АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение хронической мерцательной аритмии

Лечение долдс. но быть направлено прежде всего на замедление ритма желудочков. С этой целью используют дигоксин, подбирая его дозу так, чтобы ЧСС в покое составляла 60-90 в 1 мин, а при умеренной нагрузке (подъем на 2 лестничных пролета) она не превышала 120 в 1 мин.

Обычно этого достигают при назначении 0,25-0,5 мг дигоксина в день.

Лицам пожилого возраста и больным с почечной недостаточно­стью дозу подбирают индивидуально. Следует избегать передозиров­ки дигоксина.

При интоксикации дигоксином необходима коррекция дисэлектролитемии (прежде всего ионов калия).

Применяют также лидокаин, фенитоин, кардиоверсию, вводят дигиталис-специфические ан­титела и др.

Насыщающая доза фенитоина в этом случае составля­ет 14 мг/кг внутрь или 50-100 мг внутривенно через каждые 5 мин до достижения эффекта или появления побочных эффектов (спутан­ность сознания, тошнота, рвота и др.). Общая доза фенитоина — 1 г, поддерживающая — 200-400 мг в сутки внутрь или внутривенно.

Если дигоксин не уменьшает частоту сокращения желудочков, то назначают бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция в не­больших дозах, которые постепенно увеличивают до появления по­ложительного эффекта.

Бета-адреноблокаторы уменьшают реакцию желудочков при на­грузке лучше, чем дигоксин.

Верапамил и дилтиазем также эффективно замедляют частоту со­кращения желудочков при мерцательной аритмии.

Их можно соче­тать с дигоксином, но с большой осторожностью, а также с бета-адреноблокаторами.

Если дигоксин, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция в отдельности или в сочетании не дают эффекта, рекоменду­ют назначать энкаинид, флекаинид и подобные им средства.

Если симптомы учащенного сокращения желудочков остаются не­смотря на интенсивное фармакологическое лечение (дигоксин, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиаритмические средства класса 1С), рекомендуют изолировать пучок Гиса.

При этом атриовентрикулярный узел и пучок Гиса подвергаются модификации или уничтожению.

При полной блокаде сердца требуется постоянное навя­зывание" ритма желудочков.

При модификации атриовентрикулярного узла или пучка Гиса постоянного генератора ритма не требуется.

Операцию на атриовентрикулярной проводящей системе про водят со вскрытием грудной клетки, так как при помощи катетер экстирпацию пучка Гиса выполнить не удается.

Предупреждение системной эмболизации предсердий является одной из важных задач лечения мерцательной аритмии.

Чаще всего она встречается у больных с поражением митрального клапана.

Если нет противопоказаний, то в таких случаях показано постоянное ле­чение антикоагулянтами (варфарин).

Если нет специальных показаний к применению антикоагулян­тов (наличие муральных тромбов в левом предсердии или левом же­лудочке, клапана — протеза или сведений об эмболизации в анамне­зе), то антикоагулянтную терапию лучше не назначать.

Поскольку риск системной эмболизации возрастает, когда хро­ническую мерцательную аритмию преобразуют в синусовый ритм, антикоагулянтное лечение следует проводить перед попыткой элек­трической или фармакологической кардиоверсии.

Если мерцатель­ная аритмия длится более 1 нед, то перед попыткой кардиоверсии, то антикоагулянтную терапию кумадином следует проводить в тече­ние 2-4 нед.

Если кардиоверсия не дала эффекта и синусовый ритм не вос­становлен, то продолжать антикоагулянтную терапию не следует (если нет упомянутых выше показаний).

Восстановление синусового ритма при мерцательной аритмии имеет ряд особенностей.

Попытку восстановления синусового ритма не следует предпринимать при аритмиях, вызванных острым про­цессом — тиреотоксикозом, операцией на сердце, перикардитом, — так как после ликвидации причины они нередко спонтанно перехо­дят в синусовый ритм.

При упорной сердечной недостаточности с мерцательной аритмией восстановление и поддержание синусового ритма могут значительно улучшить функцию желудочков и осла­бить симптомы сердечной недостаточности.

Восстановление синусового ритма показано при частой желудоч­ковой тахикардии и значительном риске системной эмболизации.

Для преобразования мерцательной аримтии в синусовый ритм используют хинидин, антиаритмические средства класса IC.

Лекарственные средства назначают внутрь, изредка прибегают к внутривенному введению (это касается прежде всего прокаинамида).

Можно применять обычные клинические дозы хинидина, прокаинамида или дизопирамида.

Целесообразно применение препаратов с по­степенным высвобождением активного вещества. Дозы постепенно увеличивают с учетом клинической симптоматики и данных ЭКГ.

Кардиоверсия может произойти в любой момент лечения.

Обыч­но это происходит в течение недели после достижения максимально переносимой дозы.

Для преобразования мерцательной аритмии в си­нусовый ритм можно использовать антиаритмические средства клас­са 1С (энкаинид, флекаинид и амиодарон).

Спонтанное восстановление ритма обычно происходит в течение 2 нед после перехода на поддерживающие дозы этих препаратов.

Что касается амиодарона, то тактика лечения в этом случае несколько иная, поскольку полупериод существования амиодарона в организме изменчив и довольно сложно установить, в какой момент от нача­ла лечения это средство можно признать неэффективным.

Обычно лечение малыми дозами проводят в течение 1-3 мес. и лишь затем оценивают его эффективность.

Электрокардиоверсия при хронической мерцательной аритмии.

Прежде чем прибегнуть к кардиоверсии при мерцательной аритмии необходимо попытаться устранить причины болезни и предраспола­гающие факторы, а затем оценить вероятность восстановления и уча­щения синусового ритма.

По мере увеличения левого предсердия ве­роятность восстановления синусового ритма после кардиоверсии умень­шается.

При значительном увеличении левого предсердия она состав­ляет менее 50%.

Без крайней необходимости кардиоверсию лучше не проводить.

Если проведение длительного медикаментозного лечения также невозможно, то кардиоверсия противопоказана.

Таким образом, в современной терапии мерцания и трепетания пред­сердий достигнуты определенные успехи: изучены и внедрены в клини­ку новые антиаритмические средства, усовершенствованы методы элек­троимпульсной терапии, внедрены эффективные хирургические вме­шательства — метод радиочастотной абляции дополнительных путей.

Однако наибольший эффект по-прежнему дает предупреждение заболе­ваний, которые могут осложниться мерцательной аритмией.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 596 | Нарушение авторских прав