АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИСФУНКЦИЯ СИНУСНО ПРЕДСЕРДНОГО УЗЛА

Прочитайте:
  1. Врожденная дисфункция надпочечников илиадрено-генитальный синдром.
  2. Гиперфункция и дисфункция коркового вещества надпочечных желез.
  3. ГЛАВА 17. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
  4. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки)
  5. Дисфункция верхних отделов глотки
  6. Дисфункция ВНЧС. Анатомия
  7. Дисфункция желчного пузыря
  8. Дисфункция желчного пузыря
  9. Дисфункция желчного пузыря, обусловленная повышением тонуса сфинктеров билиарной системы.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АРИТМИЙ

И НАРУШЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ

ДИСФУНКЦИЯ СИНУСНО ПРЕДСЕРДНОГО УЗЛА

Синусно-предсердный узел в обычных условиях является глав­ным водителем сердечного ритма, поскольку его собственный ритм генерации импульсов опережает ритм работы других потенциаль­ных водителей ритма.

Синусно-предсердный узел отличается способностью реагировать на изменения тонуса вегетативной нервной системы, особенно на повышение тонуса ее симпатической части, опосредующей свое вли­яние через бета-адреноблокаторы, и (или) уменьшение тонуса пара­симпатической части, влияние которой реализуется через мускариновые рецепторы.

Это обстоятельство лежит в основе увеличения ЧСС при физической нагрузке и ее замедлении во время сна.

В основе замедления сердечного ритма у здорового человека лежит способность синусно-предсердного узла реагировать на измене­ние тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы.

О синусовой брадикардии говорят, если синусовый ритм менее 60 со­кращений в 1 мин, о синусовой тахикардии — если он более 100 со­кращений в 1 мин. Однако существуют значительные индивидуаль­ные различия.

Дисфункция синусно-предсердного узла развивается чаще всего у лиц пожилого возраста вследствие нарушения кровообращения в синусно-предсердном узле, а также других состояний, сопровождаю­щихся инфильтрацией миокарда предсердий.

Кроме того, среди при­чин дисфункции синусно-предсердного узла следует отметить гипотиреоз, гипотермию, гипоксию, ацидоз, артериальную гипертензию и некоторые инфекционные заболевания.

Дисфункция синусно-предсердного узла чаще всего проявляется головокружением, предобморочным и обморочным состояниями.

Симптомы аритмии являются результатом внезапных и продолжи­тельных пауз между последовательными сокращениями, возника­ющих из-за прекращения поступления синусовых импульсов или бло­кады проведения импульсов через окружающие ткани.

И в том, и в другом случае на ЭКГ обнаруживают увеличение периода предсердной асистолии, а иногда и атриовентрикулярной проводимости.

Если при этом нижележащие водители ритма неспособны проявлять свою активность, то могут возникать периоды желудочковой асистолии.

Вследствие неадекватного сердечного выброса появляются пароксиз­мы головокружения.

Сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, хинидин, верапамил, дилтиазем хотя и не вызывают нарушений функции синусно-предсердного узла, могут спровоцировать его па­тологические проявления.

Синдром слабости синусно-предсердного узла развивается при его дисфункции, признаками которой являются синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, прекращение активности синусно-пред­сердного узла и нарушение атриовентрикулярного проведения, которые могут наблюдаться в отдельности и в разных сочетаниях.

Дан­ная аритмия чаще всего проявляется головокружением, нарушени­ем сознания, усталостью, обмороками.

Наиболее часто причинами слабости синусно-предсердного узла являются изолированная патология проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), ИБС, АГ.

Дисфункция синусно-предсердного узла может сопровождать трепетание и мерцание предсердий, предсердную тахикардию.

Вид лечения определяется формой и тяжестью клинических про­явлений.

При синусовой тахикардии вводят холинолитические и симпатомиметические препараты.

Следует отметить, что эффект от ме­дикаментозной терапии невыраженный и непродолжительный.

При наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса возможности медика­ментозной терапии ограничены. В этом случае показана импланта­ция искусственного водителя ритма.

Под брадитахикардиальным синдромом понимают сочетание предсердных аритмий, по окончании которых возникает большая синусо­вая пауза или чередование тахи- и брадиаритмии.

Лечение брадитахикардиального синдрома включает назначение антиаритмических препаратов (лидокаин, мекалетин, аллапинин, аймалин).

Синоатриальная блокада I степени — удлинение времени прове­дения импульса из синусно-предсердного узла к окружающим пред­сердия тканям.

Под синоатриальной блокадой II степени подразумевают прехо­дящее отсутствие проведения синусовых импульсов.

Различают 3 типа синоатриальной блокады II степени: 1-й тип характеризуется периодами Венкебаха и выпадением синусового комплекса.

Этому предшествует последовательное укорочение интервала Р-Р (рис. 22); 2-й тип — выпадением синусового комплекса без изменения интер­валов Р-Р (рис. 23); 3-й тип — выпадением не одного, а двух-трех (иногда больше) синусовых комплексов.

Для точной диагностики этих видов патологии регистрации толь­ко стандартных ЭКГ недостаточно.

С этой целью используют холтеровский мониторинг ЭКГ и прямую внутрисердечную регистрацию деятельности синусно-предсердного узла (последнее не рекомендует­ся проводить при брадикардии без симптомов болезни).

На стандарт­ных ЭКГ синдром слабости синусно-предсердного узла проявляется длительными перерывами (более 3 с) в синусовой активности, возни­кающими после; спонтанного прекращения тахиаритмии.

