ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ
Ликвидация эктопических тахикардии и восстановление синусового ритма осуществляется посредством одиночных электрических импульсов со значительной энергией и очень малой продолжительностью.
Широкое применение в клинической практике электроимпульсного лечения постоянным током без вскрытия грудной клетки представляет собой важный этап терапии сердечных аритмий.
В литературе синхронизированный электроимпульс, подаваемый на область сердца при эктопических тахикардиях, получил название кардиоверсии, а несинхронизированный, применяемый при мерцании желудочков, — дефибрилляции.
Механизмы, лежащие в основе прекращения эктопических тахикардии в результате действия электрического тока, изучены недостаточно.
Электроимпульсная терапия может оказывать следующее действие:
1. Синхронизирующее — электрический импульс, который имеет значительную энергию, вызывает одновременную активацию всех участков миокарда во внерефрактерный период и таким образом купирует эктопические тахикардии, возникшие по механизму re-entry. Вслед за этим синусно-предсердный узел снова становится водителем ритма сердца.
2. Непосредственное подавляющее действие на эктопические очаги повышенного автоматизма. Оно возможно при достаточно высокой электрической энергии разряда дефибриллятора.
Во многих случаях в купировании эктопических тахикардии, возникших по типу ге-еп1гу или вследствие повышенного автоматизма клеток проводящей системы, участвуют оба механизма.
Кроме того, электроимпульс активирует нервные окончания симпатического и парасимпатического нервов и способствует высвобождению медиаторов.
В частности, ацетилхолин имеет важное значение для реализации физиологического действия электроимпульса.
Основные показания к проведению электроимпульсной терапии: мерцание желудочков, трепетание желудочков, желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая возвратная тахикардия.
При этих нарушениях сердечного ритма электрическая дефибрилляция может быть применена в неотложном, относительно неотложном и плановом порядке.
Неотложная (без предварительного применения медикаментозных средств) электрическая дефибрилляция показана при острых нарушениях сердечного ритма, приводящих к внезапному прекращению или резкому нарушению кровообращения: мерцании и трепетании желудочков, желудочковой тахикардии, трепетании предсердий 1:1.
В относительно неотложном порядке ее проводят при пароксизмальном нарушении сердечного ритма без резкого нарушения кровообращения, а также после неэффективного применения медикаментозных средств, в частности при наджелудочковой возвратной пароксизмальной тахикардии, пароксизмальном трепетании или мерцании предсердий, желудочковой тахикардии.
В плановом порядке электрическую дефибрилляцию применяют для прекращения хронических нарушений сердечного ритма, в основном трепетания и мерцания предсердий.
Анализ данных литературы показал, что эффективность электрической дефибрилляции при мерцании желудочков в среднем составляет 77%, желудочковой тахикардии — 100%, трепетании предсердий — 92-97%, мерцании предсердий — 90%, наджелудочковой возвратной пароксизмальной тахикардии — 93%.
Противопоказаний к экстренной дефибрилляции сердца нет.
Ее следует применять даже в тех случаях, когда мерцание — трепетание или желудочковая тахикардия возникает вследствие интоксикации сердечными гликозидами.
Беременность также не является противопоказанием.
Электрическую дефибрилляцию можно проводить и у больных с имплантированным стимулятором.
Противопоказания к проведению плановой дефибрилляции:
1) насыщение сердечными гликозидами (дефибрилляцию проводят через 3 сут после их отмены);
2) гипокалиемия (содержание калия в плазме крови менее 3,5 ммоль/л);
3) тромбоэмболические осложнения (дефибрилляцию проводят после предварительного применения тромболитических препаратов и антикоагулянтов).
Для электрической дефибрилляции сердца применяются следующие импульсные дефибрилляторы отечественного производства:
1) ИД-66 — прибор с однофазным импульсом (амплитуда второго полупериода составляет 20-40% от первого полупериода);
2) ДИ-03 — прибор с двухфазным импульсом. Соотношение первого и второго полупериодов 0,6±0,06. Продолжительность первого полупериода (0,005±0,001) с, второго — (0,006 ±0,002) с;
3) ДИ-1А — прибор с двухфазным импульсом. В отличие от предыдущих этот дефибриллятор можно соединить с кардиосинхронизатором, вследствие чего дефибриллирующие импульсы будут следовать на ЭКГ после зубца Д;
4) ДКИ-Н-1 — прибор с двухфазным биполярным синхронизированным импульсом. Соотношение первого и второго полупериодов 0,05±0,1.
