распространившиеся из общей подвздошной вены, не вызывают нарушений оттока контралатеральной конечности. Клиническая симптоматика сводится к картине одностороннего илиофеморального тромбоза. Распространенная окклюзия инфраренального сегмента полой вены проявляется сильными болями в поясничной области и нижних отделах живота, отеком и цианозом обеих ног, отчетливым контурированием подкожных коллатералей нижней половины живота. При сегментарной окклюзии полой вены за счет хорошего параллельного коллатерального кровотока клиническая симптоматика выражена значительно меньше.

Ренальный и супраренальный сегменты. Диагностика распространения тромбоза выше уровня почечных вен имеет принципиальное значение для выбора правильной тактики лечения больного. Большинство методов хирургической профилактики легочной эмболии (имплантация кава-фильтра, пликация или клипирование нижней полой вены) основаны на парциальной окклюзии кавального просвета тотчас ниже устьев почечных вен. При распространении тромбоза выше этого уровня применение стандартных методов неприемлемо, и задача лечения такого пациента значительно усложняется.

Неокклюзивные тромбозы этих сегментов существенно не нарушают гемодинамику и не имеют собственных патогномоничных клинических признаков, поэтому бывает сложно установить не только переход тромбоза на супраренальный сегмент, но и возникновение тромбоза нижней полой вены. У тромбов, сформировавшихся в почечных венах, верхушка, как правило, неокклюзивного характера и не нарушает кавального кровотока. Клиническая картина заболевания при этом фактически исчерпывается признаками, характерными для опухоли почки.

Восходящий т ромбоз ренального и супраренального сегментов полой вены, к счастью, крайне редко приводит к окклюзии почечных вен. При отсутствии бластоматозного поражения почек мощный кровоток из почечных вен сохраняет проходимость ренального сегмента. Если же почечный венозный отток блокируется, то появляются выраженные боли в поясничной области, микро- и макрогематурия, количество мочи и ее концентрация резко уменьшаются. Значительно возрастает содержание креатинина и мочевины в крови. Олигурия сменяется анурией, появляются тошнота и рвота, прогрессирует интоксикация. Если в течение 2-3 сут улучшение не наступает, у больного развивается уремия. В ряде случаев ренальный венозный отток восстанавливается, перечисленные явления постепенно регрессируют, анурия сменяется полиурией, и состояние больного улучшается.

Печеночный сегмент. При восходящем тромботическом процессе клиническая картина складывается из последовательно появляющихся симптомов, обусловленных илиофеморальным тромбозом, тромбозом почечных, а затем печеночных вен. В случае первичного окклюзивного поражения печеночного сегмента весь симптомокомплекс может проявится одновременно. Резкое полнокровие печени, где депонируется до 1,5 л крови, приводит к растяжению фиброзной оболочки печени (глиссонова капсула) и появлению интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в подлопаточную область. Печень при пальпации гладкая, плотная, край ее закруглен. Постоянным клиническим признаком является асцит, причем количество жидкости зависит от возможностей коллатерального кровообращения. Распространение тромбоза на печеночные вены приводит к нарушению функции гепатоцитов, что проявляется изменением окраски кожи от легкой иктеричности до выраженной желтухи. Часто отмечается увеличение селезенки. Характерный симптом - расширение поверхностных вен в верхней половине живота и нижней половине грудной клетки. Появлению этого признака предшествует цианоз передней брюшной стенки. Медиальная группа вен идет к мечевидному отростку, латеральная - к подмышечной впадине.

Задачи инструментального исследован ия

Подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза.

Определить локализацию тромбоза и его протяженность.

Установить характер проксимальной части тромба, опасность легочной эмболии.

Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах.

Выявить причину венозного тромбоза.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав