АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Соматические и неврологические расстройства при истерии, их дифференциальная диагностика

Проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных. Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в последнее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в МКБ-10. В соответствии с психологической интерпретацией P.Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. К истерическим расстройствам диссоциативного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др. Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств (их описание см. в разделе VI, глава "Реактивные психозы").

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение крута симптомов под влиянием новой информации; "инструментальный" характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, экзацербация — при неудовлетворении эмоциональных потребностей) [Якубик А., 1982].

Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три основные категории симптомов — двигательные, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и неврологические заболевания (см. раздел V "Психосоматические расстройства").

Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т.п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т.п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений (см. раздел II, глава 1 "Эпилепсия"). Истерическому припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми- и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием "астазия-абазия", заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т.п.).

В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей.

Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток.

В клинической картине конверсионной истерии двигательные и сенсорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.

5. Структура наркологического стационара и амбулатория.

Наркологический диспансер (наркологическая больница) является специализированной медицинской организацией, осуществляющей медицинскую профилактику наркологических заболеваний, а также оказывающей наркологическую медицинскую помощь.

Руководство осуществляет главный врач. Структура и штатная численность медицинского и иного персонала утверждаются в зависимости от объемов проводимой работы. В структуре наркологического диспансера (наркологической больницы) для оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи рекомендуется предусматривать: регистратуру; приемное отделение; отделение (палаты) неотложной наркологической помощи; реабилитационное подразделение (центр, отделение, палаты); наркологические кабинеты; наркологические кабинеты по обслуживанию детского населения; кабинет медицинского психолога; кабинеты психотерапии (индивидуальной и групповой); кабинет (отделение) физиотерапии; кабинет социальной помощи; отделение дневного наркологического стационара; кабинет медико-генетического консультирования; кабинет (отделение) функциональной диагностики; организационно-методический отдел (кабинет); кабинет (отделение) медицинского (наркологического) освидетельствования; отдел (отделение) экспертизы наркологической; кабинеты врачей-специалистов; лаборатории (химико-токсикологическая; клинико-диагностическая).

Основными функциями наркологического диспансера (наркологической больницы) являются: организация и проведение первичной, вторичной, третичной медицинской профилактики наркологических заболеваний и патологического влечения к азартным играм; оказание специализированной профилактической, консультативной, лечебно-диагностической наркологической помощи (в том числе неотложной наркологической помощи);

медицинское профилактическое наблюдение пациентов групп риска;

участие в проведении обязательного психиатрического освидетельствования в соответствии с законодательством; проведение экспертизы временной нетрудоспособности; проведение эпидемиологического анализа распространенности наркологических заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения.

44 билет

1. Семиотика поражения каротидного бассейна.

1) бассейн передней мозговой:

СЕМИОТИКА: гемипарез, гемианестезия ног на противоположной очагу стороне. Апраксия слева. Недержание мочи. Гемиатаксия на др.стороне. Лобная психика. Гиперкинезы лица и руки. Ригидность мышц. Нарушение обоняния.

КРОВОСНАБ. передняя артерия: лобную и теменную доли. Верхнюю часть пре и постцентральной извилины, обонятельный тракт, мозолистое тело, скорлупу, бледный шар, переднее бедро внутренней капсулы.

2) бассейн средней мозговой артерии:

СЕМИОТИКА: Гемиплегия руки и лицо, анестезия на противоположной стороне. Двусторонняя апраксия. Поворот головы и взора на очаг поражения. Моторная и сенсорная афазия. Астереогноз, анозогнозия, нарушение схемы тела. Контрлатеральная гемианопсия.

КРОВОСНАБ.-кора и подкорка больших полушарий, колено и переднии 2\3 заднего бедра капсулы, зрительный бугор, центр Вернике и Брока, пучок Грассиоле.

2. Миастения. Диагностические критерии. Течение. Принципы лечения.

Миастения, астенический бульварный паралич (myasthenia gravis pseudoparalitica) характеризуется выраженной слабостью и утомляемостью мышц. В процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи. Этиология. Окончательно не выяснена. Возможны семейные случаи, но наследственный характер заболевания не доказан. Нередко имеется сочетание миастении с гиперплазией или опухолью вилочковой железы. Иногда наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы (боковой амиотрофический склероз и др.), поли - и дерматомиозите, а также раке легкого, молочной железы, яичника, предстательной железы. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Наиболее часто болезнь начинается в возрасте 20—30 лет.