Продолжительность первого полупериода (0,005±0,001) с, второго — (0,006 ±0,002) с. Воздействие дозируют силой тока в 5 стандартных вариантах: (15±3)А, (18±3)А, (23±3) А, (28±3) А и 30-40 А.
Дефибриллирующее напряжение при однофазном импульсе в 1,2-1,5 раза превышает порог при двухфазном импульсе.
Дефибрилляция сердца двухфазным импульсом обусловлена суммарным действием тока обоих полупериодов, при этом снижается ток первого полупериода и уменьшается опасность отрицательного действия тока на сердце.
Все более широкое применение в клинической практике находит автоматически вживляемый дефибриллятор, который позволяет следить за электрической активностью сердца, распознавать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Прибор генерирует разряд 25 Дж, в случае неэффективности — еще один разряд той же энергии, а при необходимости — еще 2 разряда по 30 Дж.
Неотложную электрическую дефибрилляцию сердца проводят в любом отделении клинической больницы, относительно неотложную и плановую — только в отделении реанимации и интенсивной терапии.
В проведении дефибрилляции принимают участие три врача (анестезиолог и два врача отделения реанимации и интенсивной терапии, один из которых заряжает и разряжает дефибриллятор, а также оценивает эффект дефибрилляции по ЭКГ, другой — прикладывает электроды к грудной клетке больного и руководит подачей импульса) и медицинская сестра, которая вводит внутривенно необходимые лекарственные средства.
Во время подачи импульса электрокардиограф отключают от больного или применяют специальное устройство, предохраняющее прибор от действия сильного тока.
Различают прямую электрическую дефибрилляцию (один или два электрода накладывают на обнаженное сердце) и непрямую.
При непрямой дефибрилляции электроды чаще всего накладывают на грудную клетку или один электрод вводят в пищевод.
При трансторакальной дефибрилляции расположение электродов переднезаднее (один — в области сердечной тупости, другой — под левую лопатку) или переднее (один — справа и ниже правой ключицы, другой — в области сердечной тупости).
Наиболее часто используют переднезаднее расположение электродов.
Кожу грудной клетки специально не обрабатывают, при выраженном волосяном покрове следует сбрить волосы.
Электроды для трансторакальной дефибрилляции не смазывают электропроводной пастой, а обшивают несколькими слоями марли, которую перед дефибрилляцией смачивают изотоническим раствором натрия хлорида или водой.
В неотложных ситуациях и в плановом порядке применяют несинхронизированные электрические импульсы.
Наблюдения показали, что фибрилляция желудочков при этом возникает редко — в 0,4% случаев (в группе из 1258 больных) и она исчезает при немедленном применении добавочного импульса, чаще всего большего напряжения.
Эффективность электрической дефибрилляции предсердий при их мерцании не зависит от синхронизации импульса.
Эффективность электрического импульса в абсолютно рефракторный период желудочков составляет 47,5%, в относительно рефрактерный — 50,9% и в возбудимый — 48,5%.
Неотложную дефибрилляцию проводят без общего обезболивания, а относительно неотложную и плановую — с обезболиванием.
При неотложной дефибрилляции сразу же следует применить импульс максимального напряжения (7 кВ), чтобы выяснить, эффективен ли данный метод.
Плановую дефибрилляцию начинают с подачи импульса напряжением 4-5 кВ, при его неэффективности напряжение последующих импульсов постепенно увеличивают на 1 кВ до достижения эффекта или до 7 кВ.
При трансторакальной дефибрилляции импульсом 6,3-7 кВ, по данным Гурвича (1975), напряжение на больном (судя по первой полуволне импульса) составляет 1,1-1,9 кВ, а сила тока, проходящего через больного, — 33-37 А.
