МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ
Мерцание предсердий развивается в том случае, если отделы сердца теряют способность работать в правильном, координированном ритме.
При этом происходит хаотическое возбуждение предсердных волокон.
Множество отдельных электрических цепей в одном или обоих предсердиях генерируют сотни импульсов в 1 мин.
В связи с замедлением проводимости в атриовентрикулярном узле реакция желудочков, хотя она и быстрая, все же недостаточна для их мерцания.
Поскольку атриовентрикулярный узел блокирует неодинаковое число импульсов, реакция желудочков характеризуется нерегулярностью.
Различают следующие варианты мерцания предсердий: вагусный, возникающий в покое, гиперадренергический — при нагрузке, гипокалиемический — при застойной сердечной недостаточности.
Известны следующие типы мерцательной аритмии:
1) постоянный (хронический), который может протекать с тахисистолической, брадисистолической и эусистолической частотой сокращения желудочков;
2) пароксизмальный;
3) пароксизмы учащения при постоянной форме мерцательной аритмии.
Кроме того, различают также мерцательную аритмию с правильным ритмом желудочков (часто наблюдается при гликозидной интоксикации, на фоне которой возникает атриовентрикулярная блокада с замещающим атриовентрикулярным ритмом), и мерцательную аритмию с широким комплексом QRS (либо блокада ножки пучка Гиса, либо синдром WPW).
ЭКГ-признаки мерцательной аритмии: "неправильно-неправильный" ритм; отсутствие зубца Р; беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии; частота предсердных волн 350-600 в 1 мин; частота желудочковых сокращений 100-180 в 1 мин.
Возможно сосуществование мерцательной аритмии с другими узловыми и желудочковыми аритмиями и нарушениями проводимости.
Мерцательная аритмия чаще всего бывает при органических заболеваниях сердца — пороках митрального и трехстворчатых клапанов, некоторых врожденных заболеваниях сердца, гипертензии сердечного происхождения, ИБО, гипертрофической, обструктивной и дилатационной кардиомиопатии, тромбоэмболии легочных сосудов, перикардите, гипертиреозе.
Наличие сердечной недостаточности значительно повышает риск развития мерцательной аритмии.
Мерцательная аритмия обычно наблюдается при органических заболеваниях сердца, но в некоторых случаях она связана с внесердечными причинами.
Этот вид аритмии может развиться после операции на грудной клетке, брюшной полости, при пневмонии, сепсисе, злокачественных болезнях легких или средостения, сильных ожогах, желчных или почечных коликах, гипоксии, гипогликемии, интоксикации препаратами дигиталиса, после системной артериальной эмболизации.
При этом необходимо исключить наличие первичного заболевания сердца, которое могло быть предрасполагающим фактором.
Мерцательная аритмия может возникать также и у лиц, у которых нет серьезных органических заболеваний сердца и других предрасполагающих клинических факторов.
Так, у некоторых людей эпизоды мерцательной аритмии могут быть вызваны приемом успокоительных средств, крайним переутомлением, эмоциональным стрессом, перенапряжением или вегетососудистыми реакциями.
У некоторых больных при отсутствии органического заболевания сердца установить непосредственную причину аритмии иногда невозможно.
Мерцательную аритмию, возникающую при отсутствии органического заболевания сердца и без определенной причины, называют идиопатической.
Злоупотребление алкоголем при неправильном питании и рвоте может вызвать гипокалиемию и гипомагниемию, которые приводят к появлению аритмий.
Алкоголь повышает концентрацию катехоламинов, которые уменьшают продолжительность действия потенциала и поэтому частично "ответственны" за появление острых электрофизиологических эффектов.
Алкоголь в больших дозах может оказать воздействие на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы.
Вагусная стимуляция может вызвать предсердную аритмию.
Согласно экспериментальным данным, сокращённый предсердный рефракторный период и нарушение внутрипредсердной проводимости являются скрытыми механизмами, которые могут вызвать мерцательную аритмию.
Наконец, злоупотребление алкоголем может стать причиной развития алкогольной кардиомиопатии с трепетанием и мерцанием предсердий.
Как было указано выше, мерцательная аритмия может быть пароксизмальной (возвратной) или непрерывной (стойкой, хронической).
Эпизоды пароксизмальной мерцательной аритмии могут длиться несколько минут или несколько часов, а могут затягиваться и до нескольких недель.
Идиопатическая мерцательная аритмия чаще всего бывает пароксизмальной, но может быть и хронической.