Для оценки влияния симпатического и парасимпатического то­нуса на синусно-предсердный узел используют надавливание на каротидный синус или фармакологическую вегетативную денервацию сердца.

Если введение атропина сульфата позволяет предотвратить последствия надавливания на каротидный синус, то в основе дисфун­кции синусно-предсердного узла лежит не первичное его поражение, а расстройства вегетативного тонуса.

Другой неинвазивный тест для изучения влияния симпатическо­го и парасимпатического тонуса заключается в использовании ле­карственных средств, регулирующих активность вегетативной не­рвной системы.

В этих целях применяют также вагомиметические тесты (повы­шение тонуса блуждающего нерва во время пробы Вальсальвы или вследствие артериальной гипертензии, вызванной мезатоном), ваголитические (атропина сульфат) и симпатомиметические (изопротеренол) препараты и бета-адреноблокаторы.

Эти исследования позво­ляют оценить реакцию синусно-предсердного узла на стимуляцию и угнетение вегетативной нервной системы.

Основным методом лечения больных с дисфункцией синусно-предсердного узла, сопровождающейся тяжелыми клиническими симптомами, является установка постоянных кардиостимуляторов.

Адекватным методом перемежающихся пароксизмов брадикардии или прекращения активности синусно-предсердного узла явля­ется использование желудочковых деманд-стимуляторов.

При симптомах хронической синусовой брадикардии или частых приступах дисфункции синусно-предсердного узла рекомендуют использовать двухкамерный кардиостимулятор, так как вовлечение в процесс других отделов проводящей системы сердца вызывает необходимость применения кардиостимулятора, способного осуществить и стимуляцию желудочков.

При двухкамерной электрокардиостимуляции у больных с гемодинамически значимой брадикардией риск развития инсультов и общая смертность достоверно ниже, чем при использовании лишь желудочковой электрокардиостимуляции.

При предсердных тахиаритмиях у больных с синдромом слабости синусно-предсердного узла рекомендуют применять блокаторы атриовентрикулярного проведения.

Лечение тахиаритмий может усугубить нарушение проводимости и вызвать гемодинамически значимые брадиаритмии, что влечет за собой необходимость постоянной электро­кардиостимуляции.

Нередко показана длительная антикоагулянтная терапия.

При нарушениях процессов образования и (или) передачи импульсов, которые приводят к развитию брадиаритмий и клиничес­ких симптомов, для стимуляции сердца используют внешний источ­ник энергии, приложенной к предсердиям или желудочкам.

Показания к проведению временной электростимуляции: прехо­дящая атриовентрикулярная блокада II и III степени; полная атриовентрикулярная блокада, блокада II степени Мобитц II или двухпучковая блокада при остром инфаркте миокарда; подготовка к им­плантации постоянного стимулятора.

Показания к проведению постоянной электростимуляции: врож­денная полная атриовентрикулярная блокада с брадикардией и от­сутствие изменений ЧСС при физической нагрузке (ЧСС не увеличи­вается); атриовентрикулярная блокада II степени с клиническими проявлениями; синусовая брадикардия с клиническими проявлени­ями; двухпучковая блокада, которая переходит в полную блокаду.

Обычно временная электростимуляция предшествует постоянной или ее применяют в том случае, если брадикардия является времен­ной (ишемия, передозировка лекарственных средств).

Временную электростимуляцию осуществляют, вводя катетер-электрод в область верхушки правого желудочка и соединяя его с наружным генератором.

Существует также система для внешней трансторакальной стимуляции.

Постоянную электростимуляцию применяют при постоянной или преходящей брадикардии, а также при инфранодальной блокаде I и III степени.

В этом случае электроды в полость сердца вводят через подключичную вену. Для стимуляции предсердий электрод устанав­ливают в правом ушке сердца, для стимуляции желудочков — в вер­хушке правого желудочка.

Затем электроды подсоединяют к генера­тору электрических импульсов (батареи), который помещают подкожно ниже ключицы.

При невозможности обеспечить эндокардиальное фиксирование электродов показано их эпикардиальное размещение.

При необходимости стимулировать одновременно сокращение предсердий и желудочков вводят два отдельных электрода.

Продолжительность работы электростимулятора зависит от вы­ходной мощности тока. Продолжительность работы деманд-кардиостимулятора может превышать 10 лет.

В настоящее время успешно разработаны кодирование режима стимуляции и программирование электрокардиостимуляторов.

Электростимуляция желудочков может сопровождаться расстрой­ствами гемодинамики, получившими название "пейсмекерный син­дром".

Этот синдром возникает в том случае, если предсердия уча­ствуют в сокращении желудочков.

Наблюдаются вазодепрессорный эффект, системная и легочная венозная регургитация, вызван­ная сокращением предсердий в момент закрытия атриовентрикулярного клапана.

Пейсмекерный синдром проявляется повышенной утомляемос­тью, головокружением, обмороками, пульсацией в области шеи и груди.

Устранение пейсмекерного синдрома возможно при обеспече­нии синхронного сокращения предсердий и желудочков. С этой целью используют стимуляцию обеих камер сердца с помощью двух­камерного кардиостимулятора либо деманд-кардиостимулятор, ко­торый программирует так, чтобы ритм ускользания был на 15-20 ударов меньше ритма стимуляции.

При использовании двухкамерного электрокардиостимулятора может развиться пейсмекерная тахикардия.

Механизм ее развития связывают с ретроградной деполяризацией предсердия в результате преждевременной деполяризации или сокращения желудочка.

Для коррекции пейсмекерной тахикардии необходимо отрегулировать рефрактерный предсердный период.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 751 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)