АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медиастениты

Порвичный (травматический)

Вторичный(лимфо-,гематогенный; осложнениегнойных воспалений шеи, нагноение плевры,повреждения пищевода)

Озноб загрудинная боль, затруднение дыхания,отек верхней части туловища, лица; тяжелая интоксикация, тахикардия, падение АД, с-м Герке – усилив боль при глотании или запрокидывании головы. Передний медиастенит – боль за грудиной, задний- м/лопаточное пространство, ригидность мышц спины, боль иррадиир в м\лопаточное пространство и верхние конечности. Надавливание или постукивание по остистым отросткам или грудине болезненно. При ранении трахеи –эмфизема верхней части туловища.

Лечение:

Хирургическое: при переднем: трансстернально на уровне рукоятки грудины с резекцией реберных хрящей(по Маделунгу) или на уровне мечевидного отростка с его резекцией. Можно прибегнуть к шейной медиастинотомии(поперечный разрез выше рукоятки грудины) Дренируют.

При заднем: больной на спине с валиком под шеей,разрез по переднему краю левой ГКС-мышцы. Пальцем осторожно отводят сосудисто нервный пучок и создают канал. Вскрывают,промывают,дренируют. При нижних задних медиастенитах: чрездиафрагмальная медиастинотомия по По савиных-розанову. Вскрывают брюшную полость верхнесред разрезом, сагиттальный разрез диафрагмы, находят гнойник,дренируют.

Закрытые и открытые травмы груди (ножевые и огнестрельные). Клиника, диагностика. Показания к хир.лечению, обычные и видеоторакоскопические операции. Комбинированные повреждения. Ведение больных в послеоперационном периоде.

Повреждения грудной клетки – изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.

Классификация травм груди (по Комарову Б.Д., 2002):

1. Односторонние.

2. Двусторонние.

Классификация повреждений груди:

1. Закрытые повреждения груди.

2. Открытые (ранения) повреждения груди.

Травматические повреждения груди разделяют на:

1. Изолированные повреждения грудной клетки и ее органов.

2. Множественные повреждения грудной клетки и ее органов.

3. Сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.

Ранения груди подразделяются на:

1. Проникающие - с повреждением париетальной плевры.

2. Непроникающие - без повреждения париетальной плевры.

Проникающие ранения груди бывают:

1.Колото-резаные –

а) слепые, сквозные;

б) односторонние, двусторонние;

в) одиночные, множественные;

г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

2. Огнестрельные –

а) слепые, сквозные;

б) односторонние, двусторонние;

в) одиночные, множественные;

г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

В понятие закрытая (тупая) травма груди входит:

- переломы ребер;

- повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;

- ушиб легкого;

- эмфизема средостения;

- ушиб сердца.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

2) пальпация тканей в зоне ранения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления функции легких на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) наложение асептической защитной повязки;

2) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;

3) укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;

4) дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного пневмоторакса; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.

5) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;

6) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;

7) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в/в;

8) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;

9) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;

10) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода;

11) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;

12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;

12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;

13) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;

14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

Холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, протяженные стриктуры желчных протоков, синдром Миризи. Причины развития этих осложнений. Клиника. Дооперационная и интраоперационная диагностика. Лечение. Методы оперативной эндоскопии. Показания к операции холедохотомии и методы завершения ее (глухой шов, наружное дренирование, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия).

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Синдром Миризи – это осложнение желчнокаменной болезни в виде частичного сужения общего печеночного протока в результате воспаления в нем и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что в дальнейшем приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока (проксимального отдела гепатикохоледоха) или к образованию холецисто-холедохеального свища.

Стеноз большого дуоденального сосочка - рубцовое сужение места впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и общего панкреатического протока.

Стриктуры жёлчных протоков - сужение и облитера­ция просвета желчных путей травматического или рубцово-воспалительного генеза. Стриктуры жёлчных протоков приводят к развитию холестаза, появлению болей в подреберье, желтухи, интоксикации, лихорадки.