Клинические проявления. Обычно проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабостью, особенно глазных и мышц, иннервируемых бульварными нервами. Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одно- или двустороннему птозу, наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Трудности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора и приема пищи. Возможны слабость и утомляемость мышц языка, и носовой оттенок голоса. Может быть поражена и другая поперечнополосатая мускулатура конечностей и шеи, что приводит к генерализованной слабости. Определяется истощаемость сухожильных рефлексов. При повторной электрической стимуляции выявляются патологическая утомляемость мышц, выраженная способность к восстановлению после короткого отдыха. Характерны лабильность, динамичность симптомов с их усилением при чтении, фиксации взгляда, иногда общей физической нагрузке. Миастения может быть генерализованной и локальной (поражение мышц глаз, глотки, гортани, мимической мускулатуры пли мускулатуры туловища). Генерализованная форма может сопровождаться дыхательными расстройствами.

Течение. Болезнь прогрессирует. Возможны миастенические эпизоды (короткие по времени миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии) и миастенические состояния (стабильные проявления на протяжении значительного срока). У больных миастенией может наступить резкое ухудшение состояния в виде криза с генерализованной мышечном слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами (афония, дизартрия, дисфагия), нарушениями дыхания, психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, а также вегетативными расстройствами. При этом развивается острая гипоксия головного мозга с расстройством сознания. Возможен летальный исход.

Диагностика. Миастения диагностируется на основании жалоб на утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру и при физической нагрузке. Важное значение имеет прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30— 60 мин после введения 1—2 мл 0,05 % раствора прозерина подкожно. Типично изменение электровозбудимости мышц: быстрое истощение их сокращения при повторных раздражениях током с восстановлением возбудимости после отдыха. Весьма ценным методом в диагностике миастении является электромиографическое исследование. При стимуляционной электромиографии регистрируется нормальный суммарный вызванный потенциал действия мышцы, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции частотой 3—5 и 50 импульсов в 1 с.

Лечение. Направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи используют антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (местинон, каламин, амиридин). При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективны пиридостигмина бромид, прозерин и оксазил. Дозы препаратов и интервалы приема индивидуальны. Назначают хлорид или оротат калия, верошпирон, эфедрин. В тяжелых случаях вводят прозерин парентерально (1,5—2 мл 0,05 % раствора внутримышечно) за 20—30 мин до приема пищи. Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. Основными методами лечения этого криза являются отмена антихолинергических средств и повторное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора внутривенно или подкожно).

При миастеническом кризе, возникающем в результате недостаточной дозы антихолинэстеразных средств, срочно вводят прозерин внутривенно (0,5-1 мл 0,05 % раствора) и внутримышечно (по 2—3 мл через 2—3 ч). Оксазил может быть введен в свечах. Применяют также 5 % раствор эфедрина подкожно, препараты калия внутривенно. Прогрессирующая и угрожающая жизни слабость дыхательных мышц может наблюдаться, несмотря на введение больших количеств прозерина. Больным производят интубацию пли трахеостомию, переводят на ИВЛ. Питание больных осуществляют через назогастральный зонд. Необходимо поддерживать баланс жидкости и электролитов, витаминов; по показаниям (метаболический ацидоз) вводится внутривенно капельно 1 % раствор бикарбоната натрия.

Основными методами патогенетического лечения больных миастенией являются тимэктомия, рентгенотерапия и гормональная терапия. Хирургический метод (тимэктомия) показан всем больным в возрасте до 60 лет, страдающим миастенией, но находящимся в удовлетворительном состоянии. Он абсолютно показан при опухоли вилочковой железы. Рентгенотерапия на область этой железы назначается после, неполной тимэктомии, при глазной форме миастении, а также при наличии противопоказаний к операции у больных пожилого возраста с генерализованной формой миастении. В тяжелых случаях — при генерализованной миастении — показано лечение иммуносупрессивными препаратами. Назначают кортикостероиды, лучше всего метилпреднизолон (по 100 мг через день). Длительность приема максимальной дозы кортикостероидов ограничивается наступлением значительного улучшения, которое позволяет впоследствии снижать дозу до поддерживающей.

