ÀêóøåðñòâîÀíàòîìèÿÀíåñòåçèîëîãèÿÂàêöèíîïðîôèëàêòèêàÂàëåîëîãèÿÂåòåðèíàðèÿÃèãèåíàÇàáîëåâàíèÿÈììóíîëîãèÿÊàðäèîëîãèÿÍåâðîëîãèÿÍåôðîëîãèÿÎíêîëîãèÿÎòîðèíîëàðèíãîëîãèÿÎôòàëüìîëîãèÿÏàðàçèòîëîãèÿÏåäèàòðèÿÏåðâàÿ ïîìîùüÏñèõèàòðèÿÏóëüìîíîëîãèÿÐåàíèìàöèÿÐåâìàòîëîãèÿÑòîìàòîëîãèÿÒåðàïèÿÒîêñèêîëîãèÿÒðàâìàòîëîãèÿÓðîëîãèÿÔàðìàêîëîãèÿÔàðìàöåâòèêàÔèçèîòåðàïèÿÔòèçèàòðèÿÕèðóðãèÿÝíäîêðèíîëîãèÿÝïèäåìèîëîãèÿ
|
Èíôîðìàöèîííûé ìàòåðèàë. Òàáëèöà 1. Êëàññèôèêàöèÿ óðîâíåé ÀÄ (ìì ðò.ñò.) (ÂÎÇ,ÌÎÀÃ, 2008) Êàòåãîðèè ÀÄ Ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ Äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ Îïòèìàëüíîå
Òàáëèöà 1. Êëàññèôèêàöèÿ óðîâíåé ÀÄ (ìì ðò.ñò.) (ÂÎÇ,ÌÎÀÃ, 2008)
Êàòåãîðèè ÀÄ
| Ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ
|
| Äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ
| Îïòèìàëüíîå
| < 120
| è
| < 80
| Íîðìàëüíîå
| 120 – 129
| è/èëè
| 80 – 84
| Âûñîêîå íîðìàëüíîå
| 130 – 139
| è/èëè
| 85 – 89
| ÀÃ 1-é ñòåïåíè
| 140 – 159
| è/èëè
| 90 – 99
| ÀÃ 2-é ñòåïåíè
| 160 – 179
| è/èëè
| 100 – 109
| ÀÃ 3-é ñòåïåíè
| ≥ 180
| è/èëè
| ≥ 110
| Èçîëèðîâàííàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ Àà *
| ≥ 140
| è
| < 90
|
* ÈÑÀà äîëæíà êëàññèôèöèðîâàòüñÿ íà 1, 2, 3 ñò. ñîãëàñíî óðîâíþ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ.
Òàáëèöà 2. Ïîðîãîâûå óðîâíè ÀÄ (ìì ðò.ñò.) äëÿ äèàãíîñòèêè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ èçìåðåíèÿ (ÂÎÇ,ÌÎÀÃ, 2008)
| Ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ
|
| Äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ
| Êëèíè÷åñêîå èëè îôèñíîå ÀÄ
|
| è/èëè
|
| ÑÌÀÄ: ñðåäíåñóòî÷íîå ÀÄ
| 125 – 130
| è/èëè
|
| äíåâíîå ÀÄ
| 130 – 135
| è/èëè
|
| íî÷íîå ÀÄ
|
| è/èëè
|
| Äîìàøíåå ÀÄ
| 130 – 135
| è/èëè
|
| Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ïðîãíîç; îöåíêà îáùåãî (ñóììàðíîãî) ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Óðîâåíü ÀÄ ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì, íî äàëåêî íå åäèíñòâåííûì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì òÿæåñòü ÀÃ, åå ïðîãíîç è òàêòèêó ëå÷åíèÿ. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îöåíêà îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà, ñòåïåíü êîòîðîãî çàâèñèò îò óðîâíÿ ÀÄ, à òàêæå íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ ðèñêà, ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíåé è àññîöèèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (òàáëèöà 3).
 çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ ÀÄ, íàëè÷èÿ ÔÐ, ÏÎÌ è ÀÊÑ âñå áîëüíûå Àà ìîãóò áûòü îòíåñåíû ê îäíîé èç ÷åòûðåõ ãðóïï ðèñêà: íèçêîãî, ñðåäíåãî, âûñîêîãî è î÷åíü âûñîêîãî äîïîëíèòåëüíîãî ðèñêà (òàáëèöà 4). Òåðìèí "äîïîëíèòåëüíûé ðèñê" èñïîëüçóåòñÿ, ÷òîáû ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ðèñê ÑÑÎ è ñìåðòè îò íèõ ó ïàöèåíòîâ ñ Àà âñåãäà áîëüøå, ÷åì ñðåäíèé ðèñê â ïîïóëÿöèè. Ýòà ñèñòåìà ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà, ó÷èòûâàþùàÿ ñîáñòâåííî ÔÐ, ÏÎÌ, ÑÄ, ÌÑ è ÀÊÑ ðàçðàáîòàíà íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ Ôðàìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ ("Ôðàìèíãåìñêàÿ ìîäåëü"). Îíà äîñòàòî÷íî ïðîñòà, óäîáíà â èñïîëüçîâàíèè è èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè âûáîðå òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ (ñòàðòîâàÿ òåðàïèÿ ÀÃ, îïðåäåëåíèå öåëåâîãî óðîâíÿ ÀÄ è êîíå÷íûõ öåëåé ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè, ïîòðåáíîñòü â ñòàòèíàõ è äðóãèõ íåãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòàõ), êîòîðàÿ çàâèñèò îò íà÷àëüíîãî óðîâíÿ îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Ïî ýòîé ñèñòåìå ñòðàòèôèêàöèè ðèñê ÑÑÎ îïðåäåëÿåòñÿ âðà÷îì ïîñëå çàâåðøåíèÿ ïîëíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà.
Òàáëèöà 3. Êðèòåðèè ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà (ÂÎÇ,ÌÎÀÃ, 2008)
Ôàêòîðû ðèñêà
| Ïîðàæåíèå îðãàíîâ ìèøåíåé
| · âåëè÷èíà ïóëüñîâîãî ÀÄ (ó ïîæèëûõ)
· âîçðàñò (ìóæ÷èíû> 55 ëåò; æåíùèíû> 65 ëåò)
· êóðåíèå
· äèñëèïèäåìèÿ: ÎÕÑ>5,0 ììîëü/ë (190 ìã/äë)
èëè ÕÑ ËÍÏ>3,0 ììîëü/ë (115 ìã/äë)
èëè ÕÑ ËÂÏ<1,0 ììîëü/ë (40 ìã/äë) äëÿ ìóæ÷èí è <1,2 ììîëü/ë (46 ìã/äë) äëÿ æåíùèí
èëè ÒÃ> 1,7 ììîëü/ë (150 ìã/äë)
· ãëþêîçà ïëàçìû íàòîùàê 5,6-6,9 ììîëü/ë (102-125 ìã/äë)
· ÍÒÃ
· ñåìåéíûé àíàìíåç ðàííèõ ÑÑÇ (ó ìóæ÷èí <55 ëåò; ó æåíùèí <65 ëåò)
· ÀÎ (ÎÒ>102 ñì äëÿ ìóæ÷èí è > 88 ñì äëÿ æåíùèí) ïðè îòñóòñòâèè ÌÑ *
| ÃËÆ
· ÝÊÃ: ïðèçíàê Ñîêîëîâà-Ëàéîíà>38ìì; Êîðíåëüñêîå ïðîèçâåäåíèå > 2440 ìì õ ìñ
· ÝõîÊÃ: ÈÌÌËÆ ≥125 ã/ì2 äëÿ ìóæ÷èí è ≥110 ã/ì2 äëÿ æåíùèí
Ñîñóäû
· ÓÇ ïðèçíàêè óòîëùåíèÿ ñòåíêè àðòåðèè (ÒÈÌ> 0,9 ìì) èëè àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå áëÿøêè ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ
· ñêîðîñòü ïóëüñîâîé âîëíû îò ñîííîé ê áåäðåííîé àðòåðèè > 12 ì/ñ
· ëîäûæå÷íî/ïëå÷åâîé èíäåêñ <0,9
Ïî÷êè
· íåáîëüøîå ïîâûøåíèå ñûâîðîòî÷íîãî êðåàòèíèíà: 115-133 ìêìîëü/ë (1,3-1,5 ìã/äë) äëÿ ìóæ÷èí èëè 107-124 ìêìîëü/ë (1,2-1,4 ìã/äë) äëÿ æåíùèí
· íèçêàÿ ÑÊÔ <60 ìë/ìèí/1,73ì2 (MDRD ôîðìóëà) èëè íèçêèé êëèðåíñ êðåàòèíèíà <60 ìë/ìèí (ôîðìóëà Êîêðîôòà-Ãàóëòà)
· ÌÀÓ 30-300 ìã/ñóò;
· îòíîøåíèå àëüáóìèí/êðåàòèíèí â ìî÷å ≥22 ìã/ã (2,5 ìã/ììîëü) äëÿ ìóæ÷èí è ≥31 ìã/ã (3,5 ìã/ììîëü) äëÿ æåíùèí
| Ñàõàðíûé äèàáåò