Клиническая картина:

Жалобы: 1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину. 2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы. 3. Желтуху 4. Зуд 5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую бль под правой реберной дугой. 6. При диспептической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давяющую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров. 7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность.

3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.

2. Жалобы (см.выше)

3. Данные осмотра

4. Данные лабораторного исследования:

- биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансминаз

5. Данные инструментального исследования:

- УЗИ: камни холедоха

- Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха.

Лечение.

- интраоперационная холангиография

- холецистэктомия

- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

- ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

- пальпация камня в просвете общего желчного протока

- увеличение диаметра общего желчного протока

- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

- мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

- холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

- Т-образный дренаж Кера

- Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

- Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы. Этиология и патогенез хронического панкреатита. Классификация. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Специальные методы диагностики: УЗИ, СКТ, ангиография, чрезкожная пункция железы. Лечение: консервативное и хирургическое.

Хронический панкреатит – полиэтиологическое заболевание, хар-ся воспалительно-дистрофическим процессом в ПЖ, с преобладанием склеротических процессов с развитием экс и инкреторных нарушений.

Эт и Пат: чрезмерное употребление алкоголя. Значительно реже причинами данного страдания являются ЖКБ и ее осложнения (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка).

Патогене з - ключевым звеном является замещение эпителиальной ткани ацинусов ПЖ соединит тк.

Класс: По характеру морф изменений в ткани ПЖ: хрон индуративный панкреатит, псевдотуморозный, псевдокистозный и кальцифицирующий панкреатит. У больных с кальцифицирующей формой заболевания отмечается либо вирсунголитиаз (конкременты в просвете расширенного вирсунгова протока), либо кальциноз паренхимы ПЖ. Выделяют две основные формы заб: хрон рецидивирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические обострения болезни в виде острого панкреатита, сопровождающиеся периодами ремиссии, и первично-хронический панкреатит, протекающий без явных признаков острого восп в ПЖ.

Клиника. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела — в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи. Нередко отмечается болезненность точки в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Диспепсические симптомы,часты полная потеря аппетита и отвращение к жирной пище. Однако при развитии СД, наоборот, больные могут ощущать сильный голод и жажду. Наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых - понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею, китаринорею.

ДИФ. диагноз.:1. ЖКБ 2. ЯБЖ и ЯБДПК. 3. Висцеральный ишемический синдром и все заболевания, приводящие к хроническому панкреатиту. 4. Рак поджелудочной железы.

Спец. м-ды диагностики.:

УЗИ и КТ помогают выявить увеличение того или иного отдела ПЖ, расширение главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обусловленный нарушением оттока сока поджелудочной железы).

Чрезкожная пункция- под контролем УЗ сканирования выбирается безопасная траектория пункции. Проводят иглу минуя полые и паренхиматозные органы.. После попадания кончика иглы в полость кисты выполняется аспирация ее содержимого. Полученный материал подлежит обязательному цитологическому, биохимическому и бактериологическому исследованию. Высокие цифры амилазы в содержимом позволяют косвенно судить о наличии связи с главным протоком поджелудочной железы.

С целью выявления возможной связи с главным протоком поджелудочной железы в полость кисты вводится контрастное вещество и выполняется рентгеноскопия и рентгенография. При несомненном отсутствии связи кисты с вирсунговым протоком возможно введение на 5-10 минут 96 % этанола. Игла удаляется.

Ангиография ПЖ представляют собой сложный инвазивный рентгенологический метод, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится катетером через бедренную артерию и аорту селективно в ветви truncus coeliacus (целиакография) или a. mesenterica superior (мезентерикография). Наблюдпют: 1) изменения артерий поджелу­дочной железы; 2) изменения гемоциркуляции в поджелудочной железе; 3) изменения в сосудах, окружающих поджелудочную» железу, и органных сосудах чревного бассейна.