Прогноз. Возможны спонтанные ремиссии, но, как правило, наступает обострение. Беременность обычно вызывает улучшение, хотя наблюдается и усиление имеющихся расстройств. Возможны миастенические кризы с летальным исходом вследствие дыхательной недостаточности. После криза может быть ремиссия. Передозировка антихолинэстеразных препаратов может вызвать мышечную слабость, напоминающую миастенический криз. Раннее применение интубации пли трахеостомии в сочетании с ИВЛ позволяет снизить летальность при миастеническом кризе с острой дыхательной недостаточностью.

3. Апатико-абулический синдром. Структура, клиническое значение.

. Структура, клиническое значение. Проявляется выраженным эмоционально- волевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постлеи или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они ничего не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Они не испытывают стыда. Беседа не вызывает интерес. Говорят монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Сочетается с растормаживанием простейших влечений (прожорливостью и гиперсексуальностью и др). при этом отсутствие стыдливости приводит к попыткам реализовать свои потребности, не всегда социально приемлемой форме: например, они могут мочиться и испражняться прямо в постели, потому что им лень дойти до туалета. Является проявлением негативной симптоматики. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно – от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома – органическое поражение лобных долей мозга.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство: клиника, течение.

Развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект сам является участником или свидетелем катастрофы, трагических событий. В дальнейшем больной повторно переживает травматическую ситуацию, видит кошмары, соответствующие тематические сны, рост тревожности, соц. дезадаптация, проявляется в чрезмерном гневе, раздражительности, страхе. Могут быть депрессивные расстройства, неврозы, нарушения психич. процессов: чувства времени, восприятия. Лечение комплексное (психотерапия+медикаментозная терапия). Препараты: грандаксин – транквилизатор, убирает соматич. проявления, мягкие нейролептики (сонапакс, неолептил), ноотропы, витамины.

5.Злоупотребление галлюциногенами.

Галлюциногены [FI6] ­ вещества и препараты, которые вызывают галлюцинации, иллюзии и бред. Другое название средств этого класса ­ психотомиметики или психоделики.

Несколько групп веществ:

1. Соединения типа ЛСД (диэтиламид­лизергиновой кислоты). Синтезирован в 1938г.

Альбертом Хофманом из алкалоидов спорыньи.

2. Триптаминовые галлюциногены, близкие по химической структуре ЛСД. Встречаются в грибах.

З. ­­карболины: гармин и гармолин. Встречаются в тропических лианах и являются основой напитка, который употребляется в религиозных церемониях индейцами Амазонии.

­4. Холинергические галлюциногены. К ним относят холиноблока­торы растительного происхождения (атропин, скополамин) и синтети­ческие средства (циклодол).

5. Псевдогаллюциногены (диссоциативные анестетики). Сюда относятся кетамин, калипсол ­ вещества, синтезиро­ванные для анестезии при хирургических операциях,

6. Производные конопли (гашиш, марихуана).

Объединяют галлюциногены следующие основные свойства: спо­собность вызывать яркие, разнообразные, преимущественно зритель­ные и слуховые образы событий и предметов, отсутствующих в дей­ствительности, то есть галлюцинации.

ЭЙКНОЯ (экстаз) ­ необычное эмоциональное состояние, близкое к деперсонализации и дереализации, в котором сочетаются благоговей­ный ужас и восторг, повышение настроения, сопровождающееся ощу­щением остановки времени, внезапного прозрения, открытия истины, чувства религиозного откровения или открытия. Переживания, испытываемые в состоянии одурманивания (инток­сикации), крайне вариабельны. Содержание испытываемых переживаний напрямую зависит от установки, происходящей как от психического состояния человека, так и из внешнего мира. Человек под действием галлюциногенов становится чрезвычайно внушаемым.

­ Абстинентный синдром [F16.3] - типичны пониженное тоскливое настроение, быстрая утомляемость, дистимические реакции, нарушения сна.

45 билет

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 796 | Нарушение авторских прав