| Àññîöèèðîâàííûå êëèíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ
| · ãëþêîçà ïëàçìû íàòîùàê ≥ 7,0 ììîëü/ë (126 ìã/äë) ïðè ïîâòîðíûõ èçìåðåíèÿõ
· ãëþêîçà ïëàçìû ïîñëå åäû èëè ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà 75ã ãëþêîçû > 11,0 ììîëü/ë (198 ìã/äë)
| ÖÂÁ:
· èøåìè÷åñêèé ÌÈ
· ãåìîððàãè÷åñêèé ÌÈ
· ÒÈÀ
Çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà
· ÈÌ
· ñòåíîêàðäèÿ
· êîðîíàðíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ
· ÕÑÍ
Çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê
· äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ
· ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü: ñûâîðîòî÷íûé êðåàòèíèí >133 ìêìîëü/ë (1,5 ìã/äë) äëÿ ìóæ÷èí è >124 ìêìîëü/ë (1,4 ìã/äë) äëÿ æåíùèí
Çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé
· ðàññëàèâàþùàÿ àíåâðèçìà àîðòû
· ñèìïòîìíîå ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ
· êðîâîèçëèÿíèÿ èëè ýêññóäàòû
· îòåê ñîñêà çðèòåëüíîãî íåðâà
| Ìåòàáîëè÷åñêèé ñèíäðîì
| Îñíîâíîé êðèòåðèé – ÀÎ (ÎÒ>94 ñì äëÿ ìóæ÷èí è > 80 ñì äëÿ æåíùèí)
Äîïîëíèòåëüíûå êðèòåðèè: ÀÄ≥140/90 ìì ðò.ñò., ÕÑ ËÍÏ>3,0 ììîëü/ë, ÕÑ ËÂÏ<1,0 ììîëü/ë äëÿ ìóæ÷èí èëè <1,2 ììîëü/ë äëÿ æåíùèí, ÒÃ> 1,7 ììîëü/ë, ãèïåðãëèêåìèÿ íàòîùàê ≥ 6,1 ììîëü/ë, ÍÒà – ãëþêîçà ïëàçìû ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà 75ã ãëþêîçû ≥7,8 è ≤11,1 ììîëü/ë
· Ñî÷åòàíèå îñíîâíîãî è 2 èç äîïîëíèòåëüíûõ êðèòåðèåâ óêàçûâàåò íà íàëè÷èå ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà
|
 çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ ÀÄ, íàëè÷èÿ ÔÐ, ÏÎÌ è ÀÊÑ âñå áîëüíûå Àà ìîãóò áûòü îòíåñåíû ê îäíîé èç ÷åòûðåõ ãðóïï ðèñêà: íèçêîãî, ñðåäíåãî, âûñîêîãî è î÷åíü âûñîêîãî äîïîëíèòåëüíîãî ðèñêà (òàáëèöà 4). Òåðìèí "äîïîëíèòåëüíûé ðèñê" èñïîëüçóåòñÿ, ÷òîáû ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ðèñê ÑÑÎ è ñìåðòè îò íèõ ó ïàöèåíòîâ ñ Àà âñåãäà áîëüøå, ÷åì ñðåäíèé ðèñê â ïîïóëÿöèè. Ýòà ñèñòåìà ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà, ó÷èòûâàþùàÿ ñîáñòâåííî ÔÐ, ÏÎÌ, ÑÄ, ÌÑ è ÀÊÑ ðàçðàáîòàíà íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ Ôðàìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ ("Ôðàìèíãåìñêàÿ ìîäåëü"). Îíà äîñòàòî÷íî ïðîñòà, óäîáíà â èñïîëüçîâàíèè è èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè âûáîðå òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ (ñòàðòîâàÿ òåðàïèÿ ÀÃ, îïðåäåëåíèå öåëåâîãî óðîâíÿ ÀÄ è êîíå÷íûõ öåëåé ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè, ïîòðåáíîñòü â ñòàòèíàõ è äðóãèõ íåãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòàõ), êîòîðàÿ çàâèñèò îò íà÷àëüíîãî óðîâíÿ îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Ïî ýòîé ñèñòåìå ñòðàòèôèêàöèè ðèñê ÑÑÎ îïðåäåëÿåòñÿ âðà÷îì ïîñëå çàâåðøåíèÿ ïîëíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà.