Таким образом, соотношение напряжения на конденсаторе дефибриллятора и напряжения на больном колеблется от 5:1 до 3:1.
Сила тока зависит от сопротивления грудной клетки, которое колеблется от 27 до 53 Ом и бывает больше при избыточной массе тела.
Электрическую дефибрилляцию считают эффективной, если восстанавливается синусовый ритм или отмечается атриовентрикулярная диссоциация.
При оценке эффекта электрической дефибрилляции предсердий в случае их мерцания или трепетания возможна неправильная интерпретация ЭКГ, когда под воздействием электрического импульса мерцание или трепетание предсердий переходит в правильное (2:1) трепетание предсердий.
Данное нарушение ритма может быть ошибочно принято за синусовую тахикардию.
Если такое нарушение ритма сохраняется, то вскоре возникает рецидив мерцания или правильное трепетание предсердий переходит в неправильное, что расценивают как ранний рецидив.
При отсутствии эффекта от трансторакального импульса максимального напряжения возможны следующие варианты клинических решений:
1. После внутривенного введения 500 мг новокаинамида (если нет противопоказаний к его применению) повторно подают импульс максимального напряжения, при этом нарушение сердечного ритма удается прекратить примерно в 53% случаев.
2. Производят дефибрилляцию с помощью пищеводного электрода (за исключением случаев мерцания и трепетания желудочков или желудочковой тахикардии). Пищеводный электрод вводят примерно на 35 см от передних зубов.
Оптимальное место его расположения определяют при регистрации однополюсного пищеводного отведения ЭКГ.
Пищеводный электрод располагают в том месте, где предсердные волны имеют наибольшую амплитуду.
Его присоединяют к дефибриллятору вместо электрода, расположенного на спине.
Во время дефибрилляции кроме пищеводного электрода применяют передний электрод, который располагают в области сердечной тупости. Начальное напряжение 3-4 кВ.
Напряжение последующих импульсов увеличивают на 0,5-1 кВ до достижения эффекта или до 7 кВ.
С помощью пищеводного электрода удается прекратить хроническое мерцание предсердий, резистентное к трансторакальному воздействию, у (76,5±3,9)% больных, а неправильное трепетание предсердий—у (84,2±8,6)%.
Эффективное напряжение для прекращения хронического мерцания предсердий при пищеводной электроимпульсной терапии составляет 53,8% от напряжения, которое потребовалось бы для восстановления синусового ритма у тех же больных при трансторакальном воздействии.
3. Трансторакальную дефибрилляцию повторяют на следующие сутки или через несколько дней после назначения седативных средств (в тех случаях, если больные сильно волнуются и боятся процедуры) или проведения курса лечения антиаритмическими средствами.
При этом синусовый ритм удается восстановить у 60% больных, у которых первая попытка лечения была неэффективной.
Подготовка больного к плановой дефибрилляции по поводу хронического трепетания или мерцания предсердий включает следующие этапы:
1) за 3 дня до дефибрилляции отменяют сердечные гликозиды;
2) в течение 3 дней до дефибрилляции не назначают диуретики;
3) при выраженной гипокалиемии производят ее коррекцию с помощью калия хлорида — до 6 г в сутки внутрь в течение 3 сут, реже — с помощью инфузии;
4) за 1 сут до процедуры дают пробную дозу (200 мг) хинидина, если больной ранее его не применял;
5) на ночь перед процедурой назначают снотворные и пипольфен — 25 мг внутримышечно;
6) за 2 ч до процедуры назначают 400 мг хинидина внутрь; на фоне приема хинидина после дефибрилляции реже отмечаются предсердные экстрасистолы и ранние рецидивы мерцания предсердий, а кроме того, у 53% больных восстанавливается синусовый ритм еще до дефибрилляции;
7) за 1 ч до процедуры внутримышечно вводят 1 мл промедола; 8) за 30 мин до процедуры вводят 0,5 мл атропина сульфата подкожно или непосредственно перед внутривенным введением тиопентал-натрия.
Дефибрилляцию проводят натощак или через 2 ч после еды (не раньше).