При идиопатической пароксизмальной мерцательной аритмии уровень смертности обычно не повышается, но при органических заболеваниях клапанов сердца и коронарных аритмиях пароксизмальная мерцательная аритмия обычно приводит к повышению уровня смертности (в 5-7 раз возрастает вероятность инсульта) и снижению качества жизни.
С хронической мерцательной аритмией связывают рост общей смертности при пороках сердца, гипертензии и недавнем (до 1 года) инфаркте миокарда.
При мерцательной аритмии, особенно хронической, повышаетсяриск развития системной эмболизации и эмболического шока.
Этот риск особенно высок при возникновении мерцательной аритмии у больных с митральным стенозом и ишемической кардиомиопатией.
Укороченная диастола и пониженное наполнение желудочков при высокой частоте желудочковых сокращений, отсутствие полноценных систол предсердий при мерцательной аритмии приводят к уменьшению МОС в среднем на 30%.
По данным Benchimol и соавторов (1978), при мерцании предсердий и коротком интервале R-R скорость как систолического, так и диастолического кровотока уменьшается на 30-60%.
Мерцательная аритмия ухудшает прогноз при инфаркте миокарда: летальность среди больных с мерцательной аритмией на15-17 % выше, чем среди больных без нее.
При трепетании и мерцании желудочков сокращения их настолько неэффективны, что систолический выброс сердца становится равным нулю, это и является наиболее частой причиной смерти.
Существуют две основные теории, объясняющие механизмы мерцания предсердий.
Первая — теория высокочастотного очага возбуждения с однофокусным или многофокусным образованием импульсов — допускает существование в предсердиях или одного очага с частотой образования импульсов 350-600-700 в 1 мин, или множества эктопических очагов.
Считается, что предсердия могут ответить на импульсы, образующиеся с частотой до 400 в 1 мин.
Если же частота образования импульсов превышает этот предел, то в предсердиях всегда находятся участки, возбудимость которых не успевает восстановиться.
При этом происходит быстрое хаотическое сокращение отдельных участков предсердий.
Против унифокального образования импульсов свидетельствуют экспериментальные данные: при разрезании мерцающего предсердия на мелкие части практически в каждом кусочке миокарда где сохраняется мерцание.
Согласно теории re-entry мерцание предсердий происходит в результате появления круговой волны возбуждения, движущейся в мышечных волокнах предсердий около устьев полых вен.
Если волна возбуждения совершает круговое движение со скоростью до 350 циклов в 1 мин, возможно сохранение ее ритмичности и постоянного пути.
При этом центробежные волны направляются к мышечным волокнам предсердий по одному и тому же пути, имеют правильный ритм и такую же частоту, как основная волна. Таков механизм трепетания предсердий.
Если же скорость кругового движения превышает 350 циклов в 1 мин, диаметр круга уменьшается и волна возбуждения встречает на своем пути участки, находящиеся в состоянии рефрактерности.
Направление кругового движения непрерывно меняется, центробежные волны становятся неправильными и возникает мерцание предсердий.
При механизме re-entry предполагается существование в предсердиях множества очагов с круговым движением импульсов.
Условиями возникновения кругового движения волны возбуждения являются однонаправленная блокада, укорочение рефракторного периода и замедленное проведение волны возбуждения.
Возможна комбинация быстрого эктопического образования импульсов с феноменом re-entry.
Выделяют два клинических и экспериментальных варианта начала мерцания.
Тип А характеризуется быстрым началом после одной или двух экстрасистол, попадающих в уязвимый период сердечного цикла (для предсердий — нисходящий сегмент зубца R - зубец S, для желудочков — небольшой сегмент до вершины зубца Т).
Тип Б развивается постепенно вслед за периодом тахикардии.
Большое значение в возникновении мерцания имеет функциональная неполноценность синусно-предсердного и атриовентрикулярного узлов, часто встречающаяся у больных ИБС, у которых синусно-предсердный узел теряет роль источника ритма, а клетки атриовентрикулярного соединения не могут взять ее на себя.
Различают крупно- и мелковолновую формы мерцания предсердий.
Клинически различают брадисистолическую (меньше 60 желудочковых сокращений в 1 мин), нормосистолическую (от 60 до 90-100 сокращений в 1 мин), тахисистолическую (более 100 желудочковых сокращений в 1 мин) аритмию.
