АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Из абдоминального доступа выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно и после циркулярного прошивания варикозно-расширенных вен на всем протяжении зоны миотомии восстанавливают арефлюксную кардию.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют верхнесрединную продленную вверх лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева с пересечением связок и грудинореберного сочленения, а также коррекцию доступа вверх ранорасширителями РСК-10 с вывихом и компрессией левой реберной дуги. Пересекают наружную часть левой треугольной связки печени, верхний сегмент левой доли печени отодвигают медиально, тем самым открывая доступ к пищеводному отверстию диафрагмы (ПОД) и пищеводно-желудочному переходу. У основания левой ножки диафрагмы тупо зажимом прокалывают дифрагмально-пищеводные связки и входят в заднее средостение. Сделанное отверстие расширяют путем пересечения связочного аппарата пищевода и кардии по краю ПОД, не повреждая апоневротического футляра ножек диафрагмы. При этом как бы скелетируют основание правой ножки диафрагмы, мышечную петлю и всю левую ножку диафрагмы (рис. 1). Пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой, остатками связок и сосудисто-нервными включениями низводят на 2,5-3 см, т.е. извлекают из заднего средостения, при этом становятся хорошо видимыми и доступными кардия и абдоминальный отдел пищевода. Для создания оптимального доступа к задним стенкам кардии и пищевода пересекают диафрагмально-фундальную связку и проксимальную часть селезеночно-желудочной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами. Передний и задний стволы блуждающих нервов берут на резиновые тесемки для дальнейшего контроля их главных ветвей. В клетчатке, окружающей пищевод и кардию, определяют расширенные вены, входящие в стенки пищевода и кардии. Деваскуляризацию и денервацию пищеводно-желудочного перехода по прецизионной технологии суперселективной проксимальной ваготомии начинают сзади. Дно желудка отворачивают вниз и кпереди и поэтапно скелетируют задние стенки желудка, пересекая желудочно-поджелудочную связку и пучок первых поперечных желудочных сосудов и кардии, а также сосудистые пучки с расширенными венами и кардиальными нервами. Пищевод скелетируют высоко, желудок - по малой кривизне - до уровня первой поперечной желудочной артерии, включая последнюю. Передние стенки желудка, кардии и пищевода скелетируются значительно легче - здесь хорошо контролируются основные ветви переднего ствола блуждающего нерва: пищеводные, кардиальные и главные. Тело желудка скелетируют до уровня первой поперечной желудочной артерии. Кардия и пищевод приобретают значительную подвижность только после пересечения кардиальных и пищеводных веточек. Идеальная техника операции - это пересечение кардиальных и сохранение главных желудочных нервов с высокой наружной деваскуляризацией пищевода, полной наружной деваскуляризацией кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка.

48. Желудочно – кишечные кровотечения. Причины ЖКК (язвенные и неязвенные и др). Патологическая анатомия. Патогенез нарушений основных звеньев гомеостаза при различных видах кровотечений. Клиника и диагностика ЖКК.

Желудочно-кишечные кровотечения.

Причины.

1) Болезни желудка и 12ПК (ЯБЖ, ЯБ12ПК, дивертикулы, эрозивный гастрит и дуоденит, туберкулез, сифилис, опухоль, синдром Маллори-Вейса).

2) Общие заболевания с изъязвлением желудка и 12ПК (ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, оструе изъязвления при приеме лекарств).

3) Болезни органов, прилежащих к желудку и 12ПК (грыжа пищевода, диафрагмы, опухоли брюшной полости, острый панкреатит, абсцессы).

4) Болезни печени и селезенки и воротной вены с портальной гипертензией и флебэктазией пищевода и желудка (цирроз печени, тромбоз селезенки и воротной вены).

5) Болезни сосудов (надрыв склерозированных сосудов желудка и 12ПК, болезнь Рандю-Ослера, узелковый периартериит, врожденные телеангиоэктазии).

6) Геморрагические диатезы (болезни крови, болезнь Вергольфа, Шенлей-Геноха).

Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК.

• 1 степень: однократная рвота, черный стул, пульс не более 100, АД в норме, эритроцитов – 3,5, гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 норма).

• 2 степень: обильная рвота, мелена, обморок, кожа бледная, пульс больше 100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты – 2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 0,25-0,3.

• 3 степень: обильная повторяющаяся рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД не определяется, то есть ниже 80 мм рт. ст., эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80 г/л, гематокрит ниже 0,25.

Кофейная гуща характерна для кровотечения из 12ПК, свежая кровь при синдроме Малори Вейса и при кровотечении из желудка, темная кровь полным ртом встречается при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, жидкий дегтеобразный стул говорит о продолжающемся кровотечении, а оформление его говорит об остановке, вишневый стул встречается при профузном кровотечении.

Методы исследования.

1) ФГДС, достоверность 95% (экстренная в ближайшие 6 часов, отсроченная до 3-х суток, плановая через 3 суток).

2) Рентгенография проводится через 2-3 суток после стабилизации состояния больного, достоверность 60%.

3) Селективная ангиография.

Клиника в зависимости от локализации источника: Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут сопровождаться рвотой алой кровью (гематемезис), а также кровью, измененной под действием желудочного сока, — так называемой кофейной гущей. Для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерен также дегтеобразный кал (мелена). При кровотечениях из тонкой кишки темно-красная кровь обычно равномерно перемешана с испражнениями. Выделения алой крови из заднего прохода свидетельствуют, что источник желудочно-кишечного кровотечения располагается в ободочной или прямой кишке

49 Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика. Консервативное лечение. Возмещение кровопотери. Современные меторы остановки кровотечений.

