АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Атриовентрикулярная блокада I степени

Правильнее говорить об увеличении продолжительности атриовентрикулярного импульса. Продолжительность интервала Р-R превышает 0,2 с, что обуслов­лено замедлением проведения импульсов в предсердием и атриовент­рикулярном узлах, а также в системе Гиса-Пуркинье.

Точная причи­на замедления проведения импульсов может быть установлена только с помощью регистрации внутрисердечных электрограмм, хотя при­близительно это можно сделать с помощью ЭКГ.

Так, замедление проведения импульса в системе Гиса-Пуркиньесопровождается увеличением продолжительности комплекса QRS и интервала Р-R.

Неполная атриовентрикулярная блокада II степени возникает в том случае, когда часть испускаемых импульсов не достигает желудочков.

Различают 2 типа неполной атриовентрикулярной блокады: Мо­битц I и Мобитц П.

К ЭКГ признакам неполной атриовентрикулярной блокады типа Мобитц I относят:

1) постепенное удлинение интервала Р—Q, заканчивающееся выпа­дением одного желудочкового комплекса;

2) интервалы R-R — прогрессивно укорачиваются в периоде или реже прогрессивно удлиняются;

3) интервалы Р—Р — относительно постоянны;

4) длинная пауза обычно меньше удвоенного самого короткого интервала R-R;

5) минимальное количество комплексов P-QRS-Т в периодике — два;

6) могут быть периоды с разными отклонениями зубцов Р и ком­плексов QRS(3:2; 5:4; 4:3; 6:5 и т. д.).

Данный тип блокады может наблюдаться и у здоровых лиц, у которых повышен тонус блуждающего нерва.

Это нарушение может прогрессировать вплоть до полной блокады сердца.

Больные с атриовентрикулярной блокадой II степени типа Мо­битц I не нуждаются в интенсивной терапии.

Состояние больного зависит от работы желудочков и тяжести заболевания, являющего­ся причиной возникновения данной аритмии.

При нарушении гемодинамики назначают атропина сульфат по 0,5-2 мг внутривенно, затем производят электрокардиостимуляцию.

Если блокада вызвана ише­мией миокарда, то в тканях увеличивается содержание аминазина. В подобных случаях назначают антагонист аминазина — минофиллин.

При атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц II нарушение проводимости развивается внезапно без предшествующе­го изменения интервала Р-R.

Как правило, это происходит при пора­жении пучка Гиса.

При неполной атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мо­битц II могут иметь место скрытое проведение импульса в атриовентрикулярном узле и преждевременная деполяризация пучка Гиса.

Блокада синусового импульса происходит в атриовентрикулярном узле, когда тот находится в рефракторном периоде.

К ЭКГ-признакам неполной атриовентрикулярной блокады типа Мобитц II относят следующие:

1) интервалы Р—Q постоянные, могут быть нормальной продол­жительности или удлиненные;

2) определяется выпадение желудочковых комплексов QRS-Т: QRS = 3:2, 4:3, 5:4 и т. д.;

3) длинные паузы обычно равны удвоенному нормальному ин­тервалу Р-Р.

Для подтверждения диагноза, исключения экстрасистолии с ат­риовентрикулярного узла и определения уровня блокады регистри­руют электрограмму пучка Гиса.

Подчиненный водитель ритма, включающийся в нижних отде­лах системы Гиса—Пуркинье, обладает нестабильным, медленным ритмом.

Поэтому больным с данным видом аритмии, независимо от клинических проявлений показана вначале временная, а затем и по­стоянная электрокардиостимуляция.

При блокаде 2:1, если предполагается блокада типа Мо­битц I (уровень блокады в самом атриовентрикулярном узле) и нет нарушений гемодинамики, достаточно одного наблюдения.

Если предполагается блокада типа Мобитц II (уровень блокады дистальнее атриовентрикулярного узла) или нарушена гемодинамика, то проводят вначале временную, а затем постоянную электрости­муляцию.

Массаж каротидного синуса обычно усугубляет нарушения проводимости при блокаде типа Мобитц I и улучшает проводимость при блокаде типа Мобитц II; атропина сульфат действует про­тивоположным образом.

Атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется тем, что ни один предсердный импульс не поступает к желудочкам.

При блокаде на уровне атриовентрикулярного узла ширина комп­лекса QRS не изменена, ЧСС составляет 40-55 в 1 мин и имеет тен­денцию к увеличению под влиянием атропина или при физической нагрузке.

Если нарушение проводимости локализуется на уровне предсердно-желудочкового пучка Гиса, то на подчиненный водитель ритма обычно меньше действуют атропин и физическая нагрузка.

Если ритм ускользания не превышает 40 сокращений в 1 мин и сопровождается расширением комплекса QRS, то нарушение прово­димости локализуется на уровне пучка Гиса или дистальнее.

Лечение зависит от вида замещающего ритма и его стабильности.

Опасными симптомами являются низкая ЧСС, боль в груди, сниже­ние АД, ишемия миокарда, затруднение дыхания, нарушение созна­ния.

В этом случае надо немедленно начинать чрескожную электрокардиостимуляцию (для получения эффекта от атропина).

Атропина сульфат вводят внутривенно струйно по 1 мг до достижения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг через 3-5 мин.

При дистальной (с широ­ким комплексом QRS) атриовентрикулярной блокаде II степени 2 типа или III степени атропина сульфат следует применять с осторожностью.

Лидокаин при желудочковых экстрасистолах в сочетании c атриовентрикулярной блокадой III степени применять нельзя, а изопротеренол назначают с большой осторожностью (В.В,Руксин,1995).

При электроимпульсной терапии нередко отмечаются появление транзиторных брадикардий и повышение возбудимости наджелудочкового и желудочкового миокарда, что, однако, не требует до­полнительного антиаритмического лечения.

В связи с нестабильностью ритма сердца больным с замещающим ритмом и широким комплексом QRS показана временная электрокардиостимуляция.

Если при замещающем ритме регистрируют узкие комплексы QRS и при этом отсутствуют нарушения гемодинамики, то временной электростимуляции не требуется.

При полной атриовентрикулярной блокаде, если причины ее возникновения устранимы или же она возникает в ранний послеопе­рационный период или при нижнем инфаркте миокарда, ограничи­ваются временной электрокардиостимуляцией.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 668 | Нарушение авторских прав