О распространенности мерцания предсердий свидетельствуют результаты Фремингемского исследования, которое было начато в 1948-1952 гг.
Первично были обследованы 2324 мужчины и 2866 женщин в возрасте от 30 до 62 лет. Kannel и соавторы (1983) проанализировали частоту развития мерцаний предсердия. За 24 года мерцание предсердий развивалось у 89 мужчин и 80 женщин. У 50 мужчин и 49 женщин была хроническая форма этого заболевания, у остальных- транзиторная.
Суммарная частота развития-аритмии составила у мужчин около 4%, у женщин более 3 %. В 33% случаев мерцание предсердий было зарегистрировано при отсутствии каких-либо сердечно-сосудистых заболеваний.
Наиболее часто ему предшествовали АГ (у 37% мужчин и 50% женщин) и ИБС (у 25% мужчин и 14% женщин).
Другими важными факторами риска развития данной аритмии были ревматическое поражение сердца и сердечная недостаточность.
Основными ЭКГ-признаками мерцания предсердий являются:
1) отсутствие зубца Р, если нет предсердно-предсердной диссоциации;
2) беспорядочная, нерегулярная деятельность желудочков, различия в продолжительности интервалов R-R;
3) регистрация нерегулярных волн мерцания предсердий (волн f, которые лучше выявляются в правых грудных отведениях (V1-V2).
Частота волн f при крупноволновой форме мерцания предсердий составляет от 200 до 450 в 1 мин, обычно 350-450.
Волны мерцания при этой форме могут быть регулярными, хорошо выраженными, амплитуда их превышает 1 мм.
Частота мелких волн достигает 700 в 1 мин, амплитуда их обычно меньше 1 мм.
Иногда эти волны определяются только на крупномасштабной ЭКГ. Волны не регулярны по амплитуде и частоте.
Амплитуда и форма волн f зависит от этиологии мерцательной аритмии (у больных с мерцательной аритмией атеросклеротического происхождения она меньше, чем у больных с ревматическими пороками сердца), ее давности (амплитуда волн f при длительно существующей мерцательной аритмии в случае ревматического порока сердца постепенно уменьшается), степени гипертрофии и перегрузки предсердий, а также от механизма развития мерцания предсердий.
Есть данные, что при крупноволновом мерцании предсердий, по-видимому, действует механизм кругового ритма, а при мелковолновом мерцании — механизм многоочагового образования импульсов.
Мерцательная аритмия у большинства больных с ревматическими пороками сердца обусловлена первым, а у больных атеросклеротическим кардиосклерозом — вторым способом образования импульсов.
Частота желудочковых сокращений при мерцании предсердий достигает 250 в 1 мин, а у больных с синдромом WPW и больше.
Желудочковая аритмия обусловлена хаотическим поступлением импульсов в атриовентрикулярный узел, их блокированием, действием механизма скрытого атриовентрикулярного проведения.
При скрытом атриовентрикулярном проведении наджелудочковый импульс глубоко проникает в атриовентрикулярное соединение и, не переходя в желудочки, создает новый период атриовентрикулярной рефрактерности, поэтому несколько последующих импульсов не доходят до желудочков.
Появление на фоне частых желудочковых сокращений нескольких длинных интервалов R-R, отсутствие выскальзывающих из атриовентрикулярного соединения импульсов в период длинных пауз, увеличение частоты желудочковых сокращений при переходе мерцания предсердий в трепетание свидетельствуют о скрытом атриовентрикулярном проведении.
Желудочковые комплексы иногда становятся аберрантными, что может быть следствием истинной блокады ветвей пучка Гиса или присоединения функциональной внутрижелудочковой блокады (аберрантное проведение), особенно часто проявляющихся при тахисистолической форме мерцания предсердий.
В последнем случае комплексы QRS различаются по форме уже в пределах одного отведения.
При трепетании предсердий волны / регулярные и имеют одинаковые амплитуды.
Крупноволновое мерцание с редкими волнами f (200-350 в 1 мин) иногда трудно отличить от трепетания предсердий.
Следует учитывать, что волны мерцания обычно лучше выражены в отведениях V1,-V2, а волны трепетания — в отведениях II, III, аVF.
Тахисистолическая форма мерцания предсердий с аберрантными комплексами QRS может имитировать пароксизмальную желудочковую тахикардию, но нерегулярность интервалов R-Rпри мерцательной аритмии более выражена, чем при желудочковой тахикардии.
