Желудочковые тахикардии
ЖТ развивается приострой и хронической ИБС, кардимомиопатии, метаболических расстройствах, медикаментозной интоксикации, а также при синдроме длинного интервала Q-T. При ОИМ описана трансформация стабильной ЖТ в ФЖ.
ЭКГ-диагностика основывается на регистрации сердечного ритма (частота более 100 в 1 мин), характеризующегося широкими комплексами QRS.
Ритм чаще всего регулярен, но иногда бывает незначительное нарушение ритма. Предсердная активность не совпадает с желудочковой.
Тахикардия обычно начинается внезапно. Непароксизмальные ее формы могут развиваться постепенно.
Конфигурация комплекса QRS во время приступа желудочковой тахикардии может быть одинаковой (мономорфной) или изменяться от сокращения к сокращению (полиморфная).
При полиморфной желудочковой тахикардии изменяются амплитуда и направление комплекса QRS, поэтому она получила название двунаправленной тахикардии.
Желудочковое происхождение тахикардии подтверждают следующие ЭКГ-признаки в 12 отведениях:
1) продолжительность комплекса QRS более 0,14 с;
2) наличие атриовентрикулярной диссоциации или вариабельной ретроградной проводимости;
3) ось комплекса QRS направлена вверх;
4) сохранение морфологии комплексов QRS во всех грудных отведениях либо положительные, либо отрицательные;
5) расширение комплексов QRS, без типичных признаков блокады ножек пучка Гиса.
Клиническая симптоматика желудочковой тахикардии зависит от основного заболевания, частоты сокращения желудочков и длительности тахикардии.
При быстрой тахикардии развиваются артериальная гипотензия, обмороки, нарушения функций миокарда и сосудов мозга.
Сердечный выброс, как правило, снижен в связи с неполноценным предсердным наполнением желудочков.
Прогноз при желудочковой тахикардии, развившейся на фоне инфаркта миокарда, неблагоприятен.
Появление нестойкой желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда увеличивает риск смерти в 3 раза.
Лечение пароксизмальной желудочковой тахиаритмии во многом зависит от состояния центральной гемодинамики, характера комплекса QRS, наличия или отсутствия удлиненного интервала Q-T.
Нестойкая желудочковая тахикардия при отсутствии клинических симптомов не требует лечения.
При сравнительно удовлетворительном состоянии больного со стойкой желудочковой тахикардией целесообразно купировать приступ, принимая внутрь однократно хинидин (0,4-0,6 г), ритмилен (0,3- 0,4 г), аллапинин (0,05-0,075 г), новокаинамид (1,5-2 г), этмозин (0,4-0,6 г).
Если аритмия связана с физической нагрузкой, можно назначать анаприлин (80-100 мг), вискен (20 мг), а при наличии блокады правой ножки пучка Гиса и отклонения электрической оси сердца влево целесообразно применять изоптин.
При выраженном нарушении гемодинамики для купирования приступов внутривенно вводят гилуритмал, лидокаин, новокаинамид, кордарон.
При тяжелом состоянии больного (приступы стенокардии, отек легких и др.) показана дефибрилляция разрядом 75-100 Дж.
Для купирования полиморфной желудочковой тахикардии (типа пируэт) рекомендуют внутривенно вводить магния сульфат (1-4 г болюсом с последующей кратковременной инфузией). При этом внутривенно вводят препараты класса 1В, в частности лидокаин, либо бета-адреноблокаторы.
При повторении приступов необходимо отменить препараты.
Проводят коррекцию гипокалиемии, внутривенно вводят изопротеренол (2-8 мкг/мин) либо атропина сульфат (1-2 мг). Показана электрокардиостимуляция с частотой 90-100 импульсов в 1 мин.
Длительное профилактическое лечение назначают больным с частыми приступами желудочковых аритмий, протекающими с нарушениями гемодинамики, а также больным с органическим поражением сердца.
Прежде всего необходимо попытаться устранить этиологический фактор.
Нужно лечить ИБС, гипертрофическую кардиомиопатию, снизить степень сердечной недостаточности.
При пароксизмах желудочковой тахикардии после перенесенного инфаркта миокарда (обусловленных наличием рубца) наиболее эффективны соталол и амиодарон.
Доказана высокая эффективность имплантации дефибрилляторов.
При аритмической дисплазии правого желудочка, которая имеет наклонность к прогрессированию, назначают соталол.
Если пароксизмы желудочковой тахикардии не удается предотвратить с помощью бета-адреноблокаторов, то самым эффективным средством считаются препараты класса 1С.
При врожденном варианте удлинения интервала Q-T препаратом выбора являются бета-адреноблокаторы, которые применяют в больших дозах.
При отсутствии эффекта производят удаление звездчатого узла.
Показана постоянная электрокардиостимуляция в сочетании с бета-адреноблокаторами.
При приобретенном варианте "пируэт" желудочковой тахикардии целесообразно назначать бета-адреноблокаторы отдельно или в сочетании с препаратами класса 1В (мекситил, токаинид) и калия.
При частом возникновении приступов и безуспешности фармакотерапии необходима электростимуляция с частотой 90-100 импульсов в 1 мин.
При желудочковой тахикардии, когда источник локализуется, как правило, в небольшой постинфарктной зоне (в рубцовой ткани вблизи эндокарда), и когда путем картирования последовательности активации миокарда точно установлен источник их зарождения, возможно оперативное вмешательство — субэндокардиальная резекция и вентрикулотомия, захватывающая эндокард.
Основным фактором успеха в этом случае является определение точной локализации источника аритмии.
Операционная летальность при этом составляет 10%, однако операция предотвращает рецидивы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков у 85-90% оставшихся в живых.
Основные антиаритмические препараты, используемые для лечения желудочковых аритмий
Препарат
| Доза
| Купирование приступа
| Профилактика аритмии
| Хинидин
| Внутрь 0,2-0,6 г
| 0,2-0,4 г 4-6 раз в сутки
| Новокаинамид
| в/в по 0,5-1 г через каждые 2 мин
в/м 0,5-1 г; внутрь 1-1,5 г
| Внутрь 0,5 г
| Лидокаин
| в/в 80-100 мг в течение 1-3 мин, затем 150-200 мг в течение 10-20 мин
| в/в струйно 80-100 мг, затем инфузия со скоростью 2-3 мг/мин; через 10-15 мин от начала лечения повторно вводят 40-50 мг
| Обзидан
| в/в 2-3 мг через каждые 2 мин (общая доза 10 мг); внутрь 40-160 мг
| Внутрь по 20-60 мг 4 раза в сутки
| Кордарон
| в/в по 5 мг/кг в течение 3-5 мин
| Внутрь по схеме 1-10 день – по 200 мг 3 раза в день; 11-20 день – по 200 мг 2 раза; 21-30 – по 200 мг 1 раз в день, затем 2 раза в неделю по 200 мг 2 раза с перерывом 2-3 дня
| Ритмодан
| в/в по 2 мг/кг, не более 150 мг в течение 5 мин
| Внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в день
| Аймалин
| в/м 50 мг в течение 10 мин; внутрь 0,5 г
| Внутрь по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день
| Мекситил
| в/в по 75-250 мг в течение 5-15 мин, внутрь 0,3-0,4 г
| Внутрь по 0,2-0,4 г 3-4 раза в день
| Орнид
| в/в по 4-5 мг/кг в течение 10-15 мин, повторное введение не более 25 мг/кг
| Внутрь 12,5-25 мг
|
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|