Òàáëèöà 4. Ñòðàòèôèêàöèÿ ðèñêà ó áîëüíûõ ÀÃ (ÂÎÇ,ÌÎÀÃ, 2008)
ÔÐ, ÏÎÌ è ÑÇ
| Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ìì ðò.ñò.)
| Âûñîêîå íîðìàëüíîå 130-139/85-89
| ÀÃ 1-é ñòåïåíè 140-159/90-99
| ÀÃ 2-é ñòåïåíè 160-179/100-109
| ÀÃ 3-é ñòåïåíè ≥180/110
| Íåò ÔÐ
| Íåçíà÷èìûé
| Íèçêèé äîï. ðèñê
| Ñðåäíèé äîï. ðèñê
| Âûñîêèé äîï. ðèñê
| 1-2 ÔÐ
| Íèçêèé äîï. ðèñê
| Ñðåäíèé äîï. ðèñê
| Ñðåäíèé äîï. ðèñê
| Î÷åíü âûñîêèé äîï. ðèñê
| ≥3 ÔÐ, ÏÎÌ, ÌÑ èëè ÑÄ
| Âûñîêèé äîï. ðèñê
| Âûñîêèé äîï. ðèñê
| Âûñîêèé äîï. ðèñê
| Î÷åíü âûñîêèé äîï. ðèñê
| ÀÊÑ
| Î÷åíü âûñîêèé äîï. ðèñê
| Î÷åíü âûñîêèé äîï. ðèñê
| Î÷åíü âûñîêèé äîï. ðèñê
| Î÷åíü âûñîêèé äîï. ðèñê
| Ôîðìóëèðîâêà äèàãíîçà. Ïðè ôîðìóëèðîâàíèè äèàãíîçà ïî âîçìîæíîñòè ìàêñèìàëüíî ïîëíî äîëæíû áûòü îòðàæåíû íàëè÷èå ÔÐ, ÏÎÌ, ÀÊÑ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê. Ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ÀÄ îáÿçàòåëüíî óêàçûâàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ÀÃ, ó îñòàëüíûõ áîëüíûõ ïèøåòñÿ äîñòèãíóòàÿ ñòåïåíü ÀÃ. Íåîáõîäèìî òàêæå óêàçàòü ñòàäèþ çàáîëåâàíèÿ, ÷åìó â Ðîññèè ïî-ïðåæíåìó ïðèäàþò áîëüøîå çíà÷åíèå. Ñîãëàñíî òðåõñòàäèéíîé êëàññèôèêàöèè ÃÁ, ÃÁ I ñòàäèè ïðåäïîëàãàåò îòñóòñòâèå ÏÎÌ, ÃÁ II ñòàäèè – ïðèñóòñòâèå èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ îðãàíîâ-ìèøåíåé. Äèàãíîç ÃÁ III ñòàäèè óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè íàëè÷èè ÀÊÑ. Ïðè îòñóòñòâèè ÀÊÑ òåðìèí "ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü" â ñèëó ñâîåé âûñîêîé ïðîãíîñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè çàêîíîìåðíî çàíèìàåò ïåðâóþ ïîçèöèþ â ñòðóêòóðå äèàãíîçà. Ïðè íàëè÷èè ÀÊÑ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ âûñîêîé ñòåïåíüþ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè èëè ïðîòåêàþùèõ â îñòðîé ôîðìå, íàïðèìåð, îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì, "ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü" â ñòðóêòóðå äèàãíîçà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè ìîæåò çàíèìàòü íå ïåðâóþ ïîçèöèþ. Ïðè ôîðìóëèðîâêå äèàãíîçà ó