Основные отличия аберрантных комплексов QRS при мерцательной аритмии от желудочковой экстрасистолии заключаются в следующем:
а) аберрантные комплексы чаще принимают форму, наблюдаемую при неполной (полной) блокаде правой ветви пучка Гиса
б) конфигурация аберрантных комплексов обычно варьирует, экстрасистолы из одного места более мономорфны, часто сопровождаются паузой;
в) аберрантные комплексы нередко появляются на фоне значительного учащения ритма или вскоре после комплекса с удлиненным предшествующим интервалом R-R (феномен Ашмана).
При мерцательной аритмии желудочковый ритм может стать регулярным, если присоединяется полная атриовентрикулярная блокада.
Иногда, напротив, при блокаде начинается мерцание предсердий.
Колебание продолжительности интервалов R-R в этих случаях не превышает 0,18 с. Функцию источника ритма берут на себя атриовентрикулярное соединение или третичные центры автоматизма.
В этом случае регистрируют расширенные и деформированные комплексы QRS. Это ЭКГ-картина феномена Фредерика, который изредка определяется и при трепетании предсердий.
Частота желудочковых сокращений при этом феномене обычно меньше 60 в 1 мин и зависит от локализации источников ритма.
Феномен Фредерика чаще всего развивается/при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка, атеросклеротическом кардиосклерозе, интоксикации сердечными гликозидами.
При феномене Фредерика наблюдаются относительно низкая частота мерцания предсердий (432±46 в 1 мин) и несколько большая, чем при мелковолновой, но меньшая, чем при крупноволновой мерцательной аритмии амплитуда волн f.
Нерегулярность амплитуды волн мерцания при феномене Фредерика и мелковолновой форме мерцательной аритмии отчетливо выражена.
Высокая степень хаотичности волн мерцания указывает на отсутствие правильного кругового движения одной волны возбуждения.
С другой стороны, при феномене Фредерика часто встречаются продолжительные волны f (f-f>0,15 с), которые вряд ли могут возникнуть при обычном множественном образовании импульсов.
Эти данные свидетельствуют о механизме множественного образования импульсов или о существовании одновременно двух механизмов мерцания предсердий.
Симптомы мерцательной аритмии определяются широтой и степенью тяжести основного заболевания.
Острое начало мерцательной аритмии может быть бессимптомным, но чаще отмечается учащение сердцебиения, появляются чувство тяжести или боль в области сердца, слабость, головокружение.
У больных с тяжелым первичным заболеванием сердца усиливается одышка, развиваются симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности, шок и обморок.
Обморок особенно часто бывает у больных с митральным и аортальным пороками сердца, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией.
Симптомы хронической мерцательной аритмии менее яркие, чем острой. Стойкая мерцательная аритмия способствует прогрессированию сердечной недостаточности, а обмороки при этом бывают реже.
Диагностика мерцательной аритмии не вызывает трудностей. Она, как правило, хорошо видна на стандартной ЭКГ в 12 отведениях. При коротких эпизодах ее обнаруживают при холтеровском мониторинге.
Если почти регулярные Р-волны различных очертаний и амплитуды перемешаются с типичным мерцанием, то говорят о мерцании-трепетании.
Конфигурация комплекса QRS обычно нормальная.
При нарушении желудочковой проводимости наблюдаются широкие, аномальные комплексы QRS, которые ошибочно могут быть приняты за эктопическую активность желудочков.
При наличии нескольких аберрантных комплексов, встречающихся подряд, следует дифференцировать их от желудочковых.
Аберрантная проводимость характеризуется следующими признаками.
Комплекс QRS имеет форму, типичную для блокады пучка Гиса: широкий комплекс QRS следует за коротким интервалом R-R, который следует за сравнительно длинным интервалом R-R (последовательные длинно-короткие циклы), начальные векторы нормального и широкого комплексов идентичны.
Основные отличия аберрантных комплексов при мерцательной аритмии от желудочковой экстрасистолии заключаются в следующем:
а) аберрантные комплексы чаще принимают форму, наблюдаемую при неполной (полной) блокаде правой ножки пучка Гиса;
б) конфигурация аберрантных комплексов обычно варьирует, экстрасистолы из одного места более мономорфны, часто сопровождаются паузой;
в) аберрантные комплексы нередко появляются на фоне значительного учащения ритма или вскоре после комплекса с удлиненным предшествующим интервалом R-R (феномен Ашмана).
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 744 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|