Классификация острой кровопотери: представляет собой синдром, возникающий в ответ на первичное уменьшение ОЦК. I. По источнику: 1. Арт; 2. Венозные; 3. Паренхиматозные (и капиллярные); 4. Смешанные; II. По клиническим проявлениям: 1. Наружные кровотечения. 2. Внутренние кровотечения. 3. Скрытые кровотечения. III. По времени возникновения: 1. Первичные кровотечения. 2. Вторичные кровотечения: ранние вторичные, поздние вторичные. IV. В зависимости от локализации источника кровотечения: легочные, пищеводные, желудочные, кишечные, почечные и т. д. V. В зависимости от объема дефицита ОЦК в процентах: легкие (15—25%), средние (25—35%), тяжелые (35—50%), массивные (более 50%). VI. По скорости кровопотери: 1. Молниеносные (чаще массивные). 2. Острые кровопотери. 3. Хрон кровопотери.

Классификация тяжести ЖКК.

1) По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК – до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК – до 1500 мл); профузное – более 50% ОЦК.

2) По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.

3) По клиническим периодам: скрытое, внешне проявляющееся.

Классификация по Форреста(Forrest J.А., 1974):

Fla — продолжающееся струйное кровотечение;

Fib — продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания

кровотечение;

Flla — видимый крупный тромбированный сосуд;

Fllb — плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

Flic — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

Fill — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Консервативное лечение.

При первой степени: постельный режим; лед на живот; голод

При второй степени:

1) при потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемотрансфузии, а при потере 20-30% даем 500 мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии

2) при профузном кровотечении и снижении АД менее 110 мм рт. ст. гемотрансфузия производится срочно и опережает операцию

3) для стабилизации гемодинамики используем полиглюкин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена

При третьей степени:

1) проводится гемостатическая терапия: аминокапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCl 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в, в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов

2) местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCl, аминокапрановая кислота 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% аминокапрановая кислота, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода

3) комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев, в остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного

4) после остановки кровотечения «0» стол

5) при высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал

Оперативное лечение.

Показания:

1) профузное кровотечение

2) рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре

3) нестабильный гемостаз при ФГДС

Виды операций:

1) экстренная (тяжелые и сверхтяжелые больные)

2) отсроченные (рецидивирующее кровотечение)

3) ранние плановые (пенетрация, длительный яхвенный анамнез и малигнизация)

Методы операций:

• при язве 12ПК – прошивание кровоточащего сосуда; иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией

• при ЯБЖ – резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с невысокой степенью операционного риска; у пожилых с высоким риском иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией; гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; клиновидное иссечение язвы; Бильрот 1 и 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера

Дифференциальная диагностика желудочно – кишечных кровотечений: Если в анамнезе отмечены боли в эпигастрии, которые облегчаются при приеме пищи и/или антацидными средствами, то можно предполагать язвенную болезнь. Если до кровотечения были рвота или позывы к рвоте, можно предположить разрывы пищевода (синдром Маллори-Вейсса). Кровавый понос, лихорадка и боли в животе могут быть связаны с воспалительным поражением кишечника (язвенный колит или болезнь Крона) либо с инфекционным колитом (например, дизентерия, сальмонеллёз, кампилобактероз, амебиаз). Изменения деятельности кишечника (запор, понос) при кровавом стуле или скрытой крови в испражнениях могут быть первым симптомом рака или полипа толстой кишки, особенно у больных старше 45 лет. Безболезненное массивное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у больных старше 60 лет обычно обусловлено ангиодисплазией, дивертикулезом, изъязвленным полипом или раком. Свежая кровь на поверхности сформированного стула указывает на дистальный источник кровотечения (например, внутренние геморроидальные узлы или другое поражение прямой кишки). В лекарственном анамнезе можно выявить использование препаратов, нарушающих желудочный барьер и повреждающих слизистую желудка (например, аспирин и нестероидные противовоспалительные средства). Важны данные об общем количестве и длительности приема этих веществ. Больные часто не подозревают, что многие продающиеся без рецепта лекарства от кашля и анальгетики содержат аспирин

50 Сочетанная абдоминальная травма. Определение понятия. Классификация абдоминальной травмы. Сортировка больных.

Абдоминальные повреждения - одна из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. В мирное время их доля составляет от 1,5 до 4,4% всех травматических повреждений. Структуру абдоминальной травмы мирного времени формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы, техногенные катастрофы и природные катаклизмы. Характерные черты - множественность и тяжесть повреждений, высокая летальность (25-70%), большая частота послеоперационных осложнений (35-83%).
Классификация

Характеристика травмы:
открытая (ранения);

· закрытая (ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства).

Характеристика ранений и закрытых повреждений
По характеру ранящего предмета и особенностям повреждения:

· колотые;

· резаные;

· рубленые;

· укушенные;

· ушибленные;

· огнестрельные;

· рваные;

· скальпированные;

· размозжённые.

По отношению к брюшной полости:

· непроникающие;

· проникающие.

Повреждение внутренних органов:

· отсутствует;

· одиночное (одного органа);

· множественное (нескольких органов);

· монофокальное (одна рана органа);

· полифокальное (несколько ран одного органа).

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 613 | Нарушение авторских прав