Атриовентрикулярная блокада I степени
Правильнее говорить об увеличении продолжительности атриовентрикулярного импульса. Продолжительность интервала Р-R превышает 0,2 с, что обусловлено замедлением проведения импульсов в предсердием и атриовентрикулярном узлах, а также в системе Гиса-Пуркинье.
Точная причина замедления проведения импульсов может быть установлена только с помощью регистрации внутрисердечных электрограмм, хотя приблизительно это можно сделать с помощью ЭКГ.
Так, замедление проведения импульса в системе Гиса-Пуркиньесопровождается увеличением продолжительности комплекса QRS и интервала Р-R.
Неполная атриовентрикулярная блокада II степени возникает в том случае, когда часть испускаемых импульсов не достигает желудочков.
Различают 2 типа неполной атриовентрикулярной блокады: Мобитц I и Мобитц П.
К ЭКГ признакам неполной атриовентрикулярной блокады типа Мобитц I относят:
1) постепенное удлинение интервала Р—Q, заканчивающееся выпадением одного желудочкового комплекса;
2) интервалы R-R — прогрессивно укорачиваются в периоде или реже прогрессивно удлиняются;
3) интервалы Р—Р — относительно постоянны;
4) длинная пауза обычно меньше удвоенного самого короткого интервала R-R;
5) минимальное количество комплексов P-QRS-Т в периодике — два;
6) могут быть периоды с разными отклонениями зубцов Р и комплексов QRS(3:2; 5:4; 4:3; 6:5 и т. д.).
Данный тип блокады может наблюдаться и у здоровых лиц, у которых повышен тонус блуждающего нерва.
Это нарушение может прогрессировать вплоть до полной блокады сердца.
Больные с атриовентрикулярной блокадой II степени типа Мобитц I не нуждаются в интенсивной терапии.
Состояние больного зависит от работы желудочков и тяжести заболевания, являющегося причиной возникновения данной аритмии.
При нарушении гемодинамики назначают атропина сульфат по 0,5-2 мг внутривенно, затем производят электрокардиостимуляцию.
Если блокада вызвана ишемией миокарда, то в тканях увеличивается содержание аминазина. В подобных случаях назначают антагонист аминазина — минофиллин.
При атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц II нарушение проводимости развивается внезапно без предшествующего изменения интервала Р-R.
Как правило, это происходит при поражении пучка Гиса.
При неполной атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц II могут иметь место скрытое проведение импульса в атриовентрикулярном узле и преждевременная деполяризация пучка Гиса.
Блокада синусового импульса происходит в атриовентрикулярном узле, когда тот находится в рефракторном периоде.
К ЭКГ-признакам неполной атриовентрикулярной блокады типа Мобитц II относят следующие:
1) интервалы Р—Q постоянные, могут быть нормальной продолжительности или удлиненные;
2) определяется выпадение желудочковых комплексов QRS-Т: QRS = 3:2, 4:3, 5:4 и т. д.;
3) длинные паузы обычно равны удвоенному нормальному интервалу Р-Р.
Для подтверждения диагноза, исключения экстрасистолии с атриовентрикулярного узла и определения уровня блокады регистрируют электрограмму пучка Гиса.
Подчиненный водитель ритма, включающийся в нижних отделах системы Гиса—Пуркинье, обладает нестабильным, медленным ритмом.
Поэтому больным с данным видом аритмии, независимо от клинических проявлений показана вначале временная, а затем и постоянная электрокардиостимуляция.
При блокаде 2:1, если предполагается блокада типа Мобитц I (уровень блокады в самом атриовентрикулярном узле) и нет нарушений гемодинамики, достаточно одного наблюдения.
Если предполагается блокада типа Мобитц II (уровень блокады дистальнее атриовентрикулярного узла) или нарушена гемодинамика, то проводят вначале временную, а затем постоянную электростимуляцию.
Массаж каротидного синуса обычно усугубляет нарушения проводимости при блокаде типа Мобитц I и улучшает проводимость при блокаде типа Мобитц II; атропина сульфат действует противоположным образом.
Атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется тем, что ни один предсердный импульс не поступает к желудочкам.
При блокаде на уровне атриовентрикулярного узла ширина комплекса QRS не изменена, ЧСС составляет 40-55 в 1 мин и имеет тенденцию к увеличению под влиянием атропина или при физической нагрузке.
Если нарушение проводимости локализуется на уровне предсердно-желудочкового пучка Гиса, то на подчиненный водитель ритма обычно меньше действуют атропин и физическая нагрузка.
Если ритм ускользания не превышает 40 сокращений в 1 мин и сопровождается расширением комплекса QRS, то нарушение проводимости локализуется на уровне пучка Гиса или дистальнее.
Лечение зависит от вида замещающего ритма и его стабильности.
Опасными симптомами являются низкая ЧСС, боль в груди, снижение АД, ишемия миокарда, затруднение дыхания, нарушение сознания.
В этом случае надо немедленно начинать чрескожную электрокардиостимуляцию (для получения эффекта от атропина).
Атропина сульфат вводят внутривенно струйно по 1 мг до достижения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг через 3-5 мин.
При дистальной (с широким комплексом QRS) атриовентрикулярной блокаде II степени 2 типа или III степени атропина сульфат следует применять с осторожностью.
Лидокаин при желудочковых экстрасистолах в сочетании c атриовентрикулярной блокадой III степени применять нельзя, а изопротеренол назначают с большой осторожностью (В.В,Руксин,1995).
При электроимпульсной терапии нередко отмечаются появление транзиторных брадикардий и повышение возбудимости наджелудочкового и желудочкового миокарда, что, однако, не требует дополнительного антиаритмического лечения.
В связи с нестабильностью ритма сердца больным с замещающим ритмом и широким комплексом QRS показана временная электрокардиостимуляция.
Если при замещающем ритме регистрируют узкие комплексы QRS и при этом отсутствуют нарушения гемодинамики, то временной электростимуляции не требуется.
При полной атриовентрикулярной блокаде, если причины ее возникновения устранимы или же она возникает в ранний послеоперационный период или при нижнем инфаркте миокарда, ограничиваются временной электрокардиостимуляцией.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 659 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|