Электроимпульсное лечение при хроническом мерцании и трепетании предсердий
Мерцательная аритмия — наиболее частое показание к проведению дефибрилляции, положительные результаты которой отмечаются в 72-100% случаев.
Электроимпульс купирует хроническую мерцательную аритмию и восстанавливает синусовый ритм при ревматических пороках сердца в 87% случаев, ИБС — в 90%, тиреотоксикозе — в 90%, кардиомиопатиях — в 90%, врожденных пороках сердца — в 90%, при идиопатических формах мерцательной аритмии — в 70% случаев.
Непосредственный процесс купирования хронической мерцательной аритмии не зависит от возраста, пола, характера заболевания сердца.
Исключение составляет идиопатическая форма мерцательной аритмии, которая не поддается электроимпульсному лечению.
Важным фактором, от которого зависит успех, является давность нарушения ритма.
Эффективность дефибрилляции становится ниже 50%, если мерцательная аритмия длится более 5 лет.
Кроме того, чем больше увеличено сердце и левое предсердие, тем меньше вероятность восстановления синусового ритма.
При трепетании предсердий результаты лучше — лечение эффективно в 88-95% случаев.
При хроническом мерцании и трепетании предсердий алектроимпульсное лечение более эффективно, чем применение хинидина, так как оно не оказывает кардиодепрессивного и гипотензивного действия и не угнетает атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость.
Благодаря хорошим непосредственным результатам и отсутствию побочных явлений электроимпульсное лечение стало методом выбора при мерцании и трепетании предсердий.
Благодаря этому значительно расширились показания к его проведению при указанных нарушениях ритма сердца.
Вместе с тем, многочисленными наблюдениями доказано, что как при коррекции хинидином, так и при электроимпульсном лечении отдаленные результаты (сохранение синусового ритма) нельзя считать удовлетворительными.
У большинства больных снова развиваются мерцание и трепетание предсердий, несмотря на продолжительное противорецидивное лечение хинидином, препаратами наперстянки, новокаинамидом и бета-адреноблокаторами.
После электроимпульсного лечения синусовый ритм сохраняется до 3 мес. у 50% больных, до 1 года — у 25%, до 2 лет — у 20% и только у отдельных больных — до 3 и более лет.
Кроме того, клинический опыт показал, что идиопатические формы мерцания и трепетания предсердий без органического повреждения миокарда, которые считались идеальным показанием для восстановления синусового ритма, часто рецидивируют, и что в этих случаях плохо сохраняется синусовый ритм, несмотря на продолжительное лечение антиаритмическими препаратами и антикоагулянтами.
Можно выделить три основные группы показаний к проведению электроимпульсного лечения при хроническом мерцании и трепетании предсердий:
1. Заболевание сердца, симптомы которого выражены слабо либо умеренно.
Клиническая картина в этом случае дает основание полагать, что синусовый ритм восстановится после электроимпульсного лечения (небольшая давность мерцательной аритмии, отсутствие увеличения или незначительное увеличение сердца, особенно левого предсердия, незначительные изменения миокарда либо их отсутствие, слабо выраженная сердечная недостаточность, низкая степень стеноза митрального клапана).
2. Состояние после излечения основного заболевания и устранения причин, которые могут способствовать рецидиву мерцания или трепетания предсердий (успешная вальвулотомия, излеченный тиреотоксикоз, миокардит или токсико-инфекционное поражение миокарда).
3. Тяжелое нарушение гемодинамики — шок, отек легких, при большой частоте сокращений желудочков, на которую не оказывают влияния препараты наперстянки, независимо от этиологии заболевания сердца.
При таких состояниях с плохим прогнозом восстановления и стабилизации синусового ритма электроимпульсное лечение проводят в целях коррекции остро наступившей тяжелой гемодинамической катастрофы.
К таким состояниям следует отнести мерцание и трепетание предсердий при остром инфаркте миокарда.
Проводить коррекцию сердечного ритма электроимпульсами при хроническом мерцании и трепетании предсердий не рекомендуется в следующих случаях:
1) при давности заболевания более 5 лет;
2) при наличии значительного увеличения сердца и сердечно-грудного соотношения, определяемого рентгенологически (более 50%);
3) при значительной недостаточности митрального клапана;
4) при значительном увеличении левого предсердия;
5) при мерцании или трепетании предсердий в сочетании с полной атриовентрикулярной блокадой или с блокадой высокой степени;
6) при мерцательной аритмии без выраженной симптоматики у лиц пожилого возраста с не учащенной деятельностью желудочков;
7) при мерцательной аритмии с медленной деятельностью желудочков, которая не является побочным эффектом при лечении препаратами наперстянки;
8) у больных, у которых не удается сохранить синусовый ритм при лечении оптимальными дозами препаратов наперстянки, хинидина или других антиаритмических препаратов;
9) при идиопатической форме мерцательной аритмии у больных без увеличения сердца и учащения сердечной деятельности;
10) непосредственно до, во время и после операций на клапанах;
11) при атриовентрикулярной блокаде I степени с интервалом Р-R более 0,28 с до возникновения мерцания и трепетания предсердий;
12) при непереносимости хинидина;
13) при появлении синдрома слабости синусно-предсердного узла;
14) при очень частых предсердных экстрасистолах и быстрой смене наджелудочковых нарушений ритма различного характера перед появлением мерцания и трепетания предсердий;
15) у больных с митральным стенозом высокой степени до успешного хирургического лечения;
16) при значительной гипокалиемии.
За 3-5 дней до электроимпульсного лечения больные должны прекратить прием препаратов наперстянки.
Дигитализация, точнее интоксикация наперстянкой, создает условия для возникновения аритмий, в том числе и мерцательной с возможным смертельным исходом после дефибрилляции.
Многие авторы рекомендуют назначать антиаритмические средства за несколько дней до проведения электроимпульсного лечения для снижения возбудимости желудочков, однако эффективность их окончательно не доказана.
Особенно важно провести коррекцию нарушений электролитного равновесия.
Прежде всего необходима коррекция калия, недостаточность которого является звеном патогенеза возникающих после дефибрилляции аритмий.
Предварительно назначать бета-адреноблокаторы нецелесообразно (ввиду их кардиодепрессивного действия).
При большой давности мерцания и трепетания предсердий перед электроимпульсным лечением рекомендуют вводить атропина сульфат (по 1-2 мг внутривенно).
Он понижает стимуляцию блуждающего нерва, наступающую при прохождений электроимпульса через миокард, и предупреждает появление асистолии.
Если после первого электроимпульса не появляется синусовый ритм и возникает желудочковая экстрасистолия, то перед вторым разрядом большой энергии внутривенно вводят 50-100 мг лидокаина или 50-100 мг новокаинамида, или 50-100 мг дифенилгидантоина.
Большинство авторов считают, что необходима предварительная подготовка антикоагулянтами в течение 4-6 нед.
Лечение антикоагулянтами обязательно проводят у всех больных, у которых в анамнезе имеются данные о перенесенной эмболии.
Очевидно, что амиодарон можно применять при подготовке к кардиоверсии, особенно для длительного использования в целях профилактики рецидивов мерцательной аритмии.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 634 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|