Принципы консервативного леч: голод до 3-5 суток, при отсутствии рвоты – дробно до 1,5 л щелочной минеральной воды в сут, стол № 5. Купирование боли – ацетоминофен, дюспаталин, мебеверин, ревалгин, баралгин. Создание функционального покоя железы – сандостатин, лосек, омепразол, квамател. Купирование ферментемии – габексата мезилат, гордокс, контрикал, трасилол. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия. Заместительная полиферментная терапия – Креон, дигестал, панзинорм, фестал, панцитрат.

Малоинвазивные вмешательства – наружное транскутанное (УЗИ, КТ, лапароскопическое), наружно-внутреннее транскутанное трансгастральное (УЗИ, КТ), внутреннее дренирование – эндоскопическая цистогастро-, дуаденостомия. Дренирование кситы ч/з Вирсунгов проток. Эндоскопическая вирсунготомия, стентирование, дилятация при стриктурах ГПП. Показания к операции: вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и ги-пертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению Методы оперативного лечения: наружное дренирование кисты, панкреатикоеюностомия, цитопанкреатикоеюностомия, цистогастростомия, цитодуаденостомия, резекция головки железы, трансплантация – клеточная, сегментарная, железы в целом. Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика) производят при небольших по протяженности стриктурах терминального отдела протока поджелудочной железы. При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным расширением его просвета дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выполняют продольную панкреатоеюностомию: рассекают в продольном направлении проток поджелудочной железы от головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз бок в бок с изолированной по Ру петлей тощей кишки. При тяжелых формах болевого хронического панкреатита, не поддающегося длительному медикаментозному лечению, при нерасширенном главном панкреатическом протоке производят дистальную резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию.

Кисты поджелудочной железы п редставляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково часто у мужчин и женщин.

Виды кист

1. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.

2. Приобретенные кисты поджелудочной железы:

(а) ретенционные кисты. Развиваются в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями;

(б) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе;

(в) пролиферационные кисты - полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы;

(г) паразитарные кисты - эхинококк, цистицерк.

Постнекротические кисты ПЖ. Эт и пат. Клиника. Диагностика и диф диагноз. Хир.лечение: операции наружного и внутреннего дренирования кист. Чрезкожное дренирование кист, пломбировка кист. Методы опер эндоскопии. Свищи ПЖ.

Кисты ПЖ разделяют на врождённые — истинные и приобретённые — ложные, псевдокисты. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку. Стенки ложных (псевдокист) лишены такой выстилки и состоят из фиброзной ткани.

Причины приобретённых (псевдокист) кист — острый и хронический панкреатит, травма ПЖ и её протоков, кровоизлияния в паренхиму ПЖ. При остром панкреатите кисты образуются на месте очагов некроза паренхимы железы и в парапанкреатической клетчатке.

Наличие болей неопределённого характера в верхней части живота, наличие пальпируемого образования, чувство тяжести в животе. Осложнения псевдокист - механическая желтуха, нагноение кисты, прорыв кисты в полость брюшины, прорыв кисты в плевральную полость, прорыв кисты в соседние органы брюшной полости кровотечение в полость кисты.

При диагностике кисты поджелудочной железы используют неинвазивные и инвазивные методы. Из неинвазивных методов наиболее информативные — ультразвуковое исследование, рентгенокомпьютерная томография, магнитнорезонансная томография; среди инвазивных — чрескожная пункция и аспирация.

Выбор лечебной тактики зависит от стадии формирования кисты, связи кисты с протоком ПЖ, наличия осложнений. Консервативное лечение применяется при кистах малых размеров, наличии активного воспалительного процесса в ПЖ, несформированных кистах. Применяется несколько видов хирургического лечения кист: открытые операции, чрескожные пункционные и видеоэндоскопические методы. При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожная пункция или чрескожное пункционное дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит оперативному лечению либо чрескожному дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза, эндоскопического цистогастроанастомоза или открытой операции. При развитии осложнений кист ПЖ показана срочная операция.

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами:

1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы.

2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.

3. Острым панкреатитом и его осложнениями. Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 686 | Нарушение авторских прав