ïàöèåíòà ñ ÌÑ è/èëè ñèíäðîìîì îáñòðóêòèâíîãî àïíîý âî âðåìÿ ñíà (ÑÎÀÑ) íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âðåìÿ ðàçâèòèÿ ÌÑ, ÑÎÀÑ è ÀÃ. Åñëè Àà âîçíèêëà íà ôîíå ÌÑ è/èëè ÑÎÀÑ, òî îíà ñ íàèáîëüøåé ñòåïåíüþ âåðîÿòíîñòè íîñèò ñèìïòîìàòè÷åñêèé õàðàêòåð è ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íîé. Ïðè âòîðè÷íûõ ôîðìàõ ÀÃ, à òàêæå ïðè íàëè÷èè ÌÑ, êîãäà Àà ÿâëÿåòñÿ åãî êîìïîíåíòîì, "àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ", êàê ïðàâèëî, çàíèìàåò íå ïåðâîå ìåñòî â ñòðóêòóðå äèàãíîçà.  ñèòóàöèè, êîãäà Àà ïðåäøåñòâîâàëà ïîÿâëåíèþ ïðèçíàêîâ ÌÑ è/èëè ÑÎÀÑ, îíà äîëæíà çàíèìàòü â ñòðóêòóðå äèàãíîçà ïðåäøåñòâóþùóþ ïîçèöèþ.
Ïðèìåðû äèàãíîñòè÷åñêèõ çàêëþ÷åíèé:
ü ÃÁ I ñòàäèè. Ñòåïåíü ÀÃ 2. Äèñëèïèäåìèÿ. Ðèñê 2 (ñðåäíèé).
ü ÃÁ II ñòàäèè. Ñòåïåíü Àà 3. Äèñëèïèäåìèÿ. ÃËÆ. Ðèñê 4 (î÷åíü âûñîêèé).
ü ÃÁ III ñòàäèè. Ñòåïåíü Àà 2. ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ÔÊ. Ðèñê 4 (î÷åíü
âûñîêèé).
ü ÃÁ II ñòàäèè. Ñòåïåíü ÀÃ 2. Àòåðîñêëåðîç àîðòû, ñîííûõ àðòåðèé. Ðèñê 3 (âûñî-
êèé).
ü ÃÁ III ñòàäèè. Äîñòèãíóòàÿ ñòåïåíü ÀÃ 1. Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ
íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà. Ðèñê 4 (î÷åíü âûñîêèé).
ü ÃÁ I ñòàäèè. Ñòåïåíü ÀÃ 1. ÑÄ òèï 2. Ðèñê 3 (âûñîêèé).
ü ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Ïîñòèíôàðêòíûé (êðóïíîî÷àãîâûé) è àòå-
ðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. ÃÁ III ñòàäèè. Äîñòèãíóòàÿ ñòåïåíü Àà 1. Ðèñê 4
(î÷åíü âûñîêèé).
ü Îæèðåíèå I ñò. Íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå. ÀÃ 2 ñòåïåíè. Ðèñê 3 (âûñî
êèé).
ü ÃÁ II ñòàäèè. Ñòåïåíü ÀÃ 3. Äèñëèïèäåìèÿ. ÃËÆ. Îæèðåíèå II ñò. Íàðóøåíèå òî
ëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå. Ðèñê 4 (î÷åíü âûñîêèé).
ü Ôåîõðîìîöèòîìà ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà. Àà 3 ñòåïåíè. ÃËÆ. Ðèñê 4 (î÷åíü âû
ñîêèé).
Òàáëèöà 5. Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Äàòà äîáàâëåíèÿ: 2015-08-26 | Ïðîñìîòðû: 861 | Íàðóøåíèå àâòîðñêèõ ïðàâ
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 |
|