До проведения электрической дефибрилляции в течение 2—3 нед назначают антикоагулянты непрямого действия (поддерживающий уровень протромбина 50—60% лишь в тех случаях мерцания и трепетания предсердий, когда в анамнезе отмечаются недавние — в течение 1 мес. — тромбоэмболические осложнения; таким больным антикоагулянты назначают не менее 1 нед и после дефибрилляции).
В остальных случаях мерцания и трепетания предсердий, если их продолжительность превышает 3 сут, назначают гепарин в течение 5 сут.
Первую дозу (10 000 ЕД) вводят внутривенно перед процедурой, а в дальнейшем внутримышечно вводят по 7500 ЕД через каждые 6 ч.
Таким образом, в 1-е сутки больной получает 40 000 ЕД, а в течение 2-х и 3-х суток — по 30 000 ЕД (по 7500 ЕД 4 раза в день). В дальнейшем суточную дозу снижают вначале до 20 000 ЕД (по 5000 ЕД через каждые 6 ч), а затем — до 10 000 ЕД (по 2500 ЕД через каждые 6 ч).
Как показали многолетние наблюдения, несмотря на применение гепарина, эмболии после электрической дефибрилляции все же возникают, но их частота не превышает 1%.
Тромбоэмболические осложнения полностью не предотвращают и антикоагулянты непрямого действия.
При плановой и относительно неотложной дефибрилляции для обезболивания применяют поверхностную анестезию тиопентал-натрием, сомбревином, натрием оксибутиратом, седуксеном.
Чаще всего используют тиопентал-натрий, который вводят внутривенно в виде 1% или 1,25 % раствора до исчезновения ресничного и корнеального рефлексов.
Количество введенного тиопентал-натрия составляет от 0,110 до 1,625 г (в среднем 0,390 г) и зависит от массы тела больного.
Если действие тиопентал-натрия проходит быстрее, чем заканчивается процедура, в частности при большом количестве импульсов или применении пищеводного электрода, то препарат вводят дополнительно.
Наибольшие дозы тиопентал-натрия применяют даже при аритмическом шоке.
После прекращения нарушения ритма АД сразу повышается.
В связи с применением тиопентал-натрия могут наблюдаться следующие побочные явления: тиопенталовый кашель, бронхоспазм, кратковременная остановка дыхания, в единичных случаях — ларингоспазм, продолжительная остановка дыхания, при которой необходимо произвести интубацию и искусственное дыхание.
Кроме внутривенной анестезии при мерцании предсердий применяют электронаркоз.
Электроимпульсное лечение при мерцании и трепетании желудочков.
Несинхронизированная трансторакальная дефибрилляция наиболее эффективна при мерцании и трепетании желудочков.
Из терапевтической триады — наружный массаж сердца, искусственное дыхание и электроимпульсное лечение — принципиальное значение имеет электроимпульсное лечение.
Антиаритмические препараты в таких случаях на дают удовлетворительных результатов и их применяют только как дополнение к электроимпульсной терапии.
Большое значение в таких случаях имеет своевременность проведения дефибрилляции.
Ее необходимо проводить немедленно, даже без анестезии.
При фибрилляции желудочков почти всегда удается восстановить синусовый ритм (если отсутствовала тяжелая сердечная недостаточность).
Дефибрилляция не дает положительного эффекта в тех случаях, когда деятельность сердца была приостановлена на несколько минут или если у больного развился тяжелый отек легких или кардиогенный шок.
При фибрилляции желудочков, возникшей в связи с наркозом, при операции на сердце, катетеризации и ангиографии сердца, электроимпульсное лечение бывает эффективным в 50—70% случаев, тогда как при фибрилляции желудочков, которой предшествуют кардиогенный шок и сердечная недостаточность, летальность достигает 90-100 %.
Прогноз у 40% больных с фибрилляцией желудочков при своевременном проведении дефибрилляции благоприятен.
При рефрактерности фибрилляции необходимо немедленно приступить к коррекции ацидоза (ввести внутривенно натрия гидрокарбонат) и назначить эффективные антиаритмические препараты — лидокаин, прокаинамид, бретилий.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1372 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|