АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника рубцового сужения пищевода

Выделяют две группы рубцовых сужений пищевода: 1) связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом; 2) не связанные с рефлюксом. Основными причинами повреждений пищевода и образований Рубцовых сужений являются пептический рефлюкс-эзофагит и химические ожоги пищевода, пищеводе Баррета, длительной назогастральной интубации, а также склеродермии,следствие травматических и ятрогенных повреждений. Ведущим клиническим симптомом рубцового сужения пищевода является прогрессирующая дисфагия, вначале после приема твердой пищи, а затем жидкостей, как правило, протекающая без болевых ощущений. Возможны эпизоды афагии, которые порой возникают внезапно, особенно когда в пищевод попадает инородное тело. По форме различают: пленчатые стриктуры, имеющие вид грубой складки или косо расположенной перемычки до 0,5 см ширины; кольцевидные стриктуры, достигающие в длину 2-3 см, и трубчатые стриктуры, длина которых от 5 до 10 см и более. Стенка пищевода в области стриктуры утолщена и возможно ее изъязвление.

Как известно, бужирование может быть ранним и поздним. Раннее бужирование начинают еще в первой стадии ожога, со 2 недели с целью своевременного растяжения формирующихся нежных рубцов. Процедуру проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пребывания бужа в пищеводе. Затем в течение 1—2 мес сеансы бужирования проводят дважды, далее — один раз в неделю. Если пациент поступает через 2 и более недель после ожога, подобное лечение противопоказано из-за опасности перфорации пищевода. Основным методом лечения таких больных является позднее бужирование, которое начинают по прошествии не менее 2 мес после ожога пищевода. С целью дилатации рубцового сужения используются чаще всего бужи и баллонные дилататоры, а также термопластические, гидравлические, пневматические, пневмогидравлические баллонные дилататоры, металлические саморасширяющиеся стенты, трубки из силиконовой резины.

Предпочтение отдается двухпросветным бужам, которые проводятся по струне-направителю от проксимальной части стеноза до дистальной. Предварительное проведение струны-направителя осуществляется под эндоскопическим контролем или через инструментальный канал фиброэндоскопа, находящегося в зоне сужения. Бужирование осуществляется эластическими рентгено-контрастными бужами из поливинилхлорида. Размер бужа зависит от минимального просвета сужения. Повторное бужирование, после предварительного эндоскопического контроля, проводится через 1-2 дня, если не было осложнений. Основной курс бужирования заканчивается после того, как область сужения удалось расширить до 15-17 мм при резистентных к дилатации стриктурах и до 18-20 мм при менее тяжелых стриктурах, что соответствует 40-42 или 46-50 номеру бужа. После устранения стеноза для предупреждения рестеноза производится «поддерживающее» бужирование в течение 2 лет с интервалом 1-2 мес. Некоторые авторы сочетают бужирование с последующим введением на некоторое время различных стентов — трубок или металлических саморасширяющихся стентов в дилатированный сегмент пищевода.

Таким образом, бужирование по струне-проводнику под эндоскопическим и рентгенологическим контролем является ведущим методом лечения рубцовых стриктур пищевода.

Эндоскопическая баллонная дилатация также находит широкое применение в лечении Рубцовых стриктур пищевода. Баллонный дилататор помещают в суженном сегменте в спавшемся состоянии по струне-направителю, затем нагнетают в баллон жидкость под давлением 35-60 мм рт. ст., которое удерживается в течение 1 мин.

У больных с рубцовым сужением пищевода, не связанным с ГЭРБ и не осложненным вторичным рефлюкс-эзофагитом, лечение только с помощью дилатации является вполне эффективным методом в большинстве случаев. У больных с пеитическими стриктурами пищевода или ожоговыми стриктурами, осложнившимися укорочением пищевода и рефлюкс-эзофагитом, проводится антирефлюксная терапия.

При пептических рубцовых стриктурах пищевода, связанных с рефлюксом желудочного содержимого, только медикаментозное лечение позволяет уменьшить явления эзофагита, но не устраняет сужения. В то же время, только восстановление проходимости пищевода с помощью дилатации не предотвращает рефлюкс и рецидив стеноза. Следовательно, после дилатации стенозированного сегмента пищевода необходимо консервативное антирефлюксное лечение, включающее соответствующую диету, прием антацидов и других средств, улучшающих тонус НПС, а также моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

При неэффективности дилатациоиного и медикаментозного лечения показано оперативное вмешательство. До операции производится предварительная дилатация области сужения, а если она оказывается неэффективной, осуществляется интраопераци-онная дилатация в сочетании с антирефлюксной операцией — фундопликацией по Ниссену.

Известно несколько методик бужирования:

а) «вслепую»; просто вводят буж (опасно!)

б) по нити; (опасно так как нить не упругий проводник для бужа)

Эти методы показаны при кольцевидном единичном сужении

в) бужирование Гаккера через гастростому.(легче переносится больными)

г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;

д) бужирование под эндоскопическим контролем (показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.)

Пластика пищевода:

1. Из стебля, выкроенного из большой кривизны желудка с сохранением его малой кривизны и дна. Пластика пищевода желудочным трансплантатом может быть одно- или многоэтапной: в последнем случае питание пациента временно осуществляется через наложенную гастростому.

2. Для выполнения пластики пищевода трансплантатом тонкой кишки производят резекцию необходимого по длине тонкокишечного сегмента (обычно не менее 35-40 см) вместе с сосудистой ножкой и соединяют его концы с шейным сегментом пищевода и передней стенкой желудка «конец в бок». Осложнениями тонкокишечной пластики пищевода являются стриктуры и несостоятельность швов в зоне шейного анастомоза, ишемия трансплантата, моторно-эвакуаторные нарушения и др.

3. Для выполнения эзофагопластики в качестве трансплантата может применяться правая или левая половина толстой кишки, а также поперечная ободочная кишка, соединенные с пищеводом в изоперистальтической или антиперистальтической позиции. Пластика пищевода трансплантатом толстой кишки предпочтительнее тонкокишечной эзофагопластики благодаря магистральному типу кровотока, прямой форме трансплантата, возможности выкраивания фрагмента кишки достаточной длины без ущерба пищеварению, устойчивости